太原玉盛源能源发展有限公司“7.16”一般物体打击事故调查报告
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- 1 - 清徐清源太原玉盛源能源发展有限公司 “7·16”一般物体打击事故调查报告 2025 年 7 月 16 日 18 时 0 分许，在清徐县清源镇太原玉盛 源能源发展有限公司发生一起物体打击事故，造成1 人死亡。 事故发生后，县委书记李京京做出批示，做好事故调查、善 后安抚工作，严防舆论炒作。清徐县委县政府高度重视，要求尽 快查明事故原因，深刻汲取事故教训，严防此类事故发生。2025 年7 月 21 日，经清徐县人民政府批准，成立了由县应急局牵头， 县公安局、县总工会、县卫健局、清源镇人民政府组成的清徐清 源太原玉盛源能源发展有限公司“7·16”一般物体打击事故调 查组（以下简称事故调查组），同时邀请县纪委监委监督事故调 查工作。市安委办对该起事故调查进行挂牌督办。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、分析论证和调阅资料、询问谈话、 调查取证等方式，查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡及 经济损失等基本情况，提出了对相关责任人员和单位的处理建议， 并提出了针对性整改防范措施。 经调查认定，清徐清源太原玉盛源能源发展有限公司“7·16” 一般物体打击事故是一起在货物装车过程中，作业人员违反作业 规程、企业现场安全管理不到位、装车指挥协同不当导致的一般 生产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位、人员概况 1.太原玉盛源能源发展有限公司，类型为有限责任公司（自 然人投资或控股），住所位于清徐县，法定代表人为荆某婷，实 际控制人为荆某保，注册资本玖仟万元整，成立日期 2006 年10 月13 日，营业期限 2011 年 6 月8 日至 2021 年 4 月 30日。经营 范围包括：环保无机纤维保温板、隔热板、吸声板、防火板、组 合塑钢板、墙体板、石膏板、PVC无机纤维复合板系列产品的开 发、生产、销售、安装及技术服务；煤矸石、煤炭、焦炭、塑料、 钢材、建材、五金交电、普通机械，纸和纸板的销售。灌溉设备 的安装及技术服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方 可开展经营活动）。 该公司营业执照到期后未续办，事故发生时未开展生产作业， 有售卖库存货品的经营行为。 2.山西航亿汽车运输有限公司，类型为有限责任公司（自然 人独资），法定代表人高某倩，实际控制人高某学，注册资本壹 佰万元整，成立日期 2020 年3 月 26 日，经营期限为长期，住所 位于山西省运城市河津市赵家庄街道赵家庄村路口北 100 米。经 营范围包括：道路货物运输；代办车辆上户、过户及年审服务； 货运代理服务；出租汽车经营；汽车及汽车配件经销（依法须经 批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 3.卫某平，事故涉及半挂货运车实际使用人。 - 3 - 4.董某强，事故涉及半挂货运车驾驶员，取得机动车驾驶证 （准驾A2），驾驶证有效期 2025 年 7 月 1 日至长期。 5.各单位及人员关系概况 太原玉盛源能源发展有限公司售卖公司库存货品纸卷，通过 微信同买方商定相关事项，议定由买方安排运输车辆，卖方负责 货物装车，双方未签订买卖合同，买主在“货运帮”等货运信息 平台发布货运需求订单。自然人卫某平从山西航亿汽车运输有限 公司分期购买半挂货运车晋MC****晋 MR***挂，雇用董某强为驾 驶员，未签订劳动合同。2025 年 7 月 16日前，董某强在卫某平 安排下通过“货运帮”平台接单，使用该半挂货运车承接本次货 运任务，于 7 月 16 日到达货物装载地太原玉盛源能源发展有限 公司。 （二）事故有关车辆、设备、货物概况 1.半挂货运车 主车号牌：晋 MC****，品牌型号：中国重汽豪沃MAX重卡。 挂车号牌：晋 MR***挂，品牌型号：山西晨丰（13 米挂）， 长13 米，宽2.85米，高 2.85 米。 该车系自然人卫某平从山西航亿汽车运输公司分期购得，事 故发生时车款尚未结清，登记信息在山西航亿汽车运输公司名下。 2.