太原迎泽郝庄中铁诺德城项目雨污水排放工程“9.11”一般坍塌事故调查报告
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— 1 — 太原迎泽郝庄中铁诺德城项目雨污水排放工程 “9·11”一般坍塌事故调查报告 2023 年 9 月 11 日 17 时 30 分许，太原市迎泽区郝庄镇中铁 诺德城 012 地块室外雨、污水工程施工工地发生一起一般坍塌事 故，事故造成 1 人死亡。直接经济损失 854800 元。 事故发生后，太原市应急管理局，迎泽区人民政府主要领导 高度重视，区应急局、区住建局、郝庄镇政府主要负责人立即赶 往现场，要求有关部门和企业组织力量做好救援救治、善后处置 等工作，并尽快查明原因，深刻汲取教训，严肃追究责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》等有关法律法规，2023 年 9 月 12 日，迎泽区 政府批准成立了“9·11”事故调查组，由区应急管理局牵头，区 工会、公安迎泽分局、区住建局、郝庄镇人民政府为成员单位， 同时邀请区纪委监委派人员参与，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，进行了调查询问、现场勘验、调查取证等工作，查 明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理 意见以及加强和改进安全工作的措施建议。 经调查组认定，太原迎泽郝庄中铁诺德城项目雨污水排放工 程“9·11”坍塌事故是一起因安全监管不到位造成的一般生产安 全责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.建设单位：太原中铁诺德置业有限公司，法定代表人： 任朝辉；统一社会信用代码：911401000MA0JUU19XE（1-1）； 成立日期：2017 年 12 月 14 日；营业期限：2017 年 12 月 14 日至 2037 年 12 月 13 日；注册地址：太原市迎泽区朝阳街 107 号诺德 文体中心 2 层；登记机关：太原市行政审批服务管理局；经 营范围：房地产的开发、销售；房屋租赁。（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 2.施工单位：山西唐源市政工程有限公司，法定代表人： 张佳欣；统一社会信用代码：911401005663054010（1-1）；成立 日期：2010 年 12 月 3 日；营业期限：2010 年 12 月 3 日至 2030 年 12 月 3 日；注册地址：太原市迎泽区寇庄西路 18 号 46 幢 6 号；登记机关：太原市行政审批服务管理局；主要资质等级：市 政 工 程 总 承 包 叁 级 ； 安 全 生 产 许 可 证 ： （ 晋 ） JZ 安 许 证 字 [2020]TY-0017-1/2，有效期至 2026 年 1 月 1 日；经营范围：建设 工程施工；建设工程设计；对外承包工程；园林绿化工程施工； 土石方工程施工；金属门窗工程施工；体育场地设施工程施工； 工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；住宅水电 安装维护服务；工程管理服务；工程造价咨询业务；建设工程勘 察；建筑智能化系统设计；住宅室内装饰装修；市政设施管理； 消防技术服务；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；环境 卫生公共设施安装服务；安全技术防范系统设计施工服务；太阳 — 3 — 能发电技术服务；太阳能热利用产品销售；通信设备销售；塑料 制品销售；电线、电缆经营；五金产品零售；建筑装饰材料销售； 农业机械销售；农用薄膜销售；机械设备销售；办公设备销售； 矿山机械销售；电子产品销售；工程塑料及合成树脂销售；建筑 工程机械与设备租赁；涂料销售（不含危险化学品）；防腐材料 销售；金属结构销售；阀门和旋塞销售；泵及真空设备销售；建 筑工程用机械销售；防火封堵材料销售。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动） 3.监理单位：山西神剑建设监理有限公司，法定代表人：沈 桂权；统一社会信用代码：911401001100173726；成立日期：1999 年 1 月 12 日；营业期限：1999 年 1 月 12 日至 2032 年 7 月 31 日； 主要资质等级：房屋建筑工程监理甲级，化工石油工程监理甲级， 市政公用工程监理甲级，机电安装工程监理甲级；注册地址：太 原市杏花岭区新建北路 211 号 SOHO18 层；登记机关：太原市工 商行政管理局；经营范围：工程建设监理；人防工程监理；电力 工程监理；环境工程监理；安防工程监理；建设工程项目管理； 建设工程技术咨询；项目经济评价、工程预决算、招标标底、投 算报价的编审及工程造价监控。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动） 4.