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山西众合源商贸有限公司“8·15”一般
其他伤害（跌落）事故调查报告
小店区政府事故调查组
二〇二五年十二月
目 录
开篇和事故性质认定.......................................1
一、事故基本情况.........................................1
（一）事故经过...........................................1
（二）相关单位及人员基本情况.............................2
（三）合同签订情况.......................................4
二、事故应急处置及评估情况...............................5
（一）应急处置情况.......................................5
（二）评估情况...........................................5
三、善后处置、人员伤亡和经济损失情况.....................6
四、现场勘查及原因分析...................................6
（一）现场勘查...........................................6
（二）直接原因...........................................7
（三）间接原因...........................................7
五、对有关责任单位和人员的处理意见.......................8
（一）对有关责任人的处理意见.............................8
（二）对有关责任单位的处理意见...........................9
六、事故整改和防范措施...................................11
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山西众合源商贸有限公司“8·15”一般
其他伤害（跌落）事故调查报告
开篇和事故性质认定
2025 年 8 月15 日 23点 30 分许，山西众合源商贸有限公司
在太原市君威财富中心六层，为深圳三图建设集团有限公司承揽
的山西鑫飞能源投资集团有限公司太原办事处装修改造工程项
目实施电动中轴门调试作业期间，发生一起跌落事故，作业人员
白某某经煤炭医院抢救无效死亡。
8 月 18日，小店区政府依据《中华人民共和国安全生产法》
和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）
等有关法律法规规定，成立山西众合源商贸有限公司“8·15”
事故调查组，区委常委、副区长担任组长，成员单位由区应急局、
区住建局、区房产中心、公安小店分局、区总工会、平阳街道办
事处组成。同时调查组还聘请 3 名专家参与事故调查，并邀请区
纪委监委派人参加事故调查工作。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”
和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、
技术咨询等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情
况，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范
措施建议。经调查组认定，该起事故是一起因安全防护措施不到
位、作业区域风险研判不到位、现场安全监管不到位而导致的一
般跌落生产安全责任事故。现将情况报告如下：
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一、事故基本情况
（一）事故经过
2025 年 8 月15 日 22时 50 分，山西众合源商贸有限公司白
某某和祁某某进行接待室西侧中轴门调试作业。23 时 25分许，
白某某完成调试，准备从吊顶内撤离，他先将作业工具传递给祁
某某，转身面朝南调整体位后左脚踩梯，右脚踩踏扶梯时身体失
衡，祁某某发现异常试图搀扶，因无有效支撑，祁某某随即呼叫
位于门外侧的祁某某支援，当时门机处于通电关闭状态，祁某某
无法及时进入，最终白某某从梯子西侧跌落至地面，头部着地，
现场地面散落大量铝合金边角材料，头额顶部出现“斜行”5.0
厘米 X0.5 厘米挫裂伤，“纵行”7.0 厘米 X0.5 厘米挫裂伤，顶
枕部出现 5.0厘米 X1.0 厘米擦挫伤，颈部可触及颈椎脱位骨折，
身体多处擦挫伤且丧失意识，头部伤口出血，血液流淌在地面，
直径约 20cm。祁某某第一时间断开电机电源，祁某某进入现场
后，两人将白某某扶起，实施心肺复苏、掐人中并用卫生纸止血
的急救措施。23 时 40 分许，120 到场，对伤者实施现场初步救
治后送往煤炭中心医院进行抢救。8 月 16 日凌晨1 时 40分许，
医院宣布白某某经抢救无效死亡。
（二）相关单位及人员基本情况
1.山西鑫飞能源投资集团有限公司，法定代表人：薛某某，
统一社会信用代码：91141125680213607J，类型：有限责任公司
（自然人投资或控股），注册资本：贰亿陆仟贰佰万圆整，成立
日期：2005 年 12 月 28 日，住所：山西省柳林县柳林镇毛家庄
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村，经营范围：能源、焦煤化工、文化、旅游、服务、农业等领
