太原市迎泽区老军营街道“4·23”高处坠落一般事故调查报告
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迎泽区老军营街道 “4·23”高处坠落一般事故调查报告 迎泽区人民政府事故调查组 2024 年 6 月 — 1 — 迎泽区老军营街道 “4·23”高处坠落一般事故调查报告 2024 年 4 月 23 日 15 时许，太原市迎泽区老军营街道山西省 林业厅宿舍一住户家中旧空调安装作业时发生一起高处坠落一 般事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约为 79.8 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》等有关法律法规，2024 年 4 月 24 日，迎泽区 人民政府批准成立了由区应急局牵头，公安迎泽分局、区总工会、 老军营街道有关人员组成的迎泽区老军营街道“4·23”高处坠落 一般事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区纪委监委 参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照依法依规、实事求是、公平公正的原则，通 过现场勘验、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、 人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了 对有关责任人员的处理意见。 经调查组认定，迎泽区老军营街道“4·23”高处坠落一般事 故是一起因违反管理规范 ① 未正确佩戴和使用劳动防护用品导致 的高处坠落一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）死者基本情况 死者赵洪阳，男，汉族，1978 年 11 月出生，黑龙江海伦市 ①《用人单位劳动防护用品管理规范》第八条：劳动者在作业过程中，应当按照规章制度和劳动防 护用品使用规则，正确佩戴和使用劳动防护用品。 — 2 — 人，无劳动合同，无高处作业资格证。 （二）服务承揽关系及日常工作情况 个体工商户河北省石家庄市鹿泉区某家电维修服务中心经营 者张某军获得了广东快可立信息科技有限公司授权在石家庄市和 太原市的空调等家电售后安装、维修服务，两者签订了《服务商售 后服务协议书》，《协议书》中乙方第十条规定：就本合作乙方作 业人员的所有行为均视为乙方的行为，乙方必须对作业人员所有的 行为负责。乙方要向具体执行安装、维修的作业人员交代清楚相关 服务注意事项，乙方作业人员如操作不当造成甲方、用户以及任何 第三方的财产和其他的损失，均由乙方承担，并负相应的法律责任， 乙方对其作业人员在履行本合同过程中的人身安全负全部责任。快 可立手机版 APP 是广东快可立信息科技有限公司所开发的 APP 应 用，其中的网点服务合作条款第 15 条规定：服务商应严格遵守国 家执业标准和行业规范，禁止违规作业，工作中所产生的自身或第 三方人身和财产损失均由服务商自行独立承担，快可立不承担任何 责任。第 16 条规定：出于自身安全考虑，服务商需购买人身意外 险和第三者责任险，保险费用自行承担。 张某军与自然人丁某于 2024 年 4 月 2 日签署《家用电器售后 安装服务外包协议》，将太原市区的空调等家电售后安装、维修服 务外包给丁某，合作期一年。《协议》第一款服务内容及标准第四 条规定：乙方将遵守相关法律法规，确保服务人员具备必要的证书 和技能，并按照甲方的要求进行培训。丁某《高处作业证》有效期 限至 2023 年 3 月 8 日，签署协议时属于无资质人员。 — 3 — 自然人丁某与自然人陆某和于 2024 年 4 月 3 日签订《家用电 器售后安装服务外包协议》，将太原市清徐县、阳曲县、小店区、 晋源区家用电器售后安装服务外包给陆某和，合作期一年。《协议》 第一款服务内容及标准第四条规定：乙方将遵守相关法律法规，确 保服务人员具备必要的证书和技能，并按照甲方的要求进行培训。 签署协议时陆某和属于无资质人员。 自然人陆某和与自然人赵洪阳于 2024 年 4 月 6 日签订《家用 电器售后安装服务外包协议》，将太原市清徐县、阳曲县、小店区、 晋源区家用电器售后安装服务外包给赵洪阳，合作期一年。《协议》 第一款服务内容及标准第四条规定：乙方将遵守相关法律法规，确 保服务人员具备必要的证书和技能，并按照甲方的要求进行培训。 签署协议时赵洪阳属于无资质人员。 （三）本次事发旧空调移机信息来源情况 青运城刘某红家需要旧空调移机，2024 年 4 月 16 日左右通过 邻居王某峰得知其装修管家吴某城认识安装空调的师傅。4 月 21 日上午 10：02，刘某红将其需要安装空调的窗户及楼外立面照片通 过微信发给邻居王某峰，王某峰于 4 月 23 日上午 10：06 微信发给 吴某城。