劳务分包单位：山西中志达建筑劳务有限公司，法定代表 人：常珂琎；统一社会信用代码：91140107MA0LPQFX9A（1-1）； 成立日期：2022 年 4 月 7 日；营业期限：2022 年 4 月 7 日至 2042 年 4 月 6 日；注册地址：太原市杏花岭区胜利街 36 号 5 幢 501； — 4 — 登记机关：太原市杏花岭区行政审批服务管理局；主要资质等级： 建筑劳务不分等级；经营范围：建筑劳务分包；建设工程施工； 土石方工程施工；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建设工程 设计；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包。（依法须经批 准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） （二）工程基本概况 工程名称：太原市迎泽区郝庄镇中铁诺德城 012 地块室外雨、 污水工程项目 建设单位：太原中铁诺德置业有限公司 施工单位：山西唐源市政工程有限公司 监理单位：山西神剑建设监理有限公司 劳务分包单位：山西中志达建筑劳务有限公司 012 地块室外雨、污水工程于 2022 年初开工，2023 年 7 月 30 日暂停，2023 年 9 月 11 日复工，处于室外管沟土方开挖阶段， 主要工程量如下： — 5 — （三）工程合同情况 1.太原中铁诺德置业有限公司与山西唐源市政工程有限公 司，签订《07 地块、013 地块、015 地块和 012 地块雨污水排放 工程合同》。工程计划开工日期：2021 年 4 月 1 日，计划竣工日 期：2021 年 9 月 30 日，工期：182 天，签订日期：2021 年 3 月 29 日。 2.山西唐源市政工程有限公司与山西中志达建筑劳务有限公 司签订《中铁诺德城 012 地块雨、污水工程劳务合同》，签订日 期：2022 年 8 月。 3.山西中志达建筑劳务有限公司与刘科举签订《中铁诺德城 12 地块雨、污水工程合同书》。 4.太原中铁诺德置业有限公司与山西神剑建设监理有限公司 签订《建设工程监理合同》。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故经过 2023 年 9 月 11 日，劳务公司班组长刘科举安排工人在中 铁诺德城 012 号地块进行室外雨、污水工程施工作业，因开工 地块较多，工人短缺，刘科举让负责派工和计工时的王旭安 排管理、后勤等人员进入工地帮忙。下午 15：00 许，测量员 裴帆，挖机司机曹书维，工人王志须、王长英到 012 号地块 进行室外雨、污水工程施工作业。王旭安排库房保管员王化 信（死者）给工地送压管器，王化信（死者）将压管器送到 工地后就与现场工友一起干活，在沟槽底部打杂。 — 6 — 下午 17 时 30 分许，测量员裴帆在沟渠东南方向打电话， 其余工人在沟槽西侧井槽附近休息，王化信（死者）在东西 走向的沟槽底部，距离东侧挖机 6 米左右的井槽内坑壁站立。 突然，沟渠北部土方发生坍塌，将王化信（死者）掩埋，土 埋至胸口。现场工人立刻组织救援并在 17 时 37 分许拨打 120 急救电话，17 时 52 分许 120 赶到，裴帆到工地门口接救护车 到现场，当时工人已经将王化信（死者）救出，平放在沟渠 南侧平地，120 在现场紧急处置后，将王化信（死者）带回 省 人 民 医 院进 行 进 一步 抢 救， 18 时 15 分 入院 抢 救 ，23 时 17 分经抢救无效后宣布死亡。本次事故共造成 1 人死亡。 （二）事故现场情况 1.事故地点位于太原市迎泽区郝庄镇中铁诺德城 012 地块室外 雨、污水工程工地。 2.事故发生地点位于中铁诺德城 012 地块室外雨、污水工程项 目商业楼南侧。 （三）人员伤亡和直接经济损失情况 本次事故共造成 1 人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损 失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成 直接经济损失为 854800 元。 （四）事故应急救援处置及评估情况 事故发生之后，施工现场全面停工，现场人员立即组织对伤 员进行抢救。 接到事故报告后，区应急局、区住建局、郝庄镇政府等相关 — 7 — 单位负责人迅速赶到事故现场开展应急处置工作，此次救援处置 未延误对伤者的救治。 （五）事故善后情况 事故发生后，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民 共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，自愿达成 了协议，并签订了《赔偿协议书》，目前事故各项善后工作已全 部完成。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 经调查认定，山西唐源市政工程有限公司在土方开挖沟槽土 为回填土、受扰动后易发生变形的情况下使用无证挖掘机司机曹 书维，并且不按专项方案进行放坡、挖出土方堆置离基槽过高过 近，王化信（死者）对施工现场操作规程不熟悉，在未接受培训、 教育、交底的情况下进入工作面进行作业是导致事故发生的直接 原因。 （二）间接原因 参建各方责任主体安全生产管理不到位，是此次事故发生的 间接原因。 1.山西中志达建筑劳务有限公司违规使用无证挖掘机司 机曹书维在不熟悉土质特征情况下不按专项方案进行作业， 对从业人员没有完全尽到安全生产教育、培训和检查的义务， 安全管理不到位，是导致事故的间接原因。 2.山西唐源市政工程有限公司对劳务分包单位派遣的从 — 8 — 业人员审查不严格，默认无证人员操作作业，从业人员安全 意识不强，对从业人员没有进行教育、培训、交底就任由其 进行作业，安全管理不到位，是导致事故的间接原因。 3.山西神剑建设监理有限公司未完全尽到安全检查的义 务，致使施工单位未对从业人员进行安全教育、交底、违规 使用无证挖掘机司机在不熟悉土质特征情况下不按专项方案 进行施工，从业人员不熟悉施工现场操作规程的情况下违规 作业导致事故发生，安全管理不到位，是导致事故的间接原 因。 4.太原中铁诺德置业有限公司安全管理不到位是导致事 故的间接原因。 （三）事故性质 经调查组认定，太原迎泽郝庄中铁诺德城项目雨污水排放工 程“9·11”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。 四、事故相关单位和人员责任及处理建议 （一）事故相关单位责任及处理建议 1.山西唐源市政工程有限公司，未认真履行企业主体责任， 安全生产管理不到位，导致工人安全生产意识薄弱，对现场存在 的安全隐患认识不足。施工现场安全管理不到位，对从业人员的 安全生产教育培训不到位，未严格按照专项施工方案作业。依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款“发生生 产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应 — 9 — 的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一） 发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”及山西 省应急管理厅《关于印发<适用<中华人民共和国安全生产法>行 政处罚自由裁量基准（试行）>的通知》（晋应急发〔2021〕260 号）“造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万 元以上 600 万元以下直接经济损失的，处 30 万元以上 60 万元以 下的罚款”之规定，鉴于事故发生后该公司积极配合调查、妥善 处理善后事宜且未造成不良社会影响，建议对山西唐源市政工程 有限公司处三十万元的罚款。 2.山西神剑建设监理有限公司，未完成施工队伍人员资质审 查，对施工单位违规使用无证挖掘机司机，对施工人员教育 培训、安全技术交底等情况监督检查不到位，现场巡检不力， 对不按专项方案进行施工的问题未进行有效监督，发现事故 隐患未及时下达停工监理通知单，依据《安全生产违法行为行 政处罚办法》，第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其 他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1 千元以上 1 万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管 理规定作业的”之规定，建议对山西神剑建设监理有限公司处二万 元的罚款。 3.山西中志达建筑劳务有限公司，只有建筑劳务资质，未 申领安全生产许可证，负责派遣劳务人员，该公司与刘科举 — 10 — 签订有工程施工合同，合同约定现场安全管理由刘科举负责。 刘科举无建筑业资质证，工人入场后的安全管理工作实际由 山西唐源市政工程有限公司负责。建议对山西中志达建筑劳务 有限公司法人依法处罚。 （二）事故相关人员责任及处理建议 1.王化信，男，群众，仓库管理员，负责仓库工具的整理和 归纳。作业时对作业现场存在的安全风险隐患认识不足，安全生 产意识薄弱，对施工现场操作规程不熟悉，对事故的发生负有直 接责任，因已死亡，建议不予追究法律责任。 2.曹书维，男，群众，挖机司机，负责对现场沟槽开挖，户 籍所在地：山西省隰县黄土镇赵家村 38 号。作为挖掘机驾驶员， 没有挖掘机操作证，安全意识薄弱，未严格按照施工方案施工， 因未满十八周岁，建议不予处罚。其责任应由隐瞒雇佣未满 18 周岁无证挖掘机司机的刘科举承担。 3.刘科举，男，群众，劳务公司班组长，负责对现场的施工 管理。