山西美锦华盛化工新材料有限公司“7.29”一般机械伤害事故调查报告
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- 1 - 清徐清源山西美锦化工新材料有限公司 “7·29”一般机械伤害事故调查报告 2025 年 7 月 29 日 0 时 42 分，在位于清徐县清源镇的山西 美锦华盛化工新材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人 死亡，直接经济损失159万元。 事故发生后，县委书记李京京作出批示，做好事故调查、善 后处置工作，严防媒体舆情炒作。清徐县委县政府高度重视事故 调查工作，要求尽快查明事故原因，深刻汲取事故教训，严防此 类事故发生。2025 年7 月 30 日，经清徐县人民政府批准，成立 了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县卫健局、清徐经济 开发区有关部门、清源镇人民政府组成的清徐清源山西美锦华盛 化工新材料有限公司“7·29”一般机械伤害事故调查组（以下 简称事故调查组），同时邀请县纪委监委监督事故调查工作。太 原市安全生产委员会办公室对该起事故进行挂牌督办。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、分析论证和调阅资料、询问谈话、 调查取证等方式，查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡及 经济损失等基本情况，提出了对相关责任人员和单位的处理建议， 并提出了针对性整改防范措施。 经调查认定，清徐清源山西美锦华盛化工新材料有限公司 “7·29”一般机械伤害事故是一起因从业人员作业不当、用工 - 2 - 单位安全生产管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 山西美锦华盛化工新材料有限公司（以下简称“华盛公司” 或“公司”）是山西美锦能源股份有限公司的全资子公司，成立 于 2017 年 12 月 21 日，法定代表人贾某国，注册地址在山西省 太原市清徐县，注册资金为捌亿圆整，公司类型为有限责任公司 (非自然人投资或控股的法人独资)。现有员工 1515 人。《安全 生产许可证》编号：（晋）WH安许证[2024]**号，有效期至 2027 年4 月 6 日。 公司现运行的焦化系统 1#、2#、3#、4#焦炉产能 385万吨、 带6 万吨硫酸；一套乙二醇系统产能30 万吨、带 15.5 万吨 LNG、 2000Nm3/h 高纯氢气装置。公司设 6 套安全仪表系统，焦化 1 套， 乙二醇5 套。 公司所涉及的危险化工工艺有：一氧化氮、氧气和甲醇制备 亚硝酸甲酯工艺（氧化工艺）、草酸二甲酯加氢合成乙二醇工艺 （加氢工艺）、乙二醇液相加氢工艺（加氢工艺）。涉及重点监 管的危险化学品：粗苯、液化天然气（LNG）、氢、二氧化硫、 三氧化硫、硫化氢、一氧化碳、甲醇、乙烯、丙烷。公司洗脱苯 单元、气柜单元、副产品罐区单元分别构成四级危险化学品重大 危险源；草酸二甲酯合成单元、H2/CO 深冷分离单元、乙二醇中 间罐区单元分别构成三级危险化学品重大危险源；粗苯罐区单元、 - 3 - LNG 罐区单元分别构成一级危险化学品重大危险源。 公司于 2020 年 4 月委托北京安信兴业管理咨询有限公司对 公司完成安全预评价；2022 年 5 月 24日办理完成《危险化学品 登记证》；2022 年5 月 16 日在园区安全专班完成了试生产备案； 2022 年 10 月 19 日取得山西省特殊建设工程消防设计审查合格 意见书；2023 年5 月 23 日完成建设项目消防验收。2023 年7 月 15日完成建设项目安全设施竣工验收。 （二）事故现场情况 1.事故发生地点 事故发生地点位于清徐县清源镇山西美锦华盛化工新材料 有限公司炼焦车间。 事故发生具体位置在炼炼焦车间 4 号焦炉焦侧平台 418#与 419#炉门前的护栏处。 4 号焦炉焦侧平台呈东西走向，平台宽度 5.2米，北侧为焦 炉炉体，南侧为护栏。