小店区绿地新里城二期“11·15”一般物体打击事故调查报告
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小店区绿地新里城二期“11·15”一般 物体打击事故调查报告 小店区政府事故调查组 二〇二四年十二月 — 1 — 小店区绿地新里城二期“11·15”一般 物体打击事故调查报告 开篇和事故性质认定 11 月15 日 15 时 31 分，绿地新里城二期 6 号楼 1 单元 3301 业主任某某在吊装阳台玻璃作业过程中发生吊装设备及玻璃掉 落，造成 1 人死亡。 11 月19 日，小店区政府依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和 《山西省安全生产条例》的相关规定，成立由区委常委、副区长 担任组长，由区应急管理局，区住建局、区房产中心、公安小店 分局、区总工会、龙城街办相关工作人员组成绿地新里城二期 “11·15”事故调查组。 调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、 技术咨询等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情 况，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范 措施建议。经调查组认定，该起事故是一起因非工作人员擅自进 入吊装作业区域。作业人员操作不当，造成的吊装设备失稳掉落， 导致一人死亡的一般生产安全事故。现将情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故经过 2024 年 11 月 15 日14 时许，吕某某组织武某某、侯某某到 — 2 — 达绿地新里城二期 6 号楼 1 单元 3301 准备开展门窗及玻璃的吊 装作业，先行安装、调试完吊装设备及配重事宜后，吕某某、侯 某某负责在地面进行拉绳牵引货物，武某某在 33 层根据吕某某 的指令对吊装设备进行操作，15 时许完成门窗的吊装工作，此 后展开玻璃吊装工作。15 时26 分许，死者薛某某来到吊装作业 事发现场寻找吕某某，当时吕某某和侯某某在现场捆绑吊装玻 璃，死者某某进入现场协助帮忙开展捆绑玻璃。玻璃吊装作业至 7-8 层位置时，吊装设备发生前倾位移，从 33 层阳台突然掉落， 薛某某因躲避不及时，被掉落的吊装设备砸中头部及腰腹部。现 场吕某某发现情况后立即拨打 120 电话，10 分钟后，120 医护人 员到场确认已死亡。同时坠落物导致路边停放的一辆（晋A6YR97） 车辆和两辆电动车受损。 （二）涉事人员及相关单位基本情况 1.任某某，男，群众，身份证号：370822XXXXXXXX2818，绿 地新里城二期 6 号楼 1 单元 3301 业主，2024 年 11 月 10 日，通 过业主群内广告，微信联系张某某（个人）;张某某联系吊装工 人吕某某负责具体开展吊装工作。 2024 年 10 月 11 日，6 号楼 1 单元 3301 号业主签订塞米系 统门窗阳台改造合同，11 月12 日上午将定制门窗及玻璃送达该 小区，合同约定不包含定制物品的吊装及安装服务。 2.张某某，男，群众，身份证号：152630XXXXXXXX3018，内 蒙古乌兰察布哈尔右翼前旗土贵乌拉镇人，该事故中门窗更换吊 装施工承揽人，承接小区业主的门窗更换及吊装工作，对接物业 — 3 — 办理工程报备手续。业主任某某联系张某某进行门窗吊装工作， 并收取定金 300 元，安排施工人员吕某某组织施工人员实施吊装 作业。 3.吕某某，男，群众，身份证号：142733XXXXXXXX5416，山 西运城市垣曲县人，该事故中组织吊装门窗施工作业，作业过程 中在地面负责对吊装物体的牵引和指挥吊装作业，提供高处作业 人员的相关资质证书，协助办理物业放行手续，联系武某某、侯 某某进行吊装作业。