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2024年7月26日9时20分许，阳泉市星火金源工贸有限公司新建二期回转窑项目施工现场发生一起一般物体打击伤害事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，阳泉市郊区人民政府于2024年7月26日成立了由区应急局牵头，区纪委监委、区公安分局、区总工会、区人社局、区民政局、区卫体局、西南舁乡人民政府参加的阳泉市星火金源工贸有限公司“7•26”一般物体打击伤害事故调查组，对本起事故展开了全面调查。调查组分三个小组，即综合组、技术组、后勤组，制定了《事故调查方案》，明确了调查组职责。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、现场证人笔录和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，（提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议），针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：一、事故性质认定经调查认定，阳泉市星火金源工贸有限公司“7•26”事故是一起因违章作业导致的一般物体打击伤害事故。二、事故基本情况（一）事故发生单位概况阳泉市星火工贸有限公司，统一社会信用代码：91140311MA0GUBUY4R(2-1),法定代表人：佘宝福，成立日期为2016年5月26日，营业期限为2016年5月26日至2046年5月11日，经营范围：制造、销售氧化钙、碳酸钙、氢氧化钙、水洗砂、机制砂、免烧砖、耐火材料，开采加工石灰石，新材料技术推广服务（法律法规禁止和限制的项目除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2023年12月21日阳泉市星火金源工贸有限公司与云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司签订了《新建800T/D活性氧化钙项目--回转窑工程》施工合同，2024年2月15日与云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司签订了“星火金源二期回转窑建设工程”安全施工管理协议协，协议期限为2024年2月15日至2024年12月30日。该项目施工单位为云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司。云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司，统一社会信用代码：911304002MACOWRAQ3X，成立日期为2022年09月21日，邯郸市邯山区行政审批局核发。经营场所：河北省邯郸市邯山区农林路65号开关厂院内3号，负责人：白树庄，营业期限：2021年05月21日至2101年05月20日，经营范围：一般项目:建筑工程，市政公用工程、公路工程、水利水电工程、钢结构工程、地基基础工程、建筑装饰装修工程、电子与智能化工程、防水防腐保温工程、河湖整治工程、桥梁工程、建筑幕墙工程、古建筑工程、环保工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程、城市及道路照明工程、电力工程、输变电工程、土地整理工程、模板脚手架工程、建筑机电安装工程。消防设施工程、预拌混泥土工程、机场场道工程、石油化工工程、通信工程、机电工程、园林绿化工程、环境治理工程、特种工程、隧道工程、矿山工程、土石方工程、公共安全技术防范工程;施工劳务分包。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。《安全生产许可证》编号（云）JZ安许证字〔2021〕000876，有效期至2024年8月4日。《建筑业企业资质证书》编号：D353603579，有效期至2026年7月13日。（二）事故发生经过2024年7月26日，云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司临时带班长王鹏安排：黎昆、张美峰、卜全新对预热器旋风进风管道进行对口焊接；齐树江、张水卫、李付堂对预热器推头进行焊接安装工作。9时20分许，在预热器顶部进行旋风进风管道对口焊接工作的张美峰在预热器顶部的出风管道上使用手持式火焰切割枪对钢板进行热切割时发现切割枪氧气不足，张美峰随即下至预热器二层平台更换氧气气瓶，张美峰将切割枪氧气管和新氧气瓶连接好后，告知在预热器顶部的黎昆氧气已更换，黎昆便使用手持式火焰切割枪在预热器顶部进风管道上方（非水平面）对钢板进行切割（面积约1.5㎡，厚度约8mm），黎昆在切割钢板时首先面向预热器外侧方向进行切割，切割前黎昆首先观察二层平台情况（无人员）后进行切割，第二次切割时黎昆面向预热器内侧方向进行切割，无法观察到二层平台情况，黎昆在切割钢板时未采取有效的防止物体坠落安全措施只是用脚踩住被切割的钢板，致使切割下来的约0.6㎡的三角形钢板掉落在出风口管道上，随后滑落至预热器顶部的料仓斜顶上，钢板顺着料仓斜顶坠落至二层平台将正在二层平台行走的齐树江砸伤。