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阳泉市郊区荫营镇山西百世盛达建材科技有限公司“5·6”一般高处坠落事故调查报告调查报告 2025年5月6日14时30分，山西百世盛达建材科技有限公司在山西河坡发电有限责任公司宿舍公寓楼建设篮球场时发生了一起一般高处坠落事故，董某坠落摔伤后经住院救治5日后于5月11日在医院死亡，本起事故造成1人死亡，死者董某，直接经济损失约180万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规的规定，郊区人民政府批准成立了由区应急管理局，区公安分局、区总工会、区能源局、区人社局、区民政局、区卫体局、区住建局参加的山西百世盛达建材科技有限公司“5·6”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”)。同时，区纪委监委派人员参加事故调查工作。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、询问人员等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了事故相关单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。经调查认定，山西百世盛达建材科技有限公司“5·6”一般高处坠落事故是一起因违章作业造成的生产安全事故。    一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1、宿舍公寓楼项目建设单位：山西河坡发电有限责任公司。统一社会信用代码：91140000070107188K，成立于1998年7月31日，注册地位于山西省阳泉市白泉工业园区泉盛街9号。经营范围：火力发电、供热，与电力相关的节能、原材料、燃料的开发、经营与贸易（不含煤炭、危险化学品）；售电业务；销售粉煤灰、石膏及除盐水（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2、宿舍公寓楼项目施工总包单位：阳泉市建设集团有限责任公司。统一社会信用代码：9114030011058238X4，成立于1998年03月13日，注册地位于山西省阳泉市城区南外环路542号。经营范围包括建设工程：施工、勘查、设计（建筑工程、装饰装璜工程、市政工程、道路、桥梁工程、钢结构工程、公路工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程、消防设施工程、水利水电工程、水工金属结构制作与安装工程、水利水电机电安装工程、河湖整治工程、筑窑、炉、设备安装、电力工程、输变电工程、地基基础工程、环保工程、隧道工程、模板脚手架、建筑幕墙工程、防水防腐保温工程、施工劳务），勘察设计；房地产开发，园林绿化工程，加工建材，建筑技术研究、开发、培训及其咨询服务；销售建筑工程机械、钢材、木材、建材、粉煤灰、炉渣、脱硫石膏；物业管理；物业服务；房屋租赁；场地租赁；建筑工程机械租赁，经济技术合作，提供会议服务；固体废物治理（工业焚烧残渣物治理、建筑施工废物治理）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。3、宿舍公寓楼篮球场项目建设单位：河南海能电力建设有限公司。统一社会信用代码：91410108MA9LXBNH81，成立于2022年08月26日，注册地位于河南省新乡市长垣市张三寨镇创业园19号，法定代表人为王某。经营范围包括许可项目：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程施工；发电业务、输电业务、供（配）电业务；住宅室内装饰装修；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；施工专业作业；建筑劳务分包；道路货物运输（不含危险货物）；特种设备安装改造修理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：对外承包工程；土石方工程施工；金属门窗工程施工；体育场地设施工程施工；园林绿化工程施工；土地整治服务；土壤污染治理与修复服务；家具安装和维修服务；家用电器安装服务；普通机械设备安装服务；专业保洁、清洗、消毒服务；再生资源回收（除生产性废旧金属）；机械设备租赁；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；防腐材料销售；保温材料销售；电线、电缆经营；防火封堵材料销售；涂料销售（不含危险化学品）；消防器材销售；电气设备销售；劳动保护用品销售；机械电气设备销售；矿山机械销售；五金产品零售；建筑材料销售；物业管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。4、宿舍公寓楼篮球场项目专业分包单位：山西百世盛达建材科技有限公司。