抱夹式叉车 品牌：合力，额定起重重量 3500kg，电动动力，抱夹最大 宽度 1.4 米，空载最大起重高度 4 米，未取得特种设备使用登记 - 4 - 证。 3.纸卷 纸卷呈桶状，高度 1.6 米，直径1.2 米，重量1360kg。 （三）事故发生经过 2025年7月16日15时许，董某强驾驶半挂货运车晋MC**** 晋MR***挂到达太原玉盛源能源发展有限公司准备装载货物纸卷。 董某强同该公司主要负责人荆某保商定了货物装载方式及装载 指挥事项，而后荆某保安排本公司职工侯某亮操作一台抱夹叉车 负责将纸卷按照董某强要求装载到半挂车上，由董某强实施指挥， 荆某保协助看护。至 17 时 58 分，挂车内以双排立式装满了 10 对 20 卷纸，此时挂车马槽围栏与纸卷上部齐平。根据纸卷购买 方及董某强要求，此时需在第一层纸卷的上方以横铺的方式再装 一层纸卷。（见图 4） 事故现场有声监控完整清晰记录了以下经过（监控视频显示 时间比实际时间慢 3 分钟）。 17 时 59分，董某强上到第一层纸卷上面，将携带的若干楔 块放置在西侧第 3 个纸卷上，在东侧第 4、5 个纸卷东边缘处各 摆放了一个楔块，随后站在东侧第 3 个纸卷上开始指挥纸卷装车。 此时，侯某亮操作叉车竖直抱夹着第 21 个纸卷来到货车东侧， 顺时针旋转纸卷使其大致水平。侯某亮操作叉车端举纸卷缓慢升 高超过车箱马槽，而后操作叉车前进，使得纸卷大致位于第 4、 5 个纸卷上方。荆某保在门房看到开始装第二层纸卷，也走过来 - 5 - 协助指挥装车。 18 时 0 分17 秒，董某强指挥叉车说“再往前走”，侯某亮 操作叉车前进，边前进边探头看着董某强所在的位置。 18 时 0 分28 秒，叉车前进了约 40cm，使得纸卷位于第 4、 5 个纸卷正上方约30cm 处，此时荆某保来到叉车后方说“好了， 下吧，下吧”，董某强同时说“行了”，紧接着荆某保说“慢些 下……”。侯某亮缓慢降低抱叉的高度。此时侯某亮同董某强可 以互相直视。（见图5） 18 时 0 分38 秒，第 21个纸卷降至第 4、5 个纸卷正上方约 15cm 处；荆某保说“还得再倒些”，同时董某强绕到第21 个纸 卷西侧意图蹲下放置该侧楔块。此时，受车箱及纸卷遮挡，侯某 亮完全无法看到车箱上方的景象。（见图 6） 18 时 0 分41 秒，侯某亮稍向前移动叉车，荆某保立即阻止 “好、好”，叉车略微向前移动后立即停止，纸卷在空中略微晃 动，刚放好该侧第1 块楔块的董某强看到纸卷晃动立即从蹲下起 身。 18 时 0 分46 秒，监控视频中可听到“好嘞”的指令。 18时0分47秒，董某强蹲下身子准备放置该侧第2块楔块， 同时荆某保说“慢些放”。 18 时 0 分49 秒，侯某亮操作叉车松开抱叉，纸卷脱离抱夹 向西侧跌落，随后滚动越过已放置的楔块，撞击董某强头部，将 董某强从车厢顶部推落。 - 6 - 18 时 0 分51 秒，董某强跌落至车厢西侧地面，同时纸卷在 惯性作用下向西滚动。 18 时 0 分54 秒，纸卷从车顶滚落砸到躺在地上的董某强身 上。董某强当场死亡。 （四）事故现场情况 1.事故发生位置 事故发生位置位于清徐县凤仪西街 20 号的玉盛源能源发展 有限公司院内厂房东侧。 2.事故现场 太原玉盛源能源发展有限公司院门朝南，院内厂房呈南北走 向，坐西朝东，为钢结构厂房。 事故发生时，涉事半挂货运车基本呈南北走向，车头朝南， 车箱内装载 20 卷纸卷；涉事叉车位于半挂车东侧，抱夹朝西凌 空于车厢上方；事故遇难人员及涉事纸卷位于半挂车与厂房东墙 之间，遇难人员可见明显外伤，纸卷上可见血迹。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 7 月 16 日 18 时 0 分事故发生，现场人员荆某保立 即报警并拨打 120，经 120 现场确认董某强死亡。20 时 04 分， 太原玉盛源能源发展有限公司负责人荆某保通过电话向清徐县 应急管理指挥中心报告事故情况。21 时05 分，清徐县应急管理 局通过传真分别向县委、县政府、太原市应急管理局上报事故情 - 7 - 况。事故企业事故上报存在迟报行为。 （二）事故现场应急处置情况及评估 事故发生后，现场人员立即拨打 120求救，并停止继续装载 货物，未发生次生事故，总体应急处置有效。 （三）医疗救治和善后情况 2025 年 7 月 16 日 18 时 14 分，120 急救车及医护人员到达 事故现场，经诊断，董某强已死亡。