山西普瑞特油墨有限公司“10·3”一般爆炸事故调查报告
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1 山西普瑞特油墨有限公司“10·3”一般爆炸 事故调查报告 2022年10月3日16时10分许， 位于山西省太原市阳曲县黄寨 镇柏井村东的山西普瑞特油墨有限公司发生一起爆炸事故，该事 故造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失400余万元。 事故发生 后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493号） 等有关法律、 法规，2022年10月4日，太原市人民政府批准成立由市应急管理 局牵头，市公安局、市总工会、阳曲县人民政府组成山西普瑞特 油墨有限公司“10·3”事故调查组(以下简称事故调查组) ，并邀 请太原市纪委监委派员参加事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，进行了调查询问、现场勘查、调查取证等工作，查 明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理 意见以及加强和改进安全工作的措施建议。 一、基本情况 （一）涉事单位情况 山西普瑞特油墨 有限公司，2012年07月05日成立，法定代 表人：王 xx，公司地址：太原市阳曲县黄寨镇柏井村东，统一社 会信用代码：91140122599856699W, 营业期限2012年07月05 2 日至2042年07月03日，注册资本：500万元人民币，经营范围： 印刷油墨的生产、 销售； 印刷题材的销售； 印刷相关产品的研究、 开发；出口贸易（法律、法规禁止经营的不得经营，经审批的未 获批准前不得经营，许可项目在许可证有限期限内经营）。 （二）工程基本概况 项目名称：山西普瑞特油墨有限公司环保设施改造工程 项目地址：山西省太原市阳曲县黄寨镇柏井村东山西普瑞特 油墨有限公司半成品车间 山西普瑞特油墨有限公司需进行环保改造工程，企业实际 控制人王 xx 决定由外聘人员李 xx 负责此次施工改造工程。 李xx 在本地找到4名工人于10月1日开始施工作业。 （三）工程合同情况 此次环保改造工程未签订相关合同。 二、事故经过、人员伤亡、应急处置、善后处置情况 （一）事故经过 山西普瑞特油墨有限公司需进行环保改造工程，企业实际控 制人王在为决定由外聘人员李增耀进行此次施工改造。 2022年9 月30日晚，李xx 联系了4名工人 （裴xx、潘xx 军 、张xx、裴xx） 并确定施工作业事宜。10月1日上午8时许，李xx 和裴x 等4名工 人在山西普瑞特油墨有限公司大门口相见后开始施工作业， 李xx 首先安排裴 x 等4名工人在车品车间和半成品车间进行油罐围挡 施工，至10月3日上午围挡隔板施工完毕。10月3日下午14:00左 3 右，李 xx 安排裴超等4名工人按照环保要求开始在1号罐罐顶焊 接6分钢管与风筒连接，16:10分许，当焊接到4号罐时突然发生 爆炸燃烧，导致裴 xx、张 xx、裴 x3名作业人员从罐顶处（约4.9 米高）坠落受伤。事故发生后潘建军拨打119电话报警。 事故发生地点 事故发生位置及罐体横剖图 （二）人员伤亡和经济损失情况 1.事故导致2人死亡。 姓 名 性别 年龄 身份证号 户籍所在地 伤亡情况 发生事故的 连接料储罐 过火区域 4 裴 xx 男 56 140122xxxx0207051 9 阳曲县黄寨镇北留村 死亡 张 xx 男 29 140122xxxx0920111 4 阳曲县东黄水镇东岗村 死亡 2. 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成的 直接经 济损失400余万元。 （三）事故应急救援处置情况 2022年10月3日16时13分，阳曲县消防大队接到警情后立即 安排相关人员到达现场救援，16时30分， 县政府接到报告后， 立 即组织应急、消防、公安、工信、黄寨镇政府第一时间到达现场 协调指导救援工作，市、县消防队动员 4个消防站，派出15辆消 防车，64名消防救援人员16:35分赶到现场进行救援工作，16时 59分现场明火扑灭。 事故发生后，山西普瑞特油墨有限公司立即安排人员将裴 xx、张 xx、裴 x 三名伤者救出，于16时39分许将伤者送到阳曲 县人民医院救治，因伤势太重，18时20许将裴 xx、张 xx 转至太 钢总医院救治，经抢救无效裴 xx、张 xx 死亡。 （四）事故善后情况 事故发生后，山西普瑞特油墨有限公司与死者家属依据《中 华人民共和国劳动法》 、 《工伤保险条例》 等有关法律法规,自愿达 5 成了协议，并签订了《工亡赔偿协议书》 ，目前事故各项善后 工 作已全部完成。 