域的开发投资（不得从事金融、证券性投资活动）等，登记机关：
柳林县行政审批服务管理局。
2.深圳三图建设集团有限公司，法定代表人：彭某某，统一
社会信用代码：914403007152313558，类型：有限责任公司，成
立日期：1999 年 08 月 09 日，住所：深圳市福田区沙头街道天
安社区泰然九路 11 号海松大厦 A 座二层，经营范围：经营范围
包括投资兴办实业（具体项目另行申报）；室内工艺品造型设计；
产品外型包装设计；企业形象设计；建筑装修装饰工程设计与施
工；建筑幕墙工程设计与施工；建筑机电安装工程；防水防腐保
温工程；消防设施工程；建筑工程施工、建筑劳务分包（凭资质
证书经营）等。登记机关：深圳市市场监督管理局。
3.山西众合源商贸有限公司，法定代表人：杨某某，统一社
会信用代码：91140108MA0KRGXC4A，类型：有限责任公司（自然
人投资或控股），注册资本：150 万元，成立日期：2019 年 10
月 24 日，住所：太原市尖草坪区向阳镇颐阳泰瑞建材市场 A 区
82 号，经营范围：住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，
经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门
批准文件或许可证件为准）。一般项目：金属制品销售；金属制
品修理；门窗制造加工；门窗销售；轻质建筑材料销售；建筑材
料销售；建筑装饰材料销售；配电开关控制设备销售等。登记机
关：太原市尖草坪区行政审批服务管理局。该公司三名股东，持
股比例：杨某某 50%，樊某某 25%，祁某某 25%。
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此次事故中，安装电动中轴门由杨某某负责承揽，祁某某负
责材料，白某某负责设备调试，未签订劳动用工合同。
4.白某某（死者），男，35岁，群众，身份证号：142431XXXXXXXX0933，
山西省晋中市平遥县人，在此次事故中主要负责电动中轴门电机
系统的调试工作。
5.杨某某，男，42 岁，群众，身份证号：142222XXXXXXXX3270，
山西众合源商贸有限公司法定代表人，现场中轴门安装、调试负
责人，与祁某某、白某某合作牵头承揽该项目电动中轴门的采购
及安装工作。
6.凌某某，女，45 岁，群众，身份证号：452731XXXXXXXX0045，
广东省深圳市人，深圳三图建设集团有限公司项目经理。担任君
威财富中心 6 层施工项目的项目经理，主要工作内容是组织施工
人员进场施工，对项目工程的整体把控和统筹。
7.黄某某，男，44 岁，群众，身份证号：140107XXXXXXXX0614，
山西省太原市迎泽区人，深圳三图建设集团有限公司驻君威财富
中心施工现场负责人，对现场全面进行管理，主要负责工程进度、
质量、选材以及相关费用的协调处置。
8.蓝某某，男，35 岁，群众，身份证号：441422XXXXXXXX0019，
广东省深圳市福田区人，深圳三图建设集团有限公司安全员，担
任驻君威财富中心 6 层施工项目的安全员。主要负责施工现场的
安全管理工作。
（三）合同签订情况
1.2024年 12 月1 日，山西鑫飞能源投资集团有限公司租赁
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山西万马投资集团有限公司位于太原市小店区长风街 123 号北
方君威 6 层整层，签订《房屋租赁合同》，租期从2025 年 1 月
1 日至 2026 年 12 月31 日，用途为商用。
2.2025年 4 月 30日，山西鑫飞能源投资集团有限公司与深
圳三图建设集团有限公司签订《鑫飞集团太原办事处装修改造工
程》建设工程施工合同，项目负责人：凌某某，专职安全生产管
理人员：蓝某某，现场负责人：黄某某。工程内容：土建工程、
拆除工程、室内装饰工程、其它工程，开工日期：2025 年 2 月
23 日，竣工日期：2025 年 8 月 26日，工期总日历天数 184 天。
3.2025 年 6 月 8 日，深圳三图建设集团有限公司与山西众
合源商贸有限公司签订《采购合同》，采购中轴门机、门体，共
计 4.4970 万元。2025 年 6 月 13 日深圳三图建设集团有限公司
向山西众合源商贸有限公司支付购买中轴门机的款项 2.2485 万
元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）应急处置情况
事故发生后，君威财富中心六层现场工人立即拨打了120急
救电话，23 时 40分许，120 到场将伤者送至山西煤炭中心医院，
伤者经抢救无效死亡，直接经济损失约 120 万元。
（二）评估情况
事故发生后，小店区政府立即组织相关部门赶赴现场组织协
调救援和善后处置等工作，将伤者白某某通过120急救中心送往
太原市煤炭中心医院展开抢救工作，经抢救无效死亡。该事故未
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引起信访和舆情等问题，未造成对环境的影响和其他社会不良影
响。
三、善后处置、人员伤亡和经济损失情况
事故发生后，区政府立即督促落实善后工作，要求涉事相关
单位主动对接死亡人员家属，积极妥善处理善后工作，于 8 月
25 日相关事故单位与死者家属达成赔偿协议。依据《企业职工
伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统
计，核定事故造成的直接经济损失为 120万元。
四、现场勘查及原因分析
（一）现场勘查