事故发生时，齐树海在二层平台帮助齐树江维修手持式火焰切割枪气管，维修完后齐树江就去钢板掉落处前方约5米的位置打开氧气气瓶阀门，事故发生时在旋风收尘器安装护栏的杨飞的为第一目击者，当时杨飞的在预热气对面旋风收尘器安装护栏（距离齐树江约20m）听到咣当一声钢板从预热器顶部掉落，杨飞的准备喊叫时钢板已砸到正在返回推头安装位置的齐树江肩膀上了，随后齐树海（齐树江哥哥）就过去抱住齐树江。杨飞的立即拿对讲机喊有人被砸住了同时指挥吊车换上吊篮将齐树江吊至地面。吊至地面后李付堂、郭魄、齐树海、黎昆等人将齐树江抬上皮卡车，由王鹏驾车将齐树江往阳泉市第二人民医院，在送往途中黎昆拨打了120并说明情况。在交警的护送下于9时46分将齐树江送至阳泉市第二人民医院进行救治，10时40许齐树江经抢救无效后死亡。（三）事故现场情况事故现场位于阳泉市星火金源工贸有限公司“星火金源二期回转窑建设工程”工地预热器。预热器总高32米，地面至二层平台高度为15米，二层平台至顶部高度为17米。黎昆在预热器顶部进行热切割钢板过程中未采取有效防护措施，使钢板从回转窑预热器顶部坠落，二层平台未设置有效的防止物体坠落安全措施和安全警戒区域隔离措施，以及安全警示标志，导致死者齐树江误进入坠落半径区域，被坠落的钢板砸伤。（四）人员伤亡和直接经济损失情况本起事故造成1人死亡，死者齐树江，男，身份证号码：132128****2612，户籍地址：河北省邯郸市成安县商城镇何横城村1组2号，系云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司职工。依据《企业职工伤亡事故紧急损失统计标准》的规定，核定本起事故造成事故造成赔偿费用等直接经济损失约140万元。三、事故应急处置和评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生后，企业自行组织将伤者送往医院进行救治，送医途中拨打了110、120电话，阳泉市星火金源工贸有限公司按规定向阳泉市郊区西南舁乡人民政府和阳泉市郊区应急管理局上报。（二）医疗救治和善后情况9时46分齐树江被送达阳泉市第二人民医院并进行救治，10时40许齐树江经抢救无效后死亡。齐树江死亡后，企业负责人白书庄通知死者家属，白书庄与死者亲属积极沟通协商，经协商，双方达成一致，一次性赔偿齐树江家属135万元，并签订《赔偿协议》。（三）事故应急处置事故发生后，云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司负责人白书庄积极采取措施对伤者齐树江进行送医救治，并及时拨打120。并向阳泉市星火金源工贸有限公司报告，阳泉市星火金源工贸有限公司按规定向当地政府和应急管理部门报告事故的发生，未造成瞒报。四、事故原因分析（一）直接原因云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司安排只取得焊接与热切割特种做热证未取得登高作业特种作业证的黎昆在预热器顶部进行焊接和热切割作业，且未设置有效的防止坠物安全措施，在作业现场未设置安全警戒区域以及设置安全警示标志，导致人员误进入坠落半径范围，是本起事故的直接原因。 （二）间接原因云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司安全管理机构人员职责不明确，导致施工现场管理混乱，隐患排查整治未达实效，是本起事故的间接原因。阳泉市星火金源工贸有限公司在项目监管过程中，隐患排查整治流于形式，未及时发现云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司的违章作业行为，对现场监管不力也是造成本起事故的间接原因。五、责任单位存在的主要问题云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在严重偏差，隐患排查整治质量不高，企业主体责任严重不落实，违法违规建设生产无底线，安全管理机构人员职责不明确，施工现场管理混乱，在高处进行热切割作业安排未取得登高作业证的特种作业人员在高处进行焊接与热切割作业，作业期间未制定相应的安全防护措施，未设置有效的安全警戒区域及安全警示标志的情况下组织进行施工作业。六、相关责任单位、责任人处理建议1、建议由阳泉市郊区应急管理局对云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第十六条、第三十条第一款、第三十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，参照中华人民共和国应急管理部令第14号《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，对云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司作出罚款人民币50万元的行政处罚。