护栏高度 1.15 米，下方有两根横杆，第 一根与地面间距33 厘米，第一根与第二根横杆间距 35 厘米。 2.有关设备基本情况 发生事故的设备为 4#拦焦车，拦焦车高 7.65 米、长 21.25 米、宽 17.675米，拦焦车轨距 9.3 米 ；每一个焦炉炉门高 8.02 米、宽 0.89 米，炉框宽0.79 米。拦焦车司机室位于拦焦车下部 焦炉与护栏之间。（见图 3） 拦焦车在焦炉焦侧的轨道上运行，采用 2-1序对焦炉进行一 - 4 - 系列操作。主要功能是开闭焦侧炉门；推焦时通过导焦栅将推出 的焦炭导入焦罐车内，并将出焦过程中的烟尘收集导入固定的集 尘管道中;对炉门、炉框进行清扫;对开门时溢出的头尾焦进行回 收处理。本设备的操作均由司机在司机室内完成。各类操作均可 通过触摸屏对拦焦车各机构进行自动及手动操作。 4#拦焦车司机室位于拦焦车东侧焦炉与栏杆之间，宽度2.34 米，与南侧护栏间隙为 21 厘米。司机室门朝东，向外开启，在 一进门的顶部安装一有声监控器，可以监控司机室内人员操作情 况，司机室门正对的墙上悬挂有《拦焦车岗位职责》和《拦焦车 岗位安全操作规程》。司机在司机室内坐南朝北，面冲着焦炉炉 体，头顶上方有两块显示屏，拦焦车四周及司机室内部的视频画 面在显示屏上均可看到。司机室东侧和北侧设有大玻璃窗，宽度 86 厘米，司机也可以通过玻璃窗观察拦焦车前进方向和焦炉炉 体的情况。 拦焦车司机室顶部东侧和北侧设置有照明灯，事故发生时照 明灯完好且照度满足夜间作业需求。司机室上方设置有声光报警 器，车辆运行时报警器会自动发出尖锐的警报声同时闪烁红光， 事故发生时所有的声光报警器及联锁功能完好。 （三）事故发生经过 2025 年 7 月 29 日 0 时 20 分许，炼焦车间拦焦车司机王某 国、郑某豪、炉前工郭某龙等人按计划进行423#炉门更换作业。 大致作业流程及人员分工为：王某国操作 3#拦焦车对 423#炉进 - 5 - 行出焦作业，而后取下423#炉门向东行驶，郑某豪操作 4#拦焦 车带着新炉门安装在 423#炉门处，炉门安装完成后，郭某龙负 责检查炉门安装是否到位，若存在冒烟则对其进行封堵，清扫平 台卫生。（见图6） 3、4#拦焦车上的多处有声视频监控完整记录了以下事故经 过： 0 时 32 分，3#拦焦车到达预定位置423#炉门处。 0 时 32 分至 35分，郭某龙清扫 3、4#拦焦车之间平台地面。 0 时 34 分，3#拦焦车摘下 423#炉门开始出焦。 0 时 35 分，郭某龙双手撑在护栏上面向南站立在 3#拦焦车 车尾处。。 0 时 35 分51 秒，4#拦焦车开始向东缓慢移动。 0 时 36 分13 秒，4#拦焦车停在 415#炉门附近位置，此时郭 某龙背靠栏杆坐在栏杆第一根横梁上休息，位置在 3#拦焦车车 尾处。（见图7） 0 时 37 分10 秒，运焦车到达 3#拦焦车下方开始放焦。（见 图8） 0 时 39 分43 秒，放焦完成，运焦车驶离。此时郭某龙依然 坐在 3#拦焦车车尾处栏杆上，低头疑似打盹。 0 时 42 分01 秒，3#拦焦车完成出焦收尾工作，向东缓慢驶 离。此时郭某龙还在原位休息，头更加低沉。 0 时 42 分06 秒，4#拦焦车司机郑某豪看到 3#拦焦车驶离， - 6 - 于是操作 4#拦焦车开始向东缓慢行驶。郭某龙坐在原位继续休 息。（见图 9） 0 时 42 分30 秒，郭某龙同 4#拦焦车司机室接触，而后郭某 龙被挤在司机室与栏杆之间，郭某龙发出喊叫声。 0 时 42 分44 秒，4#拦焦车停止行驶。 0 时 43 分，郭某龙从拦焦车司机室西侧爬出，同时呼救“上 医院”。 郭某龙被送到医院后经抢救无效死亡。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，死者郭某龙；根据《企业职工伤亡事故 经济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失 159 万元。 （五）其他情况 2025 年 7 月 29日当天气象、环境对事故发生无影响。