期间薛某某联系吕某某，吕某某通过微信发 给其位置，随后薛某某到现场协商相关业务承揽工作。 4.薛某某（死者），男，群众，身份证号：142326XXXXXXXX301X， 山西吕梁市临县人，该事故中为前往现场寻找吕某某协商相关业 务承揽工作，到现场后进入现场帮忙进行了对吊装物体的捆绑工 作。 5.王某，男，群众，身份证号：141127XXXXXXXX0051，山西 吕梁市岚县人，成都嘉诚新悦物业管理集团有限公司太原分公司 绿地新里城一期项目保安队长，该事故中负责对小区范围内的日 常安全巡查，核查施工作业人员资质及证件，对张某某提供的李 某等人登高作业人员证件进行核查。 6.冯某，男，群众，身份证号：140181XXXXXXXX0210，山西 太原市古交人，成都嘉诚新悦物业管理集团有限公司太原分公司 绿地新里城一期项目保安部经理，该事故中对装修作业的车辆及 施工人员资质进行审查确认和日常安全管理工作。 7.成都嘉诚新悦物业管理集团有限公司太原分公司，类型： 有限责任公司（自然人投资或控股），营业场所：山西省太原市 — 4 — 迎泽区迎泽大街 27 号中港演艺中心 5 幢 19 层 1904 号，成立日 期：2018 年 03 月 22 日，经营范围：物业管理;园林绿化工程; 汽车美容;企业管理咨询等。该公司负责对小区物业管理工作， 对小区日常安全管理的安全巡查，并督促落实物业服务区域内的 隐患排查治理工作。 二、善后处置、人员伤亡和经济损失情况 事故发生后，区政府立即督促落实善后工作，要求涉事相关 人员与单位积极对接死亡人员家属，抓紧处理善后工作。依据《企 业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和 规定统计，核定事故造成的直接经济损失约为150 万元。 三、现场勘查及原因分析 （一）现场勘查 事发地点位于太原市小店区平阳南路 167 号绿地新里城二 期小区外围，6号楼m门面房与市政道路佳节中路中间人行通道。 （事故现场） 姓名 性别 年龄 身份证号 户籍 伤亡情况 薛某某 男 45 142326XXXXXXXX301X 山西临县 死亡 — 5 — （二）直接原因 1.经询证及事故现场勘查，现场吊机吊臂为水平安装，吊机 安装时，吊臂未按照《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》 JGJ202-2010 中规定设置抗倾覆仰角。 2.经现场勘查和调取视频监控显示，窗口吊机安装人员未严 格按照规定设置配重，在吊装时为了防止墙面磕碰玻璃，并用两 人用绳拖拽已起吊玻璃的方式，使吊装设备实际承受的拉力远超 出配重的重量，导致吊装设备脱落，吊装设备连同吊起的玻璃一 同坠落地面。 3.根据《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）规定：“起 吊作业时，重物下方禁止站人”，经现场勘查和调取视频监控显 示，事发时，吕某某和侯某某在楼下用绳斜拉牵引玻璃防止磕碰 墙面，当吊机从 33 楼阳台突然脱落，薛某某因躲避不及时，被 掉落的吊装设备砸中头部及腰腹部。 （三）间接原因 1.薛某某（死者），到达现场后帮忙进行了吊装作业中对吊 装物体的捆绑工作，作为长期从事该工种的工人，应了解相应操 作规程及管理规定，在事故中擅自进入施工区域。 2.吕某某，未按规定安装调试吊装设备，未按规定设定安全 作业区域，对进入安全作业区域内的非作业人员进行劝离。 3.张某某，未对吕某某提供的李某等人的高处作业资质证书 与现场实际施工人员进行核查，导致不具备安全作业条件的人员 进场。 — 6 — 4.任某某，作为业主发包人未对张某某的施工作业资格进行 审查，未履行有效的现场安全监管职责。 5.王某，作为物业管理公司绿地新里城一期项目保安队长， 该事故中未对张某某提供的李某等人登高作业人员证件进行现 场核查，开展对小区业主改造施工作业的安全巡查工作不到位。 