陕西兆康电力工程有限公司“10·22”一般坍塌事故调查报告
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- 1 - 清徐王答陕西兆康电力工程有限公司“10·22” 一般坍塌事故调查报告 2023 年 10 月 22 日 10 时 25 分许，中铁二十二局集团第四 工程有限公司劳务分包单位陕西兆康电力工程有限公司在清徐 县王答乡北尹村人居环境提升项目雨水管道施工过程中发生一 起一般坍塌事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 195 万元。 事故发生后，清徐县委县政府高度重视，要求尽快查明事故 原因，依法依规依纪处理，杜绝类似事故再次发生，同时对同类 工程安全风险隐患全面排查治理，汲取教训，举一反三。2023 年 10 月24 日，经清徐县人民政府批准，成立了由县应急管理局 牵头，县公安局、县总工会、县卫健体局、县农业农村局和王答 乡人民政府组成的清徐王答陕西兆康电力工程有限公司“10·22” 一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请县纪委 监委监督事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、询问相关人员、查阅相关资料等方 式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡等基本情况。 经调查认定，清徐王答陕西兆康电力工程有限公司“10·22” 一般坍塌事故是一起因作业人员安全意识淡薄、施工单位安全防 护措施不足导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 - 2 - （一）事故发生单位及相关单位概况 1.中铁二十二局集团第四工程有限公司（以下简称第四工程 公司），统一社会信用代码 911202**，注册资本伍亿零壹佰万 元人民币，类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人曾某 峰，营业期限2001 年 4 月 27日至 2051 年 4 月 26日，注册地址 天津市武清区，经营范围：公路工程施工总承包壹级；房屋建筑 工程施工总承包壹级；水利水电工程施工总承包壹级；市政公用 工程施工总承包壹级；铁路工程施工总承包贰级；桥梁工程专业 承包壹级；隧道工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级； 铁路铺轨架梁工程专业承包壹级；预应力工程专业承包贰级；承 包境外公路、房屋建筑、水利水电、市政公用、桥梁、隧道、公 路路基、铁路铺轨架梁工程和境内国际招标工程；上述境外工程 所需的设备材料出口；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人 员，房地产经营，仓储服务，爆破作业设计施工，机械设备租赁， 建筑材料批发兼零售，研究和试验发展，技术检测服务，园林绿 化工程施工。(依法须经批准的项目施工经相关部门批准后方可 开展经营活动) 建筑业企业资质证书编号：D**，有效期至 2023 年 12 月31 日。安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字〔2014〕 **，有效期至 2023 年12 月 30日。 2.陕西兆康电力工程有限公司（以下简称兆康公司），统一 社会信用代码 916101**，注册资本壹仟万元人民币，类型为有 限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人马某友，成立日 - 3 - 期 2022 年 3 月15 日，注册地址陕西省西安市雁塔区，经营范围： 地质灾害治理工程施工;文物保护工程施工;建设工程施工；输电、 供电、受电电力设施的安装、维修和试验；燃气燃烧器具安装、 维修;民用核安全设备安装；电气安装服务；施工专业作业；建 筑物拆除作业（爆破作业除外);住宅室内装饰装修；建筑劳务分 包。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动，具体经营项目以审批结果为准)建筑业企业资质证书编号： D**，有效期至 2027 年 6 月30 日。安全生产许可证编号：（陕） JZ 安许证字〔2022〕**，有效期至 2025 年 8 月1 日。 3.河南省光大建设管理有限公司（以下简称光大公司），统 一社会信用代码 914101**，注册资本伍仟壹佰万元，类型为有 限责任公司（自然人独资），成立日期 2004 年 11 月 22 日，营 业期限为长期，法定代表人郭某州，注册地址郑州市金水区，经 营范围包括：工程咨询，工程招标代理，政府采购招标代理，中 央投资项目招标代理，工程设计，工程造价咨询，工程监理，人 防工程监理，信息系统工程监理，工程检测服务，建筑信息模型 技术研究，工程审计咨询，全过程工程咨询，建筑工程施工，市 政公用工程施工，水利水电工程施工，钢结构工程施工，环保工 程施了，建筑幕墙工程施工，防水防腐保温工程施工，建筑装修 装饰工程施工，地基基础工程施工，特种工程施工。