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生以后，2025 年 7 月 29 日 0 时 45 分，拦焦车司机 郑某豪给班长杜进维打电话汇报相关情况，同时汇报车间值班调 度郭某保。车间调度郭某保在接到郑某豪汇报后，立即前往事发 现场，同时电话汇报车间值班领导王北杰。 郭某保在到达现场后，发现郭某龙已躺在地上，经呼叫无反 应。郭某保随即电话汇报车间主任刘某华相关情况，刘某华问询 - 7 - 伤势情况，郭某保回答呼叫郭某龙无反应。 0 时 52 分，车间调度郭某保电话汇报公司值班调度胡某强， 值班调度通知分厂值班领导王某波。 4 时 31 分，公司安全总监柏某辉通过电话向清徐县应急管 理指挥中心报告事故。 县应急局接到事故报告后立即启动应急响应，安排人员赶赴 事故现场，于 6 时 16 分通过传真分别向县委县政府、太原市应 急管理局报告事故。 事故企业现场人员、清徐县应急管理局事故信息上报内容及 时限符合《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条、第十条、 第十一条相关规定；华盛公司事故信息上报时限不符合《生产安 全事故报告和调查处理条例》第九条相关规定，存在迟报行为。 （二）事故现场应急处置情况及评估 事故发生以后，华盛公司现场人员及公司有关领导使用担架 将郭某龙抬上公司值班车辆并紧急送往清徐县人民医院，未引发 次生事故，现场应急处置总体有效。 （三）医疗救治和善后情况 2025 年 7 月 29 日 1 时 43 分，郭某龙被送至清徐县人民医 院急诊科进行抢救。3 时42 分，郭某龙经抢救无效死亡。 接到事故报告后，县委、县政府高度重视，要求妥善做好善 后工作。在清源镇人民政府及有关单位协调下，华盛公司积极开 展善后处理。经清徐县劳动争议人民调解委员会调解，2025 年 8 - 8 - 月2 日，华盛公司与郭某龙家属签署了《人民调解协议书》，并 及时对死者家属进行赔付，取得家属谅解。目前，善后工作已经 处理结束，未造成社会不良影响。 三、事故企业安全生产管理情况及存在的主要问题 （一）企业安全生产管理工作开展情况 华盛公司证照齐全、经营规范，配置了健全的安全生产管理 机构，主要负责人及专职安全管理人员均持证上岗，配备注册安 全工程师1 名，符合《山西省安全生产条例》有关规定。专职安 全管理人员 32 名，占全体从业人员 2.11%，数量比例符合《中 华人民共和国安全生产法》及《危险化学品企业重点人员安全资 质达标导则（试行）》（应急危化二〔2021〕1 号）的有关要求。 公司建立了全员安全生产责任制并严格执行考核，制定了全面的 安全生产规章制度，规范了涵盖全岗位的《岗位安全操作规程》。 具体安全生产管理工作开展情况如下： 1.公司于每周一、周三、周五组织召开调度会议，在调度会 议中针对公司安全生产相关情况展开讨论，并安排部署安全生产 相关工作。每月由安全总监组织召开安全专项会议，在会议上学 习传达上级安全生产相关文件，研究贯彻落实措施，同时安排本 月相关安全工作，解决相关安全问题，并对上月安全工作进行总 结。 2.每月由总经理组织开展重大隐患专项检查以及由主要负 责人带队进行安全检查。在2025 年 1 月至 7 月期间，共计开展 - 9 - 7 次重大隐患专项检查与7 次主要负责人带队的安全检查，所查 出的问题均已完成整改并形成闭环。 3.公司构建双重预防数字化管控信息化平台，科学拟定安全 风险辨识流程与方法，全面、全程识别生产工艺、设备设施、作 业环境、人员行为以及管理体系等领域存在的安全风险。对各类 风险隐患实施分级管控和清单式管理。为每个岗位配发巡检任务， 借助手机 APP 按时开展巡检工作，以保障现场检查无遗漏。 （二）存在的主要问题 华盛公司制定的《拦焦车司机岗位安全操作规程》、《炉前 工岗位安全操作规程》及岗位职责只注重工艺作业流程的规范， 缺少对作业安全的强制性规范，对各岗位严格落实操作规程缺乏 有效的监督管理机制；华盛公司疏于对同类型事故的警示教育； 华盛公司未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款。 