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阳泉市郊区荫营镇阳泉市润歆源环保科技有限公司“3·23”一般触电事故调查报告2025年3月23日9时40分许，阳泉市润歆源环保科技有限公司厂区内10KV箱式变电站发生一起一般触电事故〈以下简称“箱变”〉，造成1人死亡，死者闫某，直接经济损失约200万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规的规定，郊区人民政府批准成立了由区应急管理局，区公安分局、区总工会、区能源局、区人社局、区民政局参加的阳泉市润歆源环保科技有限公司“3·23”一般触电事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并聘请专家参与调查。同时，区纪委监委派人员参加事故调查工作。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、询问人员、专家论证等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了事故相关单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。经调查认定，阳泉市润歆源环保科技有限公司“3·23”一般触电事故是一起因作业人员在特种作业证未复审且未正确使用佩戴安全防护工具的情况下，违规检修10KV箱变，造成触电死亡1人的生产安全事故。    一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1.阳泉市润歆源环保科技有限公司。成立日期：2018年9月21日，注册资本：伍仟万圆整，法定代表人：李某，住所：山西省阳泉市郊区，经营范围：一般项目：环保咨询服务；金属废料和碎屑加工处理；非金属废料和碎屑加工处理；金属链条及其他金属制品销售；金属工具销售；金属材料销售；金属制品销售；有色金属合金销售；水泥制品制造；水泥制品销售；货物进出口；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；安全咨询服务；互联网安全服务；工程管理服务；建筑材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工；城市生活垃圾经营性服务；职业卫生技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）2.阳泉市城区金鑫水电安装中心。该公司为阳泉市润歆源环保科技有限公司10KV线路维保单位。该公司成立于2012年9月12日，经营者：杨某，类型：个体工商户，经营场所：南深沟，经营范围：水电安装维修；机电产品、五金交电、电线电缆、高低压电气零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）2024年9月21日阳泉市润歆源环保科技有限公司与阳泉市城区金鑫水电安装中心签订了10KV线路维保协议，协议期限至2025年9月15日止。协议维保范围：阳泉市润歆源环保科技有限公司线路，电压等级10KV，起止点接火杆至箱变进线隔离柜下侧，长度：单线560米，主要设备：真空开关、避雷器、电缆、刀闸、地网、杆塔、绝缘子等，维保内容：故障抢修及缺陷处理、线路清障（树木、异物等）。（二）事故发生经过    2025年3月22日22时12分，10KV804西古线财鑫支线发生故障，白泉供电所巡视故障，23时发现阳泉市润歆源环保科技有限公司内部故障，供电所安排郑某次日告知企业自行查找故障原因。    3月23日阳泉市城区金鑫水电安装中心杨某安排两名高压电工石某和李某对阳泉市润歆源环保科技有限公司进行电力检修。7时55分石某使用微信与箱变厂家闫某（死者）进行沟通并告知故障原因为10KV箱变进线柜避雷器损坏，已安排送新避雷器后更换，8时17分闫某（死者）使用微信告知石某随后也会带工具前往查看箱变故障情况。8时20分许李某将新避雷器送达，石某和李某2人对新避雷器进行耐压试验，试验合格后进行更换（现场维修更换时阳泉市润歆源环保科技有限公司安全员冷雷在场监督），8时40分许避雷器更换完毕，9时许石某在厂区内告知供电所郑某维修避雷器情况后联系供电所赵所长沟通送电事宜（冷雷离开维修现场前往厂区大门，箱变无人看守），经供电所赵所长同意后，石某和李某驾车出厂区外（约15分钟车程）10KV804西古线财鑫支线2号杆进行合刀闸，9时20分许石某和李某手动将10KV804西古线财鑫支线润歆源分支2号杆空开合闸完成送电（箱变已通电），9时30分供电所郑某拆除10KV804西古线财鑫配电室的备电，9时38分箱变厂家闫某（死者）驾驶晋C086A2丰田轿车到达厂区内，9时39分闫某（死者）拨出电话（17703532755）通话时长48秒，9时40分闫某（死者）独自一人在箱变进线柜触电后造成10KV804西古线财鑫支线故障停电，9时42分许闫某（死者）被厂区外送电返回厂区的石某和李某发现，石某电话通知杨某、冷某现场情况并让李某拨打120急救电话，随即和李某驾车前往10KV804西古线财鑫支线润歆源分支1号杆断开刀闸后返回箱变将闫某（死者）从抬出进行心肺复苏。（三）事故现场情况    经现场勘察，阳泉市润歆源环保科技有限公司10KV箱变位于厂区内西侧,箱变周围设有防护栏网（未上锁），死者在箱变进线柜触电（上半身在柜内趴着）。10KV804西古线财鑫支线2号杆位于厂区外南方向，10KV804西古线财鑫支线润歆源分支1号杆位于厂区外西南方向，10KV804西古线财鑫支线润歆源分支2号杆位于厂区外南方向（驾车前往厂区外线杆约需15分钟到达）。（四）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况死者闫某，男，45岁，籍贯为山西省阳泉市郊区，户籍地址阳泉市矿区，生前系山西明科智能电气自动化有限公司（箱变厂家）法定代表人。2.直接经济损失根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，本次事故共造成直接经济损失约200万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况3月23日9时40分左右，石某电话向阳泉市城区金鑫水电安装中心负责人杨某和阳泉市润歆源环保科技有限公司安全员冷某报告事故情况；9时57分，李某拨打120急救电话。