事故发生后，在属地清源镇 政府协调下，太原玉盛源能源发展有限公司、董某强雇主卫某平、 董某强家属三方经过数次协商达成一致意见，由太原玉盛源能源 发展有限公司支付死者安葬费用人民币 4 万余元，其余抚恤赔偿 款项由死者家属通过民事诉讼方式向相关负有赔偿责任的单位 或人员索要。2025 年 8 月份，卫某平向死者家属支付抚恤金约 25 万余元。截至本报告，死者已得到安葬，死者家属正在通过 民事诉讼手段维护权益。 三、企业安全管理情况及存在的主要问题 太原玉盛源能源发展有限公司于 2021 年 4 月营业执照到期 后停产，公司留用职工约3-4 人，至事故发生时，未结合停产停 业的实际建立健全安全生产管理体系，未建立安全管理组织机构， 未针对性修订完善并执行安全管理规章制度，未建立并落实全员 安全生产责任制，未有效开展隐患排查治理和全员安全教育培训， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条 第一款、第四十一条的有关规定。 - 8 - 四、属地政府和行业监管部门落实安全生产责任情况 （一）属地政府安落实全生产责任情况 太原玉盛源能源发展有限公司自 2021 年 4 月营业执照到期 后停产，至事故发生之前，公司至少拥有职工 3 人，库房内保留 较大体量的库存产品，公司大门常有车辆、人员出入。清源镇人 民政府，作为太原玉盛源能源发展有限公司属地政府，工作人员 虽多次实地入企摸排，但对太原玉盛源能源发展有限公司的实际 生产经营状况掌握不清，未能及时发现、制止和上报停产企业的 生产经营行为，未能辨识到停产企业安全生产管理能力薄弱的隐 患风险，致使企业“带病经营”却无人知晓。 （二）行业监管部门安全生产责任落实情况 《太原市应急管理局关于 2025 年度纠治涉企安全生产执法 检查过多过频简单执法随意裁量及安全培训测评不聚焦不精准 问题的工作方案》（并应急发〔2025〕26号）明确，“原则上， 不得对未列入计划的企业开展执法检查。”《清徐县应急管理局 2025 年度安全生产监督检查工作计划》（清应急字〔2025〕11 号）结合《安全生产年度监督检查计划编制办法》等文件要求， 未将太原玉盛源能源发展有限公司列入年度执法检查计划。清徐 县应急管理局综合执法队清源中队作为太原玉盛源能源发展有 限公司的行业监管部门，今年以来未对太原玉盛源能源发展有限 公司开展执法检查，符合相关规定。清源中队对企业生产经营状 况的了解掌握过度依赖于属地政府的摸排上报，未能及时发现并 - 9 - 纠正企业存在的生产安全事故隐患。 五、事故原因分析 事故直接原因是：装车过程中，①企业使用无操作证人员操 作抱夹叉车；②装车指挥人员违反纸品装卸安全要求；③装车指 挥协同不当导致纸卷在错误的时机释放；④纸卷装载方式不当且 使用不符合要求的楔块进行填塞，纸卷落下后滚动，撞击纸卷行 进路线上的董某强至其从车厢顶部坠落地面，⑤董某强被随后坠 落的纸卷砸中导致当场死亡。 （一）直接原因分析 1.太原玉盛源能源发展有限公司安排侯某亮操作抱夹叉车 实施纸卷装载，但侯某亮未取得叉车操作证，事发时属无证作业， 违反了《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSC81-2022） 5.1 （8）“场车作业和专职安全管理人员需取得相应项目的《特 种设备安全管理和作业人员证》，持证上岗，并且保证每台场车 在作业时均由司机随车操纵”的要求。事发时所使用的合力牌抱 夹式叉车未取得特种设备使用登记证，违反了《中华人民共和国 特种设备安全法》第三十三条“特种设备使用单位应当在特种设 备投入使用前或者投入使用后三十日内，向负责特种设备安全监 督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书。登记标志应当 置于该特种设备的显著位置”的要求。 2.货车司机董某强站在 2.85 米高处指挥叉车司机装车时未 采取任何防坠落的安全防范措施，违反了《纸品装卸、储运安全 - 10 - 要求》（GB/T18026-2000）3.6“在 2m以上高度货垛上作业时， 作业人员应按要求扣好安全带。在安全带无法系挂的特殊情况时， 作业人员应采取其他安全防范措施”要求。且董某强安全意识淡 薄，站在货物可能运动的方向上，违反了《纸品装卸、储运安全 要求》（GB/T18026-2000）5.1.2“指挥手站立位置应在非吊运 路线的安全处”的要求。 