统一社会信用代码：91140321MA0JY7GN9H，成立于2018年03月08日，注册地位于山西省阳泉市平定县卓正名城6号楼1单元101室，法定代表人为岳某。经营范围包括普通地坪漆的研发；水性环氧地坪材料、普通环氧树脂材料的销售；环氧地坪工程施工、塑胶运动场地工程施工、交通工程的施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2023年6月由阳泉市建设集团有限责任公司承包建设山西河坡发电有限责任公司宿舍公寓楼项目，项目为总承包，工期一年，2024年12月项目建设完成，处于待验收阶段，项目验收期间阳泉市建设集团有限责任公司将现场的管理交由河南海能电力建设有限公司负责。2025年4月17日，河南海能电力建设有限公司在管理宿舍公寓楼期间，未经建设单位山西河坡发电有限责任公司和施工总包单位阳泉市建设集团有限责任公司同意授权的情况下，擅自在宿舍公寓楼区域建设篮球场，并于2025年4月19日与山西百世盛达建材科技有限公司签订《篮球场施工合同》，服务内容：硅圭PU 弹性篮球场及围网施工， 施工范围：基础以上包括人工，材料、机械（包工、包料）。 （二）事故发生经过2025年5月6日14时左右，山西百世盛达建材科技有限公司共有5名劳务用工人员在篮球场挂网施工，冀某、董某二人负责篮球场围网安装，2名女性劳务人员负责在地面连接编网，1名男性劳务人员负责打杂（经确认这名劳务人员耳聋，说话口语不清)。冀某、董某2人在未佩戴防护用品的情况下使用移动式脚手架对篮球场西面和南面连接处进行围网安装（移动式脚手架总高3.65米，共有3层，一层高1.9米，二层高2.75米），冀某在二层，董某在一层。冀某因接电话从移动式脚手架下至地面，冀某在地面接听电话时听到“咚”的一声响后，回头看到董某已从脚手架坠落至地面,钢结构网架连接杆也摔落至地面，董某昏迷不醒，14时38分冀某拨打120急救电话并通知公司主要负责人岳某现场情况，14时55分120急救到场，将伤者董某送至阳泉市第二人民医院进行救治。（三）事故现场情况事故现场位于山西河坡发电有限责任公司新建生活区宿舍公寓楼两栋宿舍楼相邻空场地，该篮球场地坪施工已基本铺装完成，篮球场四周钢结构网架已全部安装完成，只剩东面和南面两个面未安装围网。现场有2组移动式脚手架，脚手架底部有4个轮子，每个轮子均有锁止装置，但只有一个轮子锁止装置可使用，其余三个无法锁止。（四）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况死者董某，男，64岁，生前系山西百世盛达建材科技有限公司雇佣施工人员。2.直接经济损失根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，本次事故共造成直接经济损失约180万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况5月6日14时38分冀某拨打120急救电话并告知公司主要负责人岳某现场情况，14时55分120急救到场，将伤者董某送至阳泉市第二人民医院抢救。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，冀某立即拨打了120急救电话并通知公司主要负责人岳某，14时55分120急救到场，将伤者董某送至阳泉市第二人民医院抢救。（三）医疗救治和善后情况事故发生后，现场作业负责人冀某立即拨打了120急救电话，14时55分救护车赶到将董某送往阳泉市第二人民医院。住院医治5日后，董某在 5月11日20时左右经医治无效死亡。董某死亡后，山西百世盛达建材科技有限公司积极与家属开展协商，已与家属签署补偿协议，一次性赔偿人民币103万元。（四）事故应急处置评估事故发生后，冀某立即拨打了120急救电话并通知公司主要负责人岳某，14时55分120急救到场，将伤者董某送至阳泉市第二人民医院抢救并住院医治。三、事故原因分析事故直接原因：董某在未取得登高作业证且未佩戴符合国家标准和行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全带）的情况下便贸然进行高处围网安装作业，使自身完全暴露于无防护的不安全状态，导致自己从高处坠落。（一）直接原因分析董某安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，施工期间未佩戴安全帽和未系安全带的情况下进行登高作业，并且未取得登高作业操作证便贸然进行登高挂网施工作业，使自身完全暴露于无防护的不安全状态，为安全事故的发生埋下重大隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款[]、第五十七条[]的有关规定。（二）间接原因分析山西百世盛达建材科技有限公司，安全生产主体责任履行不到位，未为从业人员配备必要的安全防护用品，使得从业人员在没有任何有效防护的情况下进行登高作业。    四、有关责任单位存在的主要问题（一）山西百世盛达建材科技有限公司安全生产主体责任履行不到位。