2、云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司负责人白书庄疏于企业安全生产管理，为严格履行安全生产管理职责，对《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责执行不力，对此次事故负有主要责任。建议由阳泉市郊区应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第二十一条第一款、第二十一条第二款、第二十一条第四款、第二十一条第五款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，参照《适用〈中华人民共和国安全生产法〉行政处罚自由裁量基准（试行）》第五条之规定，对白书庄行政处罚19200元（2023年年收入百分之四十）。3、云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司技术员郭庆伟，未严格履行安全生产管理职责，对此次事故负有现场管理责任。建议由阳泉市郊区应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第二十五条第六款、第二十六条第一款的规定、第四十六条第一项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照山西省应急管理厅《适用〈中华人民共和国安全生产法〉行政处罚自由裁量基准（试行）》第六条之规定，对郭庆伟作出罚款人民币5422元的行政处罚（2023年年收入百分之二十）。4、云南柯然建筑工程有限公司河北邯郸分公司带班长王鹏，未严格履行安全生产管理职责，对此次事故负有现场管理责任。建议由阳泉市郊区应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第二十五条第六款、第二十六条第一款、第四十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照山西省应急管理厅《适用〈中华人民共和国安全生产法〉行政处罚自由裁量基准（试行）》第六条之规定，对王鹏作出罚款人民币5357.64元的行政处罚（2023年年收入百分之二十）。5、阳泉市星火金源工贸有限公司副经理寇福山，未严格照履行安全生产管理职责，对此次事故负有现场监管责任。建议阳泉市郊区应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第二十五条第六款、第二十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定规定，参照山西省应急管理厅《适用〈中华人民共和国安全生产法〉行政处罚自由裁量基准（试行）》第六条之规定，对寇福山作出罚款人民币10241.2元的行政处罚（2023年年收入百分之二十），并建议阳泉市郊区纪律检查委员会给予党内警告处分。6、根据事故调查组调查，阳泉市郊区西南舁乡人民政府在事故发生前已按照执法计划要求对辖区工业企业进行了安全生产监督检查。西南舁乡安监人员2024年2月8日、4月21日、6月29日对阳泉星火金源工贸有限公司共检查3次。西南舁乡安监人员持续开展工业企业安全专项监管检查，履行了属地安全生产监管职责，督促企业及时整改、排除隐患，并在接到企业报告事故后第一时间赶赴事故现场。故本次事故对西南舁乡安全监管人员不予问责。七、防范措施为防止今后发生类似事故，现提出如下防范措施：1、企业要严格落实安全生产主体责任，主要负责人应按照《中华人民共和国安全生产法》、《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》（山西省人民政府令第293号）、《山西省安全生产调条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》严格履职，建立健全全员安全生产责任制、安全生产管理制度、岗位安全操作规程，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产培训教育。特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。加强日常检查和维护，认真排查和整改设施设备故障、杜绝非法违规行为、安全管理缺陷等事故隐患，严格执行特种操作人员的安全操作规程，落实落细安全生产工作措施，深刻汲取事故教训，确保安全生产。2、全区各类生产企业要充分认识到各类特种作业过程中的安全风险，企业主要负责人要严格履职，落实全员安全生产责任，强化全员安全培训，切实提高从业人员安全生产思想意识和操作技能，确保从业人员熟知掌握本岗位安全风险，严格遵守安全生产管理制度和规程标准，持续深化反“三违”活动，增强安全防范意识，营造“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。3、西南舁乡要举一反三，加强属地管理，牢固树立安全发展理念、红线意识和底线思维，增强统筹发展和安全的意识和能力。坚决担起防范化解重大风险的政治责任，以查思想、堵漏洞、防事故为重点立即开展一次全面安全生产排查行动，清除各类事故苗头，保障安全生产。