四、有关部门及属地政府安全生产职责落实情况 （一）行业监管部门安全生产职责落实情况 华盛公司属于危险化学品企业，行业监管部门是清徐县应急 管理局，具体监管部门是清徐县应急管理执法队东于中队。根据 省市县各级的要求，东于中队将华盛公司作为日常重点监管对象， 多次入企开展指导帮扶和执法检查，帮助企业完善安全生产工作， 提升安全生产管理水平。2025 年以来，东于中队组织专家到华 盛公司开展入企服务1 次，按计划完成执法检查 1 次，配合省市 两级开展重点企业检查各 1 次，对华盛公司下达执法文书3 份， - 10 - 协助其整改安全生产隐患 34条。 东于中队对华盛公司的监管工作符合有关要求，但存在没有 及时发现并纠正企业的生产安全事故隐患的问题。 （二）属地镇政府安全生产职责落实情况 华盛公司位于清源镇，清源镇人民政府是该企业的属地政府， 具体执行安全生产入企宣传和管理工作的部门是清源镇人民政 府经济发展办公室。经济发展办公室企业岗工作人员，按照年度 计划，多次到华盛公司进行入企宣传帮扶，督促企业做好安全及 环保工作。存在的问题主要是没有及时发现企业的生产安全事故 隐患。 （三）化工园区安全生产职责落实情况 华盛公司位于清徐经济开发区内，纳入化工园区统一实施管 理，具体执行安全生产监管的部门是清徐县应急管理执法队东于 中队，由清徐经济开发区综合执法局实施领导。2025 年以来， 综合执法局领导东于中队开展了一系列行政活动和入企服务，包 括组织召开安全生产会议，组织华盛公司各类人员依托教培机构 进行安全培训，带领东于中队入企开展执法检查活动、组织专家 开展入企服务，对企业开展警示教育，在重要时段或重点时节开 展专项检查，进行入园项目安全研判，化工园区安全等级提升， 组织化工园区应急演练等工作。存在的问题主要是没有及时发现 企业的生产安全事故隐患。 五、事故原因分析 - 11 - 事故直接原因是：炉前工郭某龙违反劳动纪律在4 号炉焦侧 平台护栏上睡觉，拦焦车司机郑某豪安全意识淡薄，未对周围环 境进行仔细观察确认，将郭某龙挤入 4#拦焦车司机室与平台护 栏之间，导致郭某龙受伤不治死亡。 （一）直接原因分析 1.炉前工郭某龙的不安全行为 调阅事发前后 4#拦焦车东侧监控设备拍摄视频，7 月 29 日 凌晨郭某龙趴在焦炉平台南侧栏杆上打盹，0 时 30 分郭某龙起 身走向焦炉炉门前开始工作，0 分 35 返回平台南侧栏杆处，先 是面朝南在栏杆上趴了一会，随后坐在了 3#拦焦车楼梯下方的 平台栏杆第一横杆上，胳膊搭在双膝上，头低垂，呈现打盹状态。 0 时 40 分，郭某龙抬头看了一下，随后又继续呈现打盹状态， 并且头越垂越低，存在睡着的可能。（见图7、8、9） 0时42分3#拦焦车向东行驶，紧接着4#拦焦车也向东开动， 离郭某龙越来越近，但郭某龙保持着原有姿势未动。随后郭某龙 从 4#拦焦车东侧监控视频画面中消失（监控设备前方 6 米内为 监控盲区），5 秒钟后监控画面出现连续的轻微抖动，分析应是 郭某龙被挤入 4#拦焦车司机室和栏杆之间造成监控视频抖动。 10 秒钟后 4#拦焦车停下，紧接着3#拦焦车也停下，0 时43 分从 监控画面上看到王某国从 3#拦焦车一路小跑向 4#拦焦车。0 时 42 分 4#拦焦车向郭某龙坐着的位置行驶，直到将其挤入司机室 与栏杆前，郭某龙一直保持之前的姿势未动。（见图 9） - 12 - 调阅 4#拦焦车司机室监控视频，可清晰的听到 4#拦焦车运 行时发出响亮的警报声。 根据监控视频内容分析，炉前工郭某龙在阶段性完成炉前工 作后，坐在平台护栏上打盹进入睡眠状态，未发觉 4#拦焦车向 其驶来，因此被挤入 4#拦焦车和平台护栏之间，违反了华盛公 司《炉前工岗位技术规程》4.12“班前及工作时间禁止喝酒，岗 位上不准追逐打闹，不准擅自离开工作岗位，乱串岗位，不准打 盹、睡觉，不准倚靠在栏杆上休息”的要求，是导致事故发生的 主要原因之一。 2.拦焦车司机郑某豪的不安全行为 调阅 4#拦焦车司机室内监控视频，7 月 29 日0 点 32 分，拦 焦车司机郑某豪进入 4#拦焦车司机室。0 时 34 分对讲机收到指 令后，0 时 35 分郑某豪按下启动按钮，4#拦焦车开始向东行驶， 此时可以清晰地听到车辆发出响亮的警报声，4#拦焦车到达炉门 站后停下。 