1.事发点位于太原市小店区长风街君威财富中心 6 层鑫飞
集团太原办事处装修改造工程项目接待室电动中轴门处。
（事发现场点位数据实测图）
姓名 性别 年龄 身份证号 户籍 伤亡情况
白某某 男 35 142431XXXXXXXX0933 山西省平遥县 死亡
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（二）直接原因
山西众合源商贸有限公司作业人员白某某进入接待室吊顶
上方开展电机调试作业时，未按照《建筑施工作业劳动保护用品
配备及使用标准》（JGJ184-2009）第 2.0.4条
①
标准规范要求，
佩戴安全帽、安全带等必要的个人防护装备。在完成调试准备撤
离过程中，身体失去平衡，从梯子西侧跌落至地面，头部着地，
现场地面散落众多铝合金边角材料，头部及颈部遭受重创导致死
亡，是造成该事故的直接原因。
（三）间接原因
1.山西众合源商贸有限公司未按照《建设工程安全生产管理
条例》（国务院令第 393 号）第三十二条第一款
②
规定对当天下
午新进场作业人员白某某开展相应的安全培训教育，进行中轴门
电气调试作业。
2.深圳三图建设集团有限公司项目经理和专职安全员未按
照《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》
（建质〔2011〕111 号）第十一条
③
规定及《建筑施工企业安全
生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质
①《建筑施工作业劳动保护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）第 2.0.4条 进入施工现场人员必须佩戴安全
帽。作业人员必须戴安全帽、穿工作鞋和工作服;应按作业要求正确使用劳动防护用品。在2m及以上的无可靠安
全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时，必须系挂安全带。
②《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第 393 号）第三十二条第一款 作业人员进入新的岗位或者新的施
工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。
③《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》（建质〔2011〕111 号）第十一条 项目负责人每
月带班生产时间不得少于本月施工时间的 80%。
— 8 —
〔2008〕91号）第十二条
④
规定履行职责，事故发生当天作业现
场安全管理不到位。
五、对有关责任人员和单位的处理意见
（一）对有关责任人的处理意见
1.白某某，男，35 岁，群众，身份证号：142431XXXXXXXX0933，
事故中负责中轴门机系统调试工作，该项目是与杨某某、祁某某
共同承揽，在未按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用
具情况下，进入高处吊顶内进行中轴门机系统调试作业，因其在
事故中死亡，建议对其免予追究刑事及行政责任。
2.杨某某，男，42 岁，群众，身份证号：142222XXXXXXXX3270，
作为企业负责人，该项目承揽的具体责任人，企业主体责任落实
不到位，未制定施工方案，未组织作业人员进行安全技术交底，
未对作业环境进行安全风险辨识，作业现场安全管理和安全防范
措施不到位，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五
条
⑤
之规定，由小店区应急管理局依照规定对个人给予行政处罚。
3.凌某某，女，45 岁，群众，身份证号：452731XXXXXXXX0045，
作为项目经理，未能按岗位职责履行安全管理工作，事故发生时
未在现场，未能监督落实教育培训和隐患排查治理等工作，对中
轴门调试作业的现场安全状况未进行巡查，未及时发现并管控风
④《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质〔2008〕91 号）第十二条 项
目专职安全生产管理人员负责施工现场安全生产日常检查并做好检查记录。
⑤《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，
导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分
之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年
年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。
— 9 —
险，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条
⑥
之规
定，由小店区应急管理局依照规定对个人给予行政处罚。
4.黄某某，男，44 岁，群众，身份证号：140107XXXXXXXX0614，
作为施工现场负责人，对现场安全巡查、进场施工人员和施工内
容开展情况底数不清，入场管理混乱，未对新进施工人员组织安
全技术交底。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六
条
⑦
之规定，由小店区应急管理局依照规定对个人给予行政处罚。
5.蓝某某，男，35 岁，群众，身份证号：441422XXXXXXXX0019，
作为项目专职安全员，未能按岗位职责履行安全管理工作，事故
发生时未在现场，安全生产岗位职责履行不到位，未能对进场人