11时8分区应急局接荫营派出所报告。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，石某立即告知了杨某和冷某，李某拨打了120急救电话，随后石某驾车前往10KV804西古线财鑫支线润歆源分支2号杆断开刀闸后返回箱变和李某将闫某从进线柜抬出进行心肺复苏。经120医护人员确定闫某无生命体征，后阳泉市公安局郊区分局安排将尸体被送至大村的尸体存放点。（三）医疗救治和善后情况3月23日9时57分，李某拨打了120急救电话。10KV804西古线财鑫支线润歆源分支2号杆断开刀闸后，石某和李某将闫某从进线柜抬出进行心肺复苏。经120医护人员确定闫某无生命体征后阳泉市公安局郊区分局安排将尸体被送至大村尸体存放点4月10日，阳泉市城区金鑫水电安装中心与死者闫某家属签订《和解协议》，一次性赔偿死者家属150万元。（四）事故应急处置评估事故发生后，阳泉市城区金鑫水电安装中心李某打了120急救电话，石某及时向本单位和阳泉市润歆源环保科技有限公司报告并对死者进行心肺复苏，荫营镇派出所向区应急局通报警情。三、事故原因分析    事故直接原因是：闫某，在高压电工作业证未复审且未正确佩戴使用绝缘安全工具的情况下擅自进行检修箱变，导致触电死亡。（一）直接原因分析闫某安全意识淡薄，在高压电工作业证未复审、未正确佩戴使用绝缘安全工具的情况下擅自进行检修箱变，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条[]、第五十七条[]的有关规定。（二）间接原因分析    1.阳泉市城区金鑫水电安装中心，未建立健全安全生产规章制度、操作规程，安全培训教育计划、送电过程中，未安排专人看守箱变。    2.阳泉市润歆源环保科技有限公司安全员冷某，未对维修现场全程进行有效监管，未发现维修现场缺乏有效安全防护措施和设置安全警示标志和维修人员违章作业的生产安全事故隐患。    四、有关责任单位存在的主要问题    （一）阳泉市城区金鑫水电安装中心。未建立健全安全生产责任制度、安全生产教育培训计划、安全生产规章制度、操作规程、未执行电力工作票和操作票制度、电齐作业未设置专人进行工作监护、安全警示标志和有效的隔离防护措施。（二）阳泉市润歆源环保科技有限公司。安全员安全监督检查不到位，未发现维修现场未采取有效安全隔离防护措施和设置安全警示标志，箱变安全防护栏网未上锁，维修时未全程在现场监督。    五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员闫某安全意识淡薄，在高压电工作业证未复审、未正确佩戴使用绝缘安全工具的情况下擅自检修箱变，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条[]、第五十七条[]的有关规定。处理建议：鉴于其在事故中死亡，不予追究。（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议1.事故有关责任人员（1）冷某，男，群众，阳泉市润歆源环保科技有限公司安全员 。未对维修现场进行有效监管，未发现维修现场缺乏有效安全防护措施和设置安全警示标志和维修人员违章作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有监管责任。处理建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六[]的规定，暂停其与安全生产有关的资格6个月，并处2024年年收入20%的罚款，计人民币柒仟伍佰陆拾元（7560）。（2）杨某，男，群众，阳泉市城区金鑫水电安装中心主要负责人，未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程和安全生产教育和培训计划，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有主要责任。处理建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五第一项[7]的规定，处2024年年收入40%的罚款，计人民币贰万柒仟捌佰肆拾元（27840）。2.事故有关责任单位阳泉市城区金鑫水电安装中心对事故的发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]的规定进行处罚，计人民币伍拾万元（500000）。3.其他 涉及杨某、冷某暂停其与安全生产有关资格的处理，事故有关责任人员和责任单位的罚款由阳泉市郊区应急管理局负责落实。     六、事故整改和防范措施（一）生产经营单位要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，依法落实安全生产主体责任，强化落实全员安全生产责任，筑牢事故防线。事故责任单位要及时召开事故警示教育会，扎实开展事故警示教育，让每一名从业人员都充分认识到本次事故造成的危害和影响，真正做到“我要安全、我会安全”，自觉杜绝违章作业。用电企业必须重视电气系统的维护和管理，高压和低压电工必须配足配齐，电气作业严格执行《电力安全工作规程》。（二）阳泉市润歆源环保科技有限公司，要制定合作单位及其他人员入场管控措施，落实安全管控主体责任，特别针对电力维修作业环节要强化现场安全管控并且制定好安全措施。要举一反三，及时发现和纠治“三违”行为，坚决防范类似事故发生。高低压开关柜必须上锁管理。严格现场安全检查，进一步加强箱变周围的安全防护设施和安全警示标志设置。要加强对维保单位的现场作业安全管理，坚决杜绝以包代管现象。（三）阳泉市城区金鑫水电安装中心，要及时召开事故警示教育会，扎实开展事故警示教育，让每一名从业人员都充分认识到本次事故造成的危害和影响，电气作业必须执行“工作监护”制度，设置专人担任监护人，确保电气作业人员安全，并且做好“停电、验电、放电、装设接地线及遮拦”等安全措施，方可开工；高压停送电操作严格执行“工作票和操作票”制度、低压停送电严格执行“停送电登记挂牌”制度。要建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，作业制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，是每一名从业人员自觉杜绝违章，真正做到“我要安全、我会安全”。