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2021年10月22日上午9时02分，阳泉尧顺建材制造有限公司发生一起其他伤害一般事故，造成一人死亡，两人受伤，直接经济损失约110万元。10月26日，阳泉市城区人民政府批准成立了由阳泉市城区应急管理局牵头，城区纪委监委、城区公安分局、城区工业和信息化局、城区人力资源和社会保障局、城区市场监督管理局、城区总工会等部门参加，聘请有关专家参与的阳泉尧顺建材制造有限公司“10.22”事故调查组（以下简称事故调查组）。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律、法规的规定，依法调查事故原因，妥善处理善后工作，全面开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查、调查取证、查阅有关资料、查看监控录像、询问相关人员、专家技术分析等，查清了事故发生的经过、原因和性质以及人员伤亡情况和直接经济损失，分清了事故责任，对有关单位和责任人员提出了处理建议，提出了防止类似事故发生的防范措施。事故调查组认定“10.22”事故是一起因作业人员违章作业，造成一名作业人员死亡、两名作业人员受伤的一般生产安全责任事故。现将事故的调查情况报告如下：一、事故单位基本情况及基本工艺流程（一）出租单位山西金泰建材制造有限公司，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所在山西省阳泉市城区义井镇小河村井坪沟，法人代表白锁福，注册资本九百万元整,成立日期2008年10月28日,营业期限2008年10月28日至2028年10月28日,经营范围为制造、销售粉煤灰砖、加气混凝土砌块,统一社会信用代码91140311680243996M。山西金泰建材制造有限公司占地15亩 (租赁义井镇小河村土地)，拥有一条年产10万立方米的粉煤灰加气混凝土砌块生产线，主要有泥浆搅拌机、泥浆泵、储料仓、切割机、翻转吊具、天然气锅炉、蒸压釜等设备设施。2014年白锁福、王焕生出资买断了原股东张义成的股份，白锁福持股53%，王焕生持股47%，公司名称、主要经营范围未变更。公司原有职工22人。2021年4月，因公司工艺设备需要技术改造、资金不足等原因，山西金泰建材制造有限公司将公司整体租赁给阳泉尧顺建材制造有限公司经营管理。（二）承租单位阳泉尧顺建材制造有限公司，类型为有限责任公司（自然人投资）,住所在山西省阳泉市城区义井镇小河村井坪沟（山西金泰建材制造有限公司院内）,法定代表人王保生,公司注册资本壹佰万元整，成立日期2021年5月10日,营业期限为长期,经营范围为一般项目：砖瓦制造；砖瓦销售；建筑砌块制造；轻质建材销售；轻质建筑材料制造；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广,统一社会信用代码91140302MAOMT62UX6。2021年4月26日，山西金泰建材制造有限公司法定代表人白锁福与阳泉尧顺建材制造有限公司被委托人赵华明签订了《企业整体租赁经营合同》。5月2日，山西金泰建材制造有限公司法定代表人白锁福组织其公司全体职工与阳泉尧顺建材制造有限公司实际控制人张晓锐在山西金泰建材制造有限公司食堂召开了移交会议，阳泉尧顺建材制造有限公司正式进入。2021年5月，阳泉尧顺建材制造有限公司在山西金泰建材制造有限公司的生产线基础上开始投资改造，预计年产粉煤灰加气块七万方，现正处于技术改造阶段，尚未正式投产，公司现有职工12人。（三）加气块生产工艺流程混料→静养发酵 →模具坯体成型→坯体切割→运送加气块至蒸压釜内进行蒸压→蒸压好的加气块运送至成品库。（四）蒸压釜开门操作流程加气块蒸养好后，关闭蒸压釜进气阀，打开蒸压釜排气阀门，待压力低于0.2兆帕时，打开蒸压釜手动排水阀进行排水，直至釜内冷凝水、蒸汽排尽，待压力表恢复至零位，没有余气后，方可开启釜门。二、事故发生经过2021年5月2日以来，阳泉尧顺建材制造有限公司一直进行技术改造和设备调试的相关工作，10月11日第一次使用蒸压釜进行粉煤灰加气块蒸压作业。10月22日8时，职工张建富、鹿爱军来到蒸压釜南侧，开始清理平板车上及地面的粉煤灰加气块废料，8时55分，蒸压釜操作人员单秀文准备开启釜门，由于蒸压釜釜门旋转轴锈蚀严重，开启需要多人配合完成，单秀文便叫张建富、鹿爱军过来帮忙推移3号蒸压釜釜门。随后单秀文便站在3号蒸压釜釜门东侧台阶处准备进行釜门开启，张建富、鹿爱军两人站在单秀文旁边等待完成推移工作，9时许，单秀文开始使用五吨液压千斤顶，开启蒸压釜釜门，9时02分，釜内气体突然喷出，受气体作用的釜门，将单秀文弹至蒸压釜釜门南侧2米处，致颅脑外伤死亡，职工张建富、鹿爱军被釜内喷出的气体灼伤。事故发生后，现场工人周小华立即拨打120急救电话，外来拉砖人员梁小平向公司实际控制人张晓锐的司机牛占军报告，牛占军接到电话后向同行的张晓锐汇报，随后两人立即赶赴现场。9时23分，120急救车赶到现场，经确认工人单秀文已无生命体征。伤者鹿爱军、张建富随120急救车到阳煤集团总医院接受治疗。三、事故原因分析（一）直接原因蒸压釜操作人员单秀文在蒸压釜承压状态下未按要求进行排气即开启釜门，致使釜内高温、高压气体瞬间喷出，釜门突然开启，是导致此次事故的直接原因。