(依法须经 批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)工程监理资 质证书编号 E**，有效期至 2023 年 12 月31 日。 - 4 - 4.合同签订情况。 2023 年 10 月 13 日，甲方第四工程公司与乙方兆康公司签 订《北尹村人居环境提升项目施工（二标段）市政综合工程五标 段施工劳务分包合同》，合同编号 CR**，合同约定乙方劳务分 包清徐县王答乡北尹村若干路段的街巷硬化、给水管网、雨水管 网、污水管网、亮化工程、弱电工程等其他相关配套设施建设。 光大公司是该施工项目的工程监理单位，派驻该施工项目的 专业监理工程师白某转取得了《专业监理工程师监理业务（山西） 培训学习证明》，编号晋专监培字第**号。 （二）事故发生单位安全管理情况 第四工程公司建立了全员安全生产责任制，配备了安全管理 机构并配备专职安全生产管理人员，组织建立了安全责任、安全 投入、安全培训、安全管理、应急救援等方面的规章制度，下发 了施工作业的安全操作规程，开展并落实了安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制。经查看第四工程公司安全管理 资料，会议部署、隐患排查、教育培训、应急演练等资料较为完 善，对劳务分包单位的安全监管缺少有效的制度机制，对施工现 场的安全管理缺乏有效手段，未采取罚款、停工等处罚措施对劳 务分包单位实施强硬监管。 兆康公司制定了安全生产管理制度、岗位安全责任制、安全 操作规程等制度，但未以公司正式文件下发，难以保证其有效执 行。制定的《安全生产责任制度》、《安全生产责任制考核制度》、 - 5 - 《安全生产培训和宣传教育制度》等内容空泛，不具备对具体工 作的指导作用。未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，未能提供隐患排查治理记录。员工教育培训 工作严重缺失，未能提供员工教育培训记录。 （三）事故发生经过 2023 年 10月 22 日7 时 30 分许，兆康公司工人张某强、许 某福、詹某武、刘某生，210 型挖掘机司机杜某易、60型挖掘机 司机孟某杰六人陆续进入作业现场，按照施工方案在清徐县王答 乡北尹村南边缘未命名东西向道路财源路口附近由西向东进行 雨水管道铺设施工作业。首先由210型挖掘机挖设沟槽，而后人 工测量并修整沟槽底部以满足雨水管铺设条件，再由工人配合 210 型挖掘机将水泥预制雨水管吊入沟槽，使用水泥连接固定， 最后由 60型挖掘机回填沟槽并平整路面。至当日 10时许，4 名 工人及 2 台挖掘机相互配合，已铺设好 2 根雨水管，且挖好预铺 设第 3 根雨水管的沟槽。10 时 25分许，工人詹某武进入基本成 型的沟槽内，测深、人工修整沟槽底部时，沟槽南侧壁发生坍塌， 坍塌的土石将其掩埋于沟槽底部。 （四）事故现场情况 1.事故发生位置 事故发生位置位于清徐县王答乡北尹村南侧未命名东西向 道路财源路南口。 2.事故现场勘测情况 - 6 - 现场勘查预铺设雨水管道的沟槽长 6 米、宽 1.2 米、最深 2.4 米，坍塌部分长 4 米、宽 0.5—0.8 米，坍塌土石方量约 2 立方米。地表可见土质为杂填土；坍塌位置可见前期铺设的输水 管，造成地表土质结构不稳定，承压能力降低。 沟槽深度超过2 米，现场未见“施工方案”要求的防坍塌设 施，未见“施工方案”要求的使用钢挡板加撑护壁；沟槽两侧壁 基本垂直，未见“施工方案”要求的“放坡”（坡度1:1.5）； 挖出的土方堆置距离沟槽边缘不足 1 米，不符合“施工方案”要 求，加大了雨水管沟槽边缘的静压。 3.施工作业基本情况 事故现场系“北尹村人居环境提升项目（二标段）市政综合 工程五标段”雨水管铺设工程，井编号 Y239—Y240 段，设计埋 设深度要求：3.416 米—3.374米。 施工过程，采用随挖随接随埋作业，由西向东即Y240--Y239。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 死亡，死者詹某武；根据《企业职工伤亡事故经 济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失 195万元。 （六）其他情况 2023 年 10月 22 日当天气象、环境对事故发生无影响。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2023 年 10 月 22 日 10 时 25 分许，发生坍塌事故后，现场 - 7 - 工人张某强立即拨打 120、110、119报案。10 时 38分，清徐县 应急管理指挥中心接到县公安局事故信息推送，立即启动响应。 11 时 03分许，县应急管理局、县应急救援大队、县农业农村局、 王答乡人民政府陆续赶到事故现场。