公司未对从业人员进行安全培训和安全交底，致使从业人员不清楚作业过程中存在的危险因素。作业前，未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，且未审核从业人员是否具备登高作业资格。在此次事故中，作业人员因未接受安全培训和交底，未向从业人员提供劳动防护用品，对施工现场安全隐患排查不到位，未能及时发现和制止违章作业行为，从而无法避免坠落事故的发生。这是导致事故发生的直接管理因素。（二）河南海能电力建设有限公司现场未履行现场作业安全管理职责。 一是未经允许擅自在宿舍公寓区域建设篮球场；二是施工现场无监管人员无法及时发现和制止施工人员的违章作业行为；三是未对作业人员安全防护用品的正确佩戴和使用情况进行有效监督；四是对分包单位和施工人员资格审核不严，未能及时发现2名从业人员未取得登高作业证，导致不具备相应资质的人员违规进行登高作业。（三）阳泉市建设集团有限责任公司对项目承包单位的外委单位监管不到位。做为山西河坡发电有限责任公司宿舍公寓楼项目施工总包单位对项目建设存在监管缺失，因未实施有效安全监管，致使事故发生后都不知晓有新建篮球场项目的施工。    五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员董某安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，作业时未佩戴安全帽，高处作业未系有安全带，并且未取得高处作业操作证进行高处作业便贸然进行高空作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款[]、第五十七条[]的有关规定。处理建议：鉴于其在事故中死亡，不予追究。（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议1.事故有关责任人员（1）岳某，男，群众，山西百世盛达建材科技有限公司的主要负责人。处理建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[]的规定，并处2024年年收入40%的罚款，计人民币12800元（大写：壹万贰仟捌佰元整）罚款的行政处罚。（2）谢某，男，群众，河南海能电力建设有限公司，篮球场作业项目现场负责人。处理建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，处2024年年收入20%的罚款，计人民币7200元（大写：柒仟贰佰元整）罚款的行政处罚。（3）王某，男，群众，阳泉市建设集团有限责任公司山西河坡发电有限责任公司宿舍公寓楼建设项目负责人。处理建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[6]的规定，处2024年年收入20%的罚款，计人民币8516元（大写：捌仟伍佰壹拾陆元整）罚款的行政处罚。2.事故有关责任单位山西百世盛达建材科技有限公司。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]的规定进行处罚，计人民币500000元（大写：伍拾万元整）罚款的行政处罚。3.其他事故有关责任人员和责任单位的罚款由阳泉市郊区应急管理局负责落实。     六、事故整改和防范措施（一）生产经营单位要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，依法落实安全生产主体责任，强化落实全员安全生产责任，筑牢事故防线。事故责任单位要及时召开事故警示教育会，扎实开展事故警示教育，让每一名从业人员都充分认识到本次事故造成的危害和影响，真正做到“我要安全、我会安全”，自觉杜绝违章作业。企业必须严格审核从业人员特种作业资质审核和提供符合国家标准的劳动防护用品并监督佩戴使用，从源头上降低事故发生风险，筑牢安全生产防线，确保安全生产。（二）山西百世盛达建材科技有限公司，要遵守《中华人民共和国安全生产法》和建设工程有关安全生产的法律法规，严格落实安全生产主体责任。加强特种作业人员资质审核，建立健全安全生产规章制度，为工人配备符合国家标准的劳动防护用品并监督佩戴使用，强化施工现场安全管理，切实做好安全生产教育培训工作，提高安全生产水平，确保不发生类似事故。（三）阳泉市建设集团有限责任公司，要加强对外委单位监管，吸取经验教训，坚决杜绝现场管理缺失和以包代管的问题，定期对项目进行全面检查，加强外来人员管理，与各分包单位、建设单位、监理单位等建立高效的信息沟通平台，共享施工进度、安全检查情况、设计变更等信息。（三）河南海能电力建设有限公司，管理人员要履职尽责，坚决杜绝以包代管和未经允许擅自施工的问题，严格遵守被委托方的管理要求，切实消除安全隐患。（四）山西河坡发电有限责任公司，加强安全管理沟通与协作，确保各类施工项目的安全进行，加大对外委施工项目的监督管理，加强对外委施工现场检查和隐患排查治理工作，构建严密的安全生产防线，从源头杜绝安全风险。