三、事故原因分析和性质 爆燃性质分析：根据现场勘查，结合现场监控视频和物料挥 发气体检测计算结果，证实此次爆炸事故系一起非甲烷烷烃类可 燃易爆性混合气体爆燃的化学性爆炸燃烧事故。 2022 年 9 月 20 日， 经反应釜搅拌混合加热后的半成品油墨 进入 3512 号连接料储罐后挥发大量非甲烷烷烃类可燃气体；焊 接作业人员在未进行可燃气体检测和有效通风置换情况下，点焊 金属管产生明火致使可燃易爆性混合气体发生燃爆。 经调查，现场作业人员在罐顶进行金属管点焊作业，系采取 氩弧焊点焊固定金属管，当作业人员点燃焊枪作业时，突然发生 爆炸， 因此可认定： 电焊作业时产生的火花是此次事故的点火源。 （一）直接原因 1、储罐内积聚大量非甲烷烷烃类可燃易爆性混合气体，遇 电焊明火发生爆燃； 2、李增耀对施工 现场安全监管不到位， 在生产作业中违反 有关安全管理规定，雇佣无资质人员上岗作业，未按照相关规定 组织安全培训，未严格按流程进行施工作业，是造成此次事故的 直接原因。 （二）间接原因 1.发包单位未对本单位内施工作业环境进行风险辨识并制定 6 相应的风险管控措施；在未满足特殊作业安全要求的情况下，允 许作业人员施工作业是事故发生的主要原因。 2.作业人员在电焊作业前未对罐体内气体检测，并采取有效 的通风置换措施，在未佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品的情 况下登高作业是事故发生的重要原因。 （三）事故性质 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条“根据生 产安全事故 （以下简称事故） 造成的人员伤亡或者直接经济损失， 事故一般分为以下等级： （四） 一般事故， 是指造成3人以下死亡， 或者10人以下重伤，或者1000 万元以下直接经济损失的事故” 之规定，该起事故共造成2人死亡，1人受伤。调查组认定：山西 普瑞特油墨有限公司“10·3”火灾事故是一起一般生产安全责任 事故。 四、事故相关单位和人员责任及处理建议 （一）事故相关人员责任及处理建议 1.裴xx，男，56 岁，群众，山西普瑞特油墨有限公司环保 改造工程作业人员，作业时对作业现场存在的安全风险隐患认识 不足，安全生产意识薄弱，违章作业，对事故的发生负有直接责 任，因已死亡，建议不予追究。 2.张xx，男，29岁，群众，山西普瑞特油墨有限公司环保改 造工程作业人员，作业时对作业现场存在的安全风险隐患认识不 足， 安全生产意识薄弱， 违章作业，对事故的发生负有直接责任， 7 因已死亡，建议不予追究。 3.李 xx，男，71 岁，群众，山西普瑞特油墨有限公司环保 改造工程具体负责人，现场安全监管不到位，在具体负责的生产 作业中违反有关安全管理规定，雇佣无资质人员上岗作业，未按 照相关规定组织安全培训，未严格按流程进行施工作业，对事故 的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十 四条“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大 伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘 役； 情节特别恶劣的， 处三年以上七年以下有期徒刑。 ” 的规定， 涉嫌构成犯罪，建议移交公安机关立案追究其刑事责任。 4.郑 xx，男，40岁，群众，山西普瑞特油墨有限公司车间主 任。负责车间内安全生产工作，现场安全监管不到位，没有及时 发现并制止违章作业，对事故的发生负有重要责任，依据《安全 生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主 要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对 生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其 他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款： （三）发现从业人员 违章作业不加制止 的”之规定，建议 给予警告，并对其罚款1万 元整。 5.张 xx，女，33岁， 群众，山西普瑞特油墨有限公司安全员。 负责单位安全工作， 履职不到位，没有及时发现并制止违章作业， 在工人进厂作业前，未对从业人员开展安全教育培训，对事故的 发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 8 四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行 为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元 以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000 元以上1万元 以下的罚款： （三）发现从业人员违章作业不加制止的”之规定， 建议给予警告，并对其罚款1万元整。 