3.事故现场有声监控显示，在董某强操作叉车将纸卷端举至 计划放置位置上方之后，18时 0 分 17秒至 49 秒期间，董某强、 荆某保两人多次下达指令指挥叉车执行前进、下降、停止、释放 等动作，但在指令使用上没有做到清晰明确，使用“好”、“好 了”、“好嘞”等示意不清晰的口令，以及“慢些放”容易产生 下降与释放歧义的指令，叉车操作员侯某亮在不明确的指令下盲 目操作，使得纸卷在董某强填塞楔块时释放，违反了《纸品装卸、 储运安全要求》（GB/T18026-2000）5.1.2“无指挥手或指挥不 清时，机械司机不得盲目操作”的规定。 4.根据《纸品装卸、储运安全要求》（GB/T18026-2000）5.4.2 “纸卷横卧装载时，其轴线应与承载车辆纵向轴线相垂直，并及 时填塞楔块或采取其他紧固措施。楔块的高度应为卷纸直径的八 分之一，并应保证在填塞时不破坏卷纸的外包装。”事发时装车 的纸卷直径为 1.2 米，直径的八分之一应为 15 厘米。根据询问 笔录可知，货车司机董某强携带的自制楔块为边长 10 厘米的正 方体斜向分开的三角柱体木块，未达到要求的15 厘米，因此在 - 11 - 纸卷发生滚动时未起到止挡作用。 5.根据清徐县人民医院出具的《关于患者董某强救治情况说 明》显示，120 到达现场时的初步诊断：临床死亡、碾压伤？多 处开放性损伤，与事故经过吻合。 （二）其他可能因素排除 无证据显示作业现场存在人为故意破坏作业环境因素。 （三）间接原因分析 太原玉盛源能源发展有限公司长期停产停业，没有针对性建 立完善的安全生产管理体系，使用无证人员操作未登记的叉车作 业，未对装车作业存在的安全风险进行有效辨识，对装车作业中 的人员分工和装载流程未作明确安排，装车现场安全管理严重不 足是导致事故发生的间接原因。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中遇难不予追究责任人员 董某强，男，半挂货运车驾驶员，在指挥装车过程中安全意 识不足，违规作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中遇 难，不予追究责任。 （二）对有关责任人员的处理建议 1.荆某保，太原玉盛源能源发展有限公司实际控制人，对事 故发生负主要责任，建议由清徐县应急管理局依法对其行政处罚。 2.侯某亮，太原玉盛源能源发展有限公司叉车司机，对事故 发生负直接责任，建议对其涉嫌犯罪的情形移交县司法机关处理。 - 12 - 3.清源镇人民政府、清徐县应急管理局有关公职人员移交纪 检监察部门依法依纪依规处理。 （三）对有关单位的处理建议 太原玉盛源能源发展有限公司，对事故发生负主要责任，建 议由清徐县应急管理局依法对其行政处罚。 七、事故防范措施及整改建议 为深刻汲取事故教训，举一反三，查找安全生产漏洞，完善 相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施和 建议： （一）事故企业要深刻汲取事故教训，压实安全生产责任。 太原玉盛源能源发展有限公司要深入开展事故复盘反思，细致研 判本公司暴露出的问题，企业主要负责人要牢固树立安全生产理 念，建立健全安全生产管理体系，修订完善针对性安全管理规章 制度，加大对事故风险的辨识和隐患排查治理力度，坚决杜绝侥 幸心理和等靠思想，主动解决企业安全生产工作的矛盾问题。 （二）事故企业要采取有效措施，提升安全生产管理水平。 太原玉盛源能源发展有限公司要尽快取得合法经营资格，加大对 安全生产工作的投入力度，配齐建强安全生产管理机构，从严落 实安全生产管理制度和操作规程，落实全员安全生产责任制，加 强全员安全教育培训工作，开展风险辨识和隐患排查治理双重预 防工作，加大隐患排查治理力度，全面提升企业安全生产管理水 平。 - 13 - （三）清源镇人民政府及行业监管部门要加大安全监管力度， 全面提升履职尽责能力。清源镇人民政府要进一步压实安全生产 属地责任，全面摸排辖区生产经营单位的生产经营状况，并建立 动态掌握的长效机制，充分发挥村、社区在发现隐患方面的功能 作用，运用好网格员队伍，确保辖区安全生产管理不留死角；要 积极作为，主动采取多样化方式提升有关工作人员发现问题的能 力，树立安全管理结果导向，杜绝安全管理走过场。清徐县应急 管理局清源中队要进一步掌握管理区域内各生产经营企业的动 态，减少对属地政府的依赖，对片区内企业做到全面掌握。