0 时 37 分司机室内对讲机再次传来指令，0 时 42 分06 秒郑 某豪启动 4#拦焦车继续向东行驶，整个过程郑某豪并未认真观 察外部环境。 0 时 42 分35 秒视频中听到4#拦焦车司机室外传来呼喊声， 郑某豪急忙边起身观察边按下停止按钮，0 时42 分 50 秒郑某豪 推门从司机室出去，视频中听到有人喊了一声“二龙”。10 秒 钟后郑某豪返回司机室戴上安全帽再次出去，0 时 43 分16 秒返 - 13 - 回司机室拿手机拨打电话，0时43分34秒再次离开推门司机室， 出门时向电话中的人说了句“碰着了”。 通过此视频可知，拦焦车司机郑某豪未按照公司《拦焦车岗 位技术规程》6.2“行车前必须长声鸣笛，检查取门台车，导焦 栅是否复位并注意四周是否有障碍物，轨道上是否有障碍物”的 规定，未对拦焦车周围环境进行仔细确认，未发现在平台护栏上 睡觉的郭某龙，是导致事故发生的另一主要原因。 3.根据清徐县人民医院出具的《关于患者郭某龙救治情况说 明》显示，7 月 29 日凌晨1 时 43 分郭某龙由他人送至医院，入 院体检检查：BP：测不出/测不出 mmHg；P：测不出次/分；SPO2： 测不出%；R:0 次/分，无意识，青紫，无自主呼吸，双瞳散大固 定，光反射消失。心音测不到，呼吸测不到，颈动脉搏动消失， 胸廓塌陷，胸部有骨擦音骨擦感，左踝部畸形，初步诊断：“临 床死亡、胸部挤压伤，左踝骨折？”伤情与事故经过吻合。 （二）其他可能因素排除 无证据显示作业现场存在人为故意破坏作业环境因素。 （三）间接原因分析 1.炼焦车间更换炉门作业，由至少3 名工人及两台作业车共 同协作完成，涉及交叉作业，且该作业是日常生产中的高频作业， 华盛公司未针对该交叉作业制定专门的管理制度，且未在作业前 制定作业实施方案，未明确各岗位之间的协同方式，对作业过程 中存在的风险隐患未进行有效的辨识，当班班长对计划内的更换 - 14 - 炉门作业未尽到监护责任，三名岗位工人自主协商、各自行动， 是导致事故发生的重要重原因。 2.根据事故经过，炉前工郭某龙依靠在 3#拦焦车后方栏杆 上休息，3#拦焦车驶离前、4#拦焦车行驶前，两车司机均未对周 边环境进行安全确认，拦焦车司机习惯性违章，华盛公司对岗位 工人违章作业打击不力是导致事故发生的又一重要原因。 3.华盛公司制定的操作规程和岗位职责只注重工艺作业流 程的规范，缺少对作业安全的强制性规范，对各岗位严格落实操 作规程缺乏有效的监督管理机制，是导致事故发生的重要原因之 一。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中遇难不予追究责任人员 郭某龙，男，群众，华盛公司炼焦车间炉前工，在作业期间 违反劳动纪律，坐在栏杆上睡觉，安全意识不足，导致事故发生， 对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中遇难，不予追究责任。 （二）建议移送纪检监察部门、移送司法机关处理和行政处 罚的人员 1.杨某忠，男，民革党员，清徐县应急管理综合执法队，负 责领导东于中队工作，未及时发现并纠正监管企业存在的生产安 全事故隐患，对事故发生负主要责任，建议由纪检监察部门依法 依纪依规予以处理。 2.王某生，男，中共党员，清源镇人民政府，负责清源镇辖 - 15 - 区内入企宣传及安全管理工作，未及时发现辖区内企业的生产安 全事故隐患，对事故发生负主要责任，建议由纪检监察部门依法 依纪依规予以处理。 3.司某珠，男，中共党员，清徐经济开发区，分管开发区范 围内企业的安全生产监管工作，对事故发生负领导责任，建议由 纪检监察部门依法依纪依规予以处理。 4.郑某豪，男，群众，华盛公司炼焦车间拦焦车司机，在作 业期间操作拦焦车行驶前未按要求尽到观察责任，导致事故发生， 对事故发生负直接责任，建议对其涉嫌犯罪的情形移交县司法机 关处理。 5.杜某维，男，群众，华盛公司炼焦车间班长，对本班组进 行更换炉门作业未尽到监护责任，未能及时制止和纠正违反操作 规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第五、六项，对事故发生负主要责任。