6.冯某，作为物业管理公司绿地新里城一期项目保安部经 理，对小区内长期从事门窗吊装作业人员的资质不符合规定的情 况失察失管，隐瞒事故隐患和安全巡查范围不明确等其它安全问 题。 7.成都嘉诚新悦物业管理集团有限公司太原分公司，作为物 业服务企业，应当维护物业服务内的基本秩序，对外包作业人员 的资质审核不严，造成报备人员与实际作业人员人证不符的情 况，对外包作业过程中的安全巡查和监管不到位，未及时发现和 制止并消除安全隐患。 四、对有关责任人员和单位的处理意见 1.薛某某（死者），该事故中为前往现场寻找吕某某协商相 关业务承揽工作，到现场后帮忙进行了吊装作业中对吊装物体的 捆绑工作，对于长期从事该工作类型的工人，在具备安全常识的 条件下擅自进入施工区域，由于在事故中死亡，建议对其免予追 究行政及刑事责任。 2.吕某某，未按规定安装调试吊装设备，未按规定设定安全 作业区域，未对进入安全作业区域内人员进行劝离，且在吊装过 程中的指挥与操作不当，对事故发生负有安全管理责任。 — 7 — 3.张某某，未对吕某某提供的李某等人的高处作业资质证书 与现场实际施工人员进行核查，获取物业对吊装作业的同意，导 致不具备安全作业条件的人员进场作业，对事故发生负有安全管 理责任。 4.任某某，未对张某某的施工作业资格进行审查，未履行有 效的现场安全监管职责，对事故发生负有安全管理责任。 由于吕某某、张某某、任某某 3 人均为自然人，且事发后积 极履行对死者的经济补偿，并于死者家属达成谅解协议，鉴于其 3 人主动参与事故善后处理工作，建议由龙城街办和公安分局龙 城派出所对其 3 人进行批评教育。 5.王某,未对张某某提供的李某等人登高作业人员证件进行 现场核查，开展对小区业主改造施工作业的安全巡常工作不到 位。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规 定，由公司按照《安全生产工作奖惩管理制度》的规定给予开除 处分，并将处理结果报龙城街办及区安委办。 6.冯某,对小区内长期从事门窗吊装作业人员的资质不符合 规定的情况失管，隐瞒事故隐患和安全巡查范围不明确等其他安 全问题。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》之规定， 由区应急局给予其行政处罚。 7.成都嘉诚新悦物业管理集团有限公司太原分公司，未能维 护物业服务内的基本秩序，内部安全监管不到位，对外包作业人 员的资质审核不严，建议依据《太原市小店区安全生产约谈工作 制度》（小店委办〔2019〕65 号）第四条之规定，建议由龙城 — 8 — 街办和区房产中心对其项目负责人进行约谈。 五、事故整改和防范措施 （一）加强宣传引导。各部门、企业要深入学习贯彻习近平 总书记关于安全生产重要论述，深刻认识生产安全工作的重要 性，加强建筑装修施工作业的宣传工作，引导业主在房屋装修时 应选择有资质的装修单位，强调装修安全至关重要，有资质的单 位熟悉建筑结构和安全规范，在装修过程中的安全管理措施到 位，可降低安全风险。 （二）压实主体责任。各施工队伍要认真吸取事故教训，依 法规范本单位生产经营活动；全面开展隐患排查治理工作，加强 生产运营各环节的管理，建立健全安全岗位责任，配备配齐必备 的劳动防护用品，不断强化施工作业人员的安全意识，认真落实 全员、全岗位的安全教育培训，防止事故的发生。 （三）加强监督管理。物业服务企业要强化监督检查力度， 加强安全隐患排查治理和服务区域内施工作业报备手续的审核。 督促发包方、施工方及外包作业业人员的安全管理。积极开展安 全教育培训，不断强化人员安全意识，做好日常安全巡查和隐患 排查治理等相关工作，重点对关注高处作业的安全措施是否合 理，设施设备是否安装稳固、牢靠，作业人员是否正确使用安全 带、安全绳等防护装备，同时做好警示标识等安全提醒。防范施 工、作业过程中再次发生事故。 2024 年 11 月20 日