吴某城当时在中海寰宇时代城由平台接单的赵洪阳师傅和 其雇佣的工人桑兆林安装空调的现场，吴某城告诉赵洪阳有人需要 将空调从青运城 18 层移机到省林业厅宿舍 22 层，问其能否移机， 赵洪阳确认可以后，吴某城于 10：21 通过手机微信将赵洪阳电话 号码发给了王某峰，王某峰用微信于 12：00 转至刘某红，12：06 刘某红通过电话与赵洪阳取得联系。4 月 23 日中午 12：00 左右， — 4 — 赵洪阳和桑兆林临时决定先给刘某红家拆装空调，拆装好后再继续 返回中海寰宇时代城安装空调。此项工作是赵洪阳在平台外个人承 接。 （四）事故发生经过 2024 年 4 月 23 日下午 13：30 左右，赵洪阳与桑兆林到达青 运城，刘某红与赵洪阳口头谈价 700 元，其中运输安装费用 500 元， 高空作业费用 200 元，安装完后一次性付费，并书面签订《安全责 任承诺》，由刘某红代写协议内容，赵洪阳直接签名字和身份证号， 刘某红口头嘱咐赵洪阳要注意安全，之后赵洪阳和桑兆林开始拆卸 青运城的空调，拆卸完后于下午 15：00 左右随雇主刘某红到达省 林业厅宿舍。随后，赵洪阳由窗户下到户外的空调外台先挪动原有 的空调外机，为新安装的空调预留空间，然后上来与桑兆林一起对 空调内机管线进行修正，其间雇主刘某红的丈夫韩某帮忙进行穿 管。之后赵洪阳第二次腰系安全绳由窗户下到户外的空调外台上， 桑兆林在室内将安全绳另一端绑在空调外机上往下放外机，由于外 机太重桑兆林手没有握住安全绳，导致空调外机脱落，外机下坠时 将赵洪阳一起拽落，导致赵洪阳从 22 层空调外台坠落至地面车辆 前挡风玻璃后弹落地面，空调外机坠落在同车顶部弹落地面。桑兆 林立即乘电梯下楼，到院里地面时赵洪阳躺在地上，马上拨打了 120 急救电话。120 到达后确认赵洪阳死亡。 （五）事故现场基本情况 主卧窗户高 243cm，长 180cm，飘窗长 180cm，宽 73cm，室 外空调外机放置点长 180cm，宽 55cm。 — 5 — 移机空调品牌为格力，内机长 825mm，宽 196mm，高 293mm。 外机长 802mm，宽 350mm，高 555mm，重 35kg。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 本次事故共造成 1 人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损 失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成 直接经济损失约为 79.8 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，工人桑兆林立即拨打了 120 急救电话，随后 120 救护车到达现场确认赵洪阳死亡。 （二）善后处置情况 区政府接到事故信息后，相关部门和街道积极开展工作，成立 了事故调查组，有序开展事故调查。相关自然人主动配合事故调查 组的调查。目前，死者家属已经聘请律师向迎泽区法院依法主张民 事赔偿权利，涉及相关公司和人员的民事赔偿以法院调解（或判决） 为准。 （三）应急处置评估情况 事故发生后，公安、120 救护车等相关单位接报后反应及时、 处置迅速。 三、事故原因分析 （一）直接原因 经调查认定，赵洪阳无证上岗，违反管理规范未正确佩戴和使 用劳动防护用品在室外平台高空作业是导致事故发生的直接原因。 — 6 — （二）间接原因 桑兆林违反管理规范未正确佩戴和使用劳动防护用品，对可能 产生的风险预判不足是导致事故发生的间接原因。 四、事故相关人员责任及处理建议 1.赵洪阳，男，群众，汉族，1978 年 11 月出生，黑龙江海伦 市人，空调安装作业人员。作业时对作业现场存在的安全风险认 识不足，安全生产意识薄弱，无证上岗，违反规范未正确佩戴和使 用劳动防护用品，对事故的发生负有直接责任，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第五十七条 ② ，应当追究刑事责任，因事故 中已死亡，建议不予追究。 2.桑兆林，男，群众，汉族，1981 年 10 月出生，黑龙江牡丹 江市人，赵洪阳雇佣负责配合其安装空调。作业时对作业现场存在 的安全风险认识不足，安全生产意识薄弱，违反规范未正确佩戴和 使用劳动防护用品，对事故的发生负有间接责任，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第五十七条，依据《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院 493 号令）第三十二条第四款 ③ 之规定， 建议移送公安迎泽分局进行处理。 ②《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责 任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 ③《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 493 号令）第三十二条第四款：负有事故责任的 人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。