依据《生产安全事故罚款 处罚规定》第二十条第一项，建议予以行政处罚。 6.刘某华，男，群众，华盛公司炼焦车间主任，负责本车间 全面工作，未及时排查本车间生产安全事故隐患，未及时制止并 纠正违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第五、六项，对事故发生负主要责任。依据《生产安 全事故罚款处罚规定》第二十条第一项，建议予以行政处罚。 7.柏某辉，男，群众，华盛公司安全总监，负责本公司安全 生产领导工作，未及时制止并纠正违反操作规程的行为，违反了 - 16 - 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项，对事故 发生负主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条 第一项，建议予以行政处罚。 8.郑某，男，中共党员，华盛公司生产副总，负责本公司生 产领导工作，未及时制止并纠正违反操作规程的行为，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项，对事故发生 负主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一 项，建议予以行政处罚。 9.赵某国，男，中共党员，华盛公司总经理，负责本公司全 面工作，未及时消除生产安全事故隐患，在事故发生后存在迟报 行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第六、 七项，对事故发生负主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规 定》第十一条第一项，建议予以行政处罚。 （三）对事故责任单位的行政处罚建议 华盛公司是事故主体单位，对事故发生负主要责任，依据《生 产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项，建议予以行政处罚。 七、事故整改和防范措施 （一）华盛公司要深刻汲取事故教训，压实安全生产主体责 任。强化企业安全生产主体责任的落实，加强对安全生产责任制 落实情况的监督考核，切实保证把安全生产责任落实到各个生产 环节、各个工作岗位，加强现场安全管理，杜绝习惯性违章行为 的发生，坚决遏制各类事故的发生。 - 17 - （二）华盛公司要加强从业人员安全教育和培训。结合岗位 风险开展有针对性的安全培训教育，确保从业人员具备必要的安 全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌 握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，提高从业人 员防范风险的能力，杜绝因人的不安全行为导致的生产安全事故 发生。 （三）华盛公司要强化风险全过程管控。以双重预防工作机 制的建立和运行为重点，有效开展危险辨识、风险评估、风险分 级管控和隐患排查治理等相关工作，采取“人防、技防、制度防” 的管控措施，确保高风险区域和高风险作业的全过程受控。加大 对“四大车”的安防技术升级，在无死角视频监控的基础上，进 一步使用红外、雷达等行驶预警手段，做到行驶路线内有障碍物 时紧急停车。 （四）华盛公司要进一步健全完善有关管理制度机制。以此 次事故为契机，有针对性地对公司安全生产各类规章制度及各岗 位安全操作规程自查自纠，从制度层面严格规范生产作业全过程 的安全防控措施，并在各类制度执行上采取有效措施，加强作业 过程巡查检查，及时发现并制止现场违规行为。 （五）清源镇人民政府、清徐经济开发区及清徐县应急管理 局监管部门要进一步加大对危化企业的安全生产监管工作，全面 提升履职尽责能力。要督促危化企业强化作业现场风险管控，精 准分析识别焦炉生产作业流程中更换炉门、四大车作业、设备检 - 18 - 维修等常规作业中可能引发人员伤害的环节，针对性制定防控措 施。要认真履行安全监管职责，严厉打击“三违”行为，充分发 挥监管作用，加大对危化企业的监管执法力度，保持惩治违法的 高压态势，维护危化行业安全生产形势稳定。