12 时 23分许，县应急局通 过传真向县委、县政府、太原市应急管理局上报事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，现场工人张某强、许某福、刘某生、杜某易、 孟某杰立即使用徒手刨土的方式展开救援，同时拨打了 119 向消 防救援大队求助。10 时40 分许，消防救援大队到达事故现场时， 张某强等工人已将詹某武上半身挖出土面，随后消防救援大队、 现场工人及挖掘机相互配合将詹某武救出。 （三）医疗救治和善后情况 清徐县第二人民医院接警后立即派急救车及医护人员到达 事故现场，医护人员在事故现场对詹某武进行紧急抢救后，于 11 时 12分转入清徐县第二人民医院急诊科，入院查体无任何生 命体征，诊断院前死亡。 接到事故报告后，县委、县政府高度重视，要求妥善做好善 后工作。在县政府有关部门协调下，涉事方积极开展善后处理， 2023 年 10 月 25 日，事故方与死者家属签署了《协议书》，及 时对死者家属进行赔付，取得家属谅解。目前，善后工作已经处 理结束，未造成社会不良影响。 （四）事故应急处置评估 - 8 - 事故发生后，现场 5 名工人立即采用徒手刨土的方式进行救 援并及时拨打 120、119，消防救援人员到达后，立即加入救援， 未造成次生事故，应急处置总体有效。 三、事故原因分析 事故直接原因是：雨水管道沟槽侧壁坍塌，坍塌土石将沟槽 底部作业人员埋压致死。 （一）直接原因分析 坍塌事故发生处土质部分为杂填土，地质结构不稳定，承压 能力降低，挖出的土方加大了沟槽边缘的地表静压，雨水管铺设 作业过程中，沟槽坍塌，是事故发生的直接原因。 （二）间接原因分析 1.安全监管脱节，施工现场安全措施落实不到位，作业现场 未使用挡板加撑护壁等防坍塌设施，沟槽两侧壁基本垂直未按要 求“放坡”是导致事故发生的主要原因； 2.“技术交底”不落实，监理没有做到尽职尽责是导致事故 发生的又一主要原因； 3.“安全交底”缺失，施工负责人未尽到责任人义务是事故 发生的重要原因； 4.对施工作业人员没有针对性的进行安全教育和培训；作业 现场安全监管人员监管不到位，是事故发生的又一重要原因； 5.作业人员安全防范意识淡薄，对作业环境风险认识不足， 是事故发生的重要原因之一。 - 9 - （三）其他可能因素排除 无证据显示施工现场存在人为故意破坏作业环境因素。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故主体单位（兆康公司） 依据《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款，第 二十八条第一款，第四十一条第一款、第二款，第四十四条第一 款，该单位存在未建立健全全员安全生产责任制、未对从业人员 进行安全生产教育培训、未建立健全安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防工作机制、未及时发现并消除事故隐患、未向从 业人员告知作业场所存在的危险因素等问题。 （二）事故相关单位（第四工程公司） 依据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第 四十九条第二款，该单位存在未及时发现并消除事故隐患、未对 劳务分包单位的安全生产工作实施有效的管理等问题。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 詹某武，男，群众，对作业环境存在的危险因素认识不足， 安全意识淡薄，违规进入未设防护的沟槽中作业，对事故发生负 有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.赖某领，男，群众，兆康公司北尹村施工项目现场负责人 及安全管理人员，负责施工现场材料和安全生产管理工作，未依 - 10 - 法组织从业人员进行安全生产教育和培训，未能及时排查生产安 全事故隐患，未能及时制止违反操作规程的行为，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项，对事故发 生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十六条的有关规定，建议予以行政处罚。 2.马某友，男，群众，兆康公司主要负责人及法定代表人， 负责公司全面工作，未依法建立健全本单位全员安全生产责任制， 未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立 并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未 能通过管理手段及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十一条第一、三、五项，对事故发生负 有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第一项的有关规定，建议予以行政处罚。 3.