违反了（中华人民共和国建材行业标准JCT2532--2019《水泥混凝土制品生产用蒸压釜安全操作规程》中的第5.11开启釜门，待釜内蒸汽和冷凝水完全排尽，方可缓慢开启釜门）之规定。（二）间接原因1、阳泉尧顺建材制造有限公司在不具备安全生产条件的情况下，违法进行试生产，内部管理混乱，未配备安全管理人员，主要负责人、压力容器作业人员未持证上岗，是造成此次事故的主要原因。2、山西金泰建材制造有限公司将生产经营项目、场所、设备出租给不具备安全生产条件的阳泉尧顺建材制造有限公司进行试生产，未履行安全生产管理职责，是造成此次事故的重要原因。（三）事故性质经调查认定，阳泉尧顺建材制造有限公司“10·22”其他伤害一般事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员的认定及处理建议1.单秀文，男，68岁，群众,阳泉尧顺建材制造有限公司蒸压釜操作人员，未按操作规程进行作业，无证上岗。对此次事故的发生负直接责任。建议：鉴于其在事故中死亡，不予追究。2．张晓锐，男，67岁，中共党员，阳泉尧顺建材制造有限公司实际控制人，在不具备安全生产条件的情况下，违法进行试生产，对此次事故负主要责任。建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，移送司法机关追究刑事责任。3.白锁福，男，67岁，中共党员，山西金泰建材制造有限公司法定代表人，将生产经营场所、设备等租给不具备安全生产条件的单位，对此次事故负重要责任。建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定，给予白锁福行政处罚10000元。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予白锁福留党察看一年处分。4.王保生，男，62岁，群众，阳泉尧顺建材制造有限公司法定代表人，未履行安全管理责任，对此次事故的发生负重要责任。建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予王保生行政处罚10000元。 5.石宝祥，男，49岁，群众，阳泉尧顺建材制造有限公司维修工，作为维修人员，对设备存在安全隐患未及时消除，导致设备带病运行，对此次事故的发生负有一定责任。建议: 根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予石宝祥行政处罚3000元。6.鹿爱军，男，50岁，群众，阳泉尧顺建材制造有限公司出釜工，发现从业人员违章作业不加制止，对此次事故的发生负有一定责任。建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予鹿爱军行政处罚1000元。7.张建富，男，49岁，群众，阳泉尧顺建材制造有限公司出釜工，发现从业人员违章作业不加制止，对此次事故的发生负有一定责任。建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予张建富行政处罚1000元。8.石玉贵，男，48岁，中共党员，义井镇小河村分管安全的副主任，履行安全监督检查职责不力，对此次事故发生负有主要领导责任。建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予石玉贵党内警告处分。9.周向阳，男，51岁，中共党员，原义井镇小河村村委会主任，履行安全监管职责不力，对此次事故发生负有主要领导责任。建议：根据《中国共产党问责条例》第七条之规定，给予周向阳诫勉谈话。10. 石宏，男，47岁，群众，义井镇综合行政执法办公室主任，履行安全监管职责不力，对此次事故发生负有重要领导责任。建议：根据《中华人民共和国监察法实施条例》第二百零一条之规定，给予石宏诫勉谈话。（二）对事故有关单位的处罚建议1.阳泉尧顺建材制造有限公司，在不具备安全生产条件的情况下，违法进行试生产，未配备安全管理人员，主要负责人、压力容器作业人员无证上岗，是造成此次事故的主要原因。建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，给予阳泉尧顺建材制造有限公司处40万元的罚款。2. 山西金泰建材制造有限公司，将生产经营项目、场所、设备出租给不具备安全生产条件的阳泉尧顺建材制造有限公司进行试生产，未履行安全生产管理职责，是造成此次事故的重要原因。建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定，给予山西金泰建材制造有限公司处15万元的罚款。五、防范措施为深刻汲取本次事故教训，杜绝同类事故再次发生，特提出如下防范措施和建议：1、阳泉尧顺建材制造有限公司要立即停产整顿，开展全面排查，消除安全隐患，主要负责人、安全管理人员、特种作业人员必须经过安全培训后持证上岗。2、阳泉尧顺建材制造有限公司应加强特种设备管理，保持蒸压釜手摇减速器正常运行，对蒸压釜压力表、安全阀等压力容器安全附件进行定期检验，严禁蒸压釜带病运行。3、山西金泰建材制造有限公司要严格履行安全管理职责，加强对阳泉尧顺建材制造有限公司安全生产工作的监督检查，对发现的问题及时督促整改。4、小河村村委会要积极履行属地责任，加强对辖区内生产经营单位的监督检查，加强安全生产法律法规和安全生产知识的宣传，防止此类事故再次发生。阳泉尧顺建材制造有限公司“10.22”事故调查组    2021年12月21日