因其对中铁诺德城 012 地块雨、污水工程施工现场管理不 到位，在人手不足的情况下安排 66 岁的仓库管理员王化信从事 重体力劳动，盲目施工，违章指挥，导致事故发生，对事故负主 要责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第 一款“（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大 危险源的安全管理措施”、“（五）检查本单位的安全生产状况， 及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议、” “（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的 — 11 — 行为”，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经 营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安 全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的 罚款”之规定，参照山西省应急管理厅《关于印发<适用<中华人 民共和国安全生产法>行政处罚自由裁量基准（试行）>的通知》 （晋应急发〔2021〕260 号），建议处三万元的罚款。依据《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 493 号令）第三十二 条第四款“负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任” 之规定，建议移交公安机关进行处理。 4.陈凯，男，群众，山西唐源市政工程有限公司安全员，中 铁诺德城 012 地块雨、污水项目工程安全员，负责现场的安全监 管。履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负管理责任，涉 嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“（六） 制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的 其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管 理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款”之规 定，参照山西省应急管理厅《关于印发<适用<中华人民共和国安 全生产法>行政处罚自由裁量基准（试行）>的通知》（晋应急发 〔2021〕260 号），建议处一万元的罚款。 5.杨钰祥，男，群众，山西唐源市政工程有限公司，中铁诺 德城 012 地块雨、污水工程项目经理。因其对项目未开展实际性 管理工作，未履行项目经理职责，对事故的发生负有领导责任， — 12 — 涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“（五） 检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出 改进安全生产管理的建议”，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未 履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元 以上三万元以下的罚款”之规定，参照山西省应急管理厅《关于印 发<适用<中华人民共和国安全生产法>行政处罚自由裁量基准 （试行）>的通知》（晋应急发〔2021〕260 号），建议处一万元 的罚款。 6.李杰，男，群众，山西唐源市政工程有限公司，中铁诺德 城 012 地块雨、污水工程现场实际负责人，负责直接管理施工现 场。协调施工队伍入场，未安排其他管理人员到场进行安全监管， 对事故的发生负有管理责任，涉嫌违反《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条第一款“（五）检查本单位的安全生产状况， 及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的 其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管 理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款”之规 定，参照山西省应急管理厅《关于印发<适用<中华人民共和国安 全生产法>行政处罚自由裁量基准（试行）>的通知》（晋应急发 〔2021〕260 号），建议处一万元的罚款。 7.曹金亮，男，群众，山西唐源市政工程有限公司副总经理、 012 地块项目技术负责人，在施工技术及施工安全方面管理不到 — 13 — 位，在专项施工方案未经审批、未开展安全技术交底工作情况下 仓促组织施工，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行 本法规定的安全生产管理职责，导致发生安全生产事故的，由应 急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处 上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议处 56731 元的罚 款。 8.