杨某，男，群众，第四工程公司北尹村施工项目专职安全 管理人员，负责施工项目的安全生产管理工作，未能及时排查生 产安全事故隐患，未能及时制止违反操作规程的行为，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项，对事故发生 负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 六条的有关规定，建议予以行政处罚。 4.石某，男，群众，第四工程公司常务副经理，分管北尹村 施工项目的全面管理工作，未能及时排查生产安全事故隐患，未 能及时制止违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全 - 11 - 生产法》第二十五条第五、六项，对事故发生负有重要领导责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的有关规定，建 议予以行政处罚。 5.白某转，女，群众，光大公司专业监理工程师，具体负责 北尹村施工项目工程质量和施工安全的现场监理工作，未能及时 发现并制止施工单位存在的安全生产违法行为，违反了《建设工 程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第 393 号）第 十四条、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项对事 故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条，建议予以行政处罚。 6.师某香，女，群众，光大公司总监理工程师，牵头负责北 尹村施工项目的监理工作，对施工单位施工组织设计中的安全技 术措施实施审查不严，未能及时发现并制止施工单位存在的安全 生产违法行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》（中华人 民共和国国务院令第 393 号）第十四条、《中华人民共和国安全 生产法》第二十五条第六项，对事故发生负有重要领导责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议予以行政处 罚。 （三）对事故责任单位的行政处罚建议 1.兆康公司，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第一项，建议予以行政处罚。 2.第四工程公司，对事故发生负有重要责任，依据《中华人 - 12 - 民共和国安全生产法》第一百零二条，建议予以行政处罚。 3.王答乡人民政府，对辖区内施工项目安全生产工作指导、 督促不力，安全检查工作不到位，建议向清徐县人民政府作出深 刻检查。 4.清徐县农业农村局，未及时发现监管的施工项目相关单位 的违章作业行为，建议向清徐县人民政府作出深刻检查。 六、事故主要教训 （一）安全生产理念树立不牢 现场施工工人安全意识淡薄，违规进入未设防护措施的雨水 管道沟槽，对存在的坍塌风险认识不足，对安全管理制度漠不关 心，心存侥幸，长期违规作业。事故企业安全生产管理混乱，主 要负责人重生产、轻安全，重经营、轻管理，不清楚自身安全生 产职责，导致其管理团队没有筑牢安全生产思想根基、不懂安全 生产理论知识、不善安全生产管理工作。 （二）企业主体责任落实不力 兆康公司没有建立健全明晰高效的安全生产管理机制，安全 责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援“五到位”落 实不力，对临时聘用的施工作业人员管理缺失，未开展安全生产 教育培训工作，未建立健全并落实风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，施工现场安全防护、现场监管、隐患排查治 理不到位，施工现场安全管理混乱，未按照施工方案采取必要的 安全防护措施，导致事故发生。工程监理单位光大公司对施工安 - 13 - 全的监管不足，纵容了施工单位不按方案施工的行为，增加了施 工单位违法违规作业的主观意愿。 七、事故整改和防范措施 （一）健全安全管理机制，压实安全管理责任 事故单位要认真汲取此次事故教训，举一反三，进一步深入 贯彻落实《安全生产法》、《山西省安全生产条例》等法律法规规 定。兆康公司要进一步建立完善全员安全生产责任制，细化充实 安全生产管理制度和操作规程，加强对从业人员的管理，建立健 全从业人员安全生产教育培训机制，落实好隐患排查治理工作， 强化施工现场安全技术交底、跟班作业、带班管理。 （二）落实监理责任，完善监理措施 光大公司要严格按照有关法律法规、工程强制性标准和《监 理合同》、《监理实施细则》等规定实施监理，强化对施工相关单 位和人员的监督检查，重点监管安全防护措施不落实的违规行为。 要切实履行施工监理旁站作用，督促施工单位完善各种施工许可 手续和对施工单位按照施工组织设计方案施工情况进行现场监 督，及时发现和消除安全隐患，有效防范安全事故。 （三）压实监管责任，深化专项整治 施工建设项目主管部门和属地乡镇政府要加大对施工建设 领域安全生产的监管力度，指导、督促其学习、领会、贯彻落实 相关的法律、法规，严厉查处施工企业违法违规行为；要持续深 入开展重大事故隐患专项排查整治行动，采取强力措施，防范化 - 14 - 解安全风险，杜绝生产安全事故发生。