6.李 xx，女，36岁，群众，山西普瑞特油墨有限公司副总经 理。分管单位安全工作，履职不到位，对事故的发生负有重要责 任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产 经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予 警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其 主要负责人、 其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款： （三） 发现从业人员违章作业不加制止的”之规定，建议给予警告，并 对其罚款1万元整。 7.王 xx，男，61岁，群众，山西普瑞特油墨有限公司实际控 制人，未能认真履行安全生产第一责任人的工作职责，对事故的 发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下 列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入 40%的 罚款”之规定，建议对其罚款3.049万元整。 （二）事故相关单位责任及处理建议 1.山西普瑞特油墨有限公司，未认真履行企业主体责任， 安 9 全管理制度不健全，对外来作业人员监管不到位，施工现场安全 管理混乱，对现场存在的安全隐患认识不足，对事故发生负有责 任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求 其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定 处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以 下的罚款”之规定，建议对山西普瑞特油墨有限公司处以60万元 罚款。 2.阳曲县黄寨镇人民政府对辖区内 生产经营单位安全生产工 作指导、督促不力，安全检查工作未落到实处，建议向阳曲县人 民政府作出书面检查。 3.阳曲县工业和信息化局，落实行业主管部门职责不实不细， 对山西普瑞特油墨有限公司的行业安全监管工作有缺失，建议向 阳曲县人民政府作出书面检查。 五、事故防范措施建议 1.山西普瑞特油墨有限公司要认真吸取此次事故的教训，举 一反三，引以为戒，要增强安全生产红线意识，落实安全生产企 业主体责任，进一步强化安全工作，认真贯彻落实《中华人民共 和国安全生产法》等相关的法律、法规，落实企业安全生产责任 制，严密组织施工作业，把安全生产各项工作真正落实到位，打 牢安全管理基础。坚决杜绝“违规作业、违章指挥、违反劳动纪 律”的“三违”行为。严格依照《生产经营单位安全培训规定》 1 (国家安监局总局令第3号)的有关规定，落实从业人员的安全生 产培训，提高职工对风险的辨识控制能力和自我防护意识，特种 作业人员必须持证上岗，在施工作业时按照规定佩戴劳动防护用 品，加强对零散用工的安全管理，杜绝类似事故再次发生。 2.阳曲县黄寨镇 人民政府要加强对辖区内企业安全生产工作 检查力度，配齐配强专业监管力量，指导、督促所辖企业学习、 贯彻、落实相关的法律法规，继续深入开展安全生产隐患排查治 理和“打非治违”专项行动，坚决杜绝同类事故再次发生。 3.负有安全生产监管职责的行业主管部门要严格按照“三管 三必须”要求，加大对本行业企业的监管力度，指导、督促企业 学习、贯彻、落实相关的法律法规，继续深入开展安全生产隐患 排查治理。要深刻吸取此次事故的教训，认真研究事故防范和工 作改进措施，加强安全监管，排除事故隐患，防止类似事故再次 发生。 4.各级各部门要压实安全生产主体责任。要抓住企业法定代 表人、总经理、实际控制人这个关键，督促企业主要负责人组织 开展“零事故”单位创建活动，细化标准内容，加强监督考核， 对发生事故的要依法予以严肃查处，强化警示教育作用，推动落 实企业安全生产主体责任。 事故相关单位要认真落实防范和整改措施，将落实情况及时 上报应急管理部门，由应急管理部门和负有安全生产监督管理职 责的有关部门对落实防范和整改措施的情况进行监督检查，事故 1 结案后要按照相关规定存档。 此次事故行政处罚由阳曲县人民政府督促有关部门落实。 太原市人民政府 山西普瑞特油墨有限公司“10·3”爆炸事故调查组 2023 年3 月9 日