常珂琎，男，群众，山西中志达建筑劳务有限公司法人， 对劳务作业队伍施工管理不到位，对事故的发生负有领导责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的 其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管 理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款”之规 定，建议处二万元的罚款。 9.潘玉良，男，群众，山西神剑建设监理有限公司，专业监 理工程师，负责对施工现场的监督管理。因其现场巡检不力，对 施工现场未进行有效监督并督促整改，对事故发生负有监理责 任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》，第四十五条“生产 经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予 警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对 其主要负责人、其他有关人员处 1 千元以上 1 万元以下的罚款： （三）发现从业人员违章作业不加制止的”之规定，建议处 5000 元的罚款。 10.张俊文，男，群众，山西神剑建设监理有限公司总监代表， — 14 — 履职不到位，对事故发生负有监理责任。依据《安全生产违法行 为行政处罚办法》，第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或 者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单 位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人 员处 1 千元以上 1 万元以下的罚款：（三）发现从业人员违章作 业不加制止的”之规定，建议处 5000 元的罚款。 （三）其他建议 太原中铁诺德置业有限公司向太原市住建局、迎泽区人民政 府做出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进 安全生产工作。 五、事故整改和防范措施建议 （一）增强安全红线意识，牢固树立安全发展理念。各相关 单位要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题 教育，全面深入系统学习习近平总书记关于安全生产的重要指示 批示精神，完整准确全面贯彻新发展理念，更好统筹发展和安全， 坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线，充 分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终 将安全生产置于一切工作的首位。严格按照有关法律法规和标准 要求，落实企业主体责任，加强过程管理和监督检查。 （二）健全完善体制机制，强化建筑施工领域整治。各有关 部门要将建筑施工安全监管摆在更加突出的位置，严格履行项目 开工、质量安全监督、工程备案等手续。加强现场监督检查，严 厉打击非法、违法行为，对发现的突出问题和事故隐患及时督促 — 15 — 企业彻底整改，重大隐患排除前或排除过程中无法保证安全的， 一律责令停工，对未履行项目审批、备案等许可的，依法依规严 肃处理。区住建部门要严格落实“三管三必须”的要求，落实行 业监管职责，加强建筑行业领域督查检查巡查力度，全面提升建 设施工领域本质安全水平。 （三）强化隐患排查治理，落实风险分级管控制度。区住建 部门要指导督促各建筑企业制定科学的安全风险辨识程序和方 法，结合工程特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工 工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的 安全风险，科学界定确定安全风险类别。要根据风险评估的结果， 从组织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分 类、分专业进行有效管控，逐一落实企业、项目部、作业队伍和 岗位的管控责任。要健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确 和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实。 （四）认真吸取事故教训，完善建筑施工项目手续。太原中 铁诺德置业有限公司、山西唐源市政工程有限公司、山西神剑建 设监理有限公司、山西中志达建筑劳务有限公司要建立全员安全 生产责任制，进一步理清内设部门安全监管职责，细化岗位责任， 及时修订安全管理制度、规定，强化督查考核与落实，扎实组织 开展“三级”安全教育培训，提升主要负责人、安全管理人员的 业务能力与监管水平，对所有实施的新建、在建项目立即进行安 全生产大排查，严格落实项目立项备案、开工许可、“三同时” 等规定，加强对工程总承包和工程管理单位的履行安全生产责任 — 16 — 情况的监督检查，强化对派驻项目现场的管理人员的考核和监 督，提高监管工作质量，切实发挥施工现场管控作用，杜绝“三 违”行为，确保企业生产安全。