员实施安全教育和技术交底等工作，未能建立健全全员安全生产
责任制，未有效开展隐患排查治理等工作，导致安全管理工作落
实不到位，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条
⑧
之规定，由小店区应急管理局依照规定对个人给予行政处罚。
（二）对有关单位的处理意见
6.山西众合源商贸有限公司，企业主体责任落实不到位，作
业现场安全防范措施不到位、安全管理不到位，未制定施工方案，
⑥《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，
导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分
之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年
年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。
⑦《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本
法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂
停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，
依照刑法有关规定追究刑事责任。
⑧《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本
法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂
停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，
依照刑法有关规定追究刑事责任。
— 10 —
未组织作业人员进行安全技术交底，未对作业环境进行安全风险
辨识等工作内容。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一
百一十四条
⑨
之规定，由小店区应急管理局依照规定对该公司给
予行政处罚。
7.太原市小店区住房和城乡建设局，根据山西省住房和城乡
建设厅《关于进一步加强城市房屋室内装饰装修安全管理的通
知》（建办〔2023〕129 号）第七条
⑩
要求，未会同相关部门建
立和落实权责清晰的装饰装修安全管理机制。建议向小店区人民
政府作出深刻书面检查，并报事故调查组备案。
8.太原市小店区平阳路街道办事处，今年以来重点对楼宇方
面（写字楼）开展消防安全、施工安全、楼道内乱堆杂物清理、
飞线充电、禁止电动自行车进入电梯、防高空坠物、设施设备维
保检修、水电暖日常维修更换等工作。通过微信工作群督促社区
和网格员的巡查力度和频次，加强隐患排查治理效果。先后多次
召开安全工作例会，强调和安排部署关于建筑领域、燃气领域、
物业等领域安全工作内容。该事故发生后，平阳路街道积极组织
善后处置工作，于 8 月 25 日督促事故单位与死者家属达成赔偿
协议，未引起信访和舆情等问题。但是该辖区在 5 月 29 日发生
一起同类安全事故，未能深刻吸取事故教训，建议向小店区人民
⑨《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法
承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一
百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处
二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款；
⑩ 山西省住房和城乡建设厅《关于进一步加强城市房屋室内装饰装修安全管理的通知》（建办〔2023〕129号）
第七条 进一步完善全流程监管机制。各市住建部门要结合本地职责划分，会同相关部门建立权责清晰的装饰装修
安全管理机制。要进一步规范《（临时）管理规约》《装饰装修须知》《装饰装修协议》等示范文本，组织所辖
县（市、区）、街道、社区网格员、装饰装修设计和施工企业开展相关法规政策培训。
— 11 —
政府作出深刻书面检查，并报事故调查组备案。
六、事故整改和防范措施
（一）压实属地监管职责，强化宣教警示工作。一是住建部
门要举一反三，吸取教训，结合本地职责划分，会同相关部门建
立权责清晰的装饰装修安全管理机制。规范《（临时）管理规约》
《装饰装修须知》《装饰装修协议》等示范文本，组织所辖县（市、
区）、街道、社区网格员、装饰装修设计和施工企业开展相关法
规政策培训。完善城市房屋室内装饰装修安全管理全流程监管机
制。二是各有关单位要充分认识属地安全排查整治工作的重要
性，切实加强对辖区范围内商务楼宇的安全监管工作，压实物业
企业与产权单位、使用单位等安全管理职责，推动落实签订安全
管理协议。
（二）夯实企业主体责任，严格依法依规生产。各企业要吸
取事故教训，严格资质管理，严禁超范围经营，配全配齐专业技
术人员与防护用品，严禁无特种作业资质人员从事特殊作业。建
立健全《安全生产责任制》《吊顶内作业安全管理制度》《隐患
排查治理制度》《高处作业安全操作规程》等安全管理制度，确
保作业条件和作业环境满足现场安全作业需求，切实将全员纳入
安全培训管理，提升安全防范能力和水平。
（三）加强现场安全监管，落实隐患排查整治。各建设单位、
总包单位、分包单位等各级要依法履行安全监督职责，强化项目
安全协调管理，明确项目各单位的安全责任边界，建立健全各级
安全管理制度，依法建立健全安全管理机构，定期组织安全检查
— 12 —
巡查，加强隐患排查治理，规范作业流程，防止类似事故再次发
生。
