山西稳创科技有限公司“5.11”一般物体打击事故调查报告
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- 1 - 清徐清源山西稳创科技有限公司 “5·11”一般物体打击事故调查报告 2024 年 5 月 11日 17 时40 分许，山西稳创科技有限公司在 清徐县清源镇清徐精细化工循环产业园的建设工地内发生一起 人员伤亡事故，造成1 人死亡，直接经济损失 132 万元。 事故发生后，清徐县委县政府高度重视，要求尽快查明事故 原因，深刻汲取事故教训，严防此类事故发生。2024 年5 月 14 日，经清徐县人民政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、 县总工会、县卫健体局、开发区有关部门、清源镇人民政府组成 的清徐清源山西稳创科技有限公司“5·11”一般人员伤亡事故 调查组（以下简称事故调查组），同时邀请县纪委监委监督事故 调查工作。太原市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、分析论证和调阅资料、询问谈话、 调查取证等方式，查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡及 经济损失等基本情况，提出了对相关责任人员和单位的处理建议， 并总结了事故教训，提出了针对性整改防范措施。 经调查认定，清徐清源山西稳创科技有限公司“5·11”一 般人员伤亡事故是一起因从业人员防范不当、用工单位监管缺失 而导致的一般生产安全责任事故。依据《企业职工伤亡事故分类 标准 GB136441-86》，该起事故属于一般物体打击事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.山西稳创科技有限公司（以下简称稳创公司），统一社会 信用代码 911401**，类型为有限责任公司（自然人投资或者控 股），经营地址位于太原市，法定代表人为姚某朝，注册资本为 壹佰万元整，营业期限为2017年3月21日至2037年3月20日。 经营范围包括：计算机软件的技术开发、技术咨询、技术服务及 销售；仪器仪表、电气设备、安全技术防范产品、计算机及耗材、 电子产品、普通机械设备、五金交电、办公用品的销售；机电设 备的安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展 经营活动） 2.山西千盟机电智能工程有限公司（以下简称千盟公司）， 统一社会信用代码 911401**，类型为有限责任公司（自然人投 资或控股），法定代表人为邢某禄，注册资本壹仟万元整，营业 期限为2019 年 10月 31 日至 2039 年10 月 30日，经营地址位于 太原市。经营范围包括：建设工程（建筑施工、公用工程、机电 安装工程、石油化工工程、电力工程、市政工程、古建筑工程、 通信工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、环保工程、建筑装 饰装修工程、电子智能化工程、幕墙工程、城市及道路照明工程、 公路工程、铁路电气化工程、金属结构制作与安装工程、输变电 工程、消防工程、水利工程）；建筑劳务分包；消防技术服务； 消防设施维护；特种设备（起重设备、压力管道）安装；计算机 - 3 - 系统集成；暖通设备、机电设备、普通机械设备、环保设备、钢 材、建材、五金交电、自动化控制系统、水处理系统；电气设备、 防爆设备、仪器仪表、空压机的销售、安装、维修；计算机软硬 件的技术开发；电子产品、机电产品的生产；电子设备、环保节 能设备、减排设备的研发、设计、生产与销售；环保节能设备、 办公用品、普通机械设备及配件的加工、维修。（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）取得了建筑业企 业资质证书，证书编号D**，有效期至2025 年 1 月 15日，资质 类别及等级包括机电工程施工总承包贰级。 3.合同签订情况。 2024 年 3 月 15日，发包单位千盟公司同承包单位稳创公司 签订《建设工程施工合同》，工程名称为清徐精细化工循环产业 园煤焦管式皮带及铁路运输工程电仪安装（西侧焦仓电气传动/ 电气照明/防雷接地、2#焦仓变电所电气传动/电气照明/防雷接 地），工程地点位于清徐县精细化工产业园；双方约定工程承包 方式为：主材甲供，承包人负责施工、卸车、安装、调试、其他 辅助材料的采购供应及机械费用；双方签订了《安全管理协议》 作为合同附件，明确了双方在该施工项目安全生产管理中的目标、 责任以及各自的权利和义务。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.稳创公司，制定了岗位责任制、安全生产责任制等制度， 设置安全管理人员，施工过程中有专人进行监护，对入场人员进 - 4 - 行安全教育培训，每日召开班前会，配齐个人防护用品，现场安 全防护及设施满足施工要求，施工现场设置安全警示标识，定期 检查隐患并及时消除。 2.千盟公司，建立健全了安全管理相关制度，制定了岗位责 任制、安全生产责任制、安全操作规程等制度；组织健全了安全 管理机构，专职安全管理人员均持证上岗；编制施工组织设计及 专项安全技术方案，组织相关人员根据不同工种及施工阶段进行 安全技术交底。对进场员工进行入场三级教育培训及日常安全培 训，要求施工班组按时召开班前会。定期组织进行安全隐患排查， 及时发现并消除隐患，并落实相关奖罚制度。配备齐全有效的安 全设施设备、安全防护用品及应急救援物资。 （三）事故发生经过 2024 年 5 月 11日 14 时许，稳创公司工人卫某平、李某文、 葛某宾、朱某飞、武某君、卫某发、周某慧、林某健、马某威、 王某贵等在负责人姚某朝带领下，在清徐精细化工循环产业园焦 仓建设项目敷设电缆作业。作业内容为将一条直径约 4.5cm 的电 缆(电缆型号ZC-YJV-0.6/1KV,3×185+1×95)沿提前预置好的电 缆桥架敷设固定；电缆桥架位于焦仓建筑物主体外立面由地面垂 直向上延伸，而后穿过焦仓顶部平台窗户进入顶部平台内部水平 延伸，进入顶部平台后的桥架距离顶部平台地面约 8m，桥架整 体垂直高度约40m，水平长度约 150m；作业方法是将电缆与牵引 绳通过钢丝网套联接，在电缆转向位置设置定滑轮，由人工配合 - 5 - 送线器、绞盘等机械设备通过电缆牵引绳将电缆由桥架一端拖拽 进入桥架。 工人大致分工为：姚某朝总指挥，卫某平、李某文操作位于 地面的送线器，葛某宾在地面电缆由水平转向垂直处的桥架起始 位置，朱某飞、武某君操作焦仓外立面据地约 20m 处的送线器， 卫某发在焦仓顶部平台的桥架上看护电缆转向情况，周某慧、林 某健操作焦仓顶部平台内桥架末端处固定于平台地面的绞盘，马 某威、王某贵在绞盘后方拖拽电缆牵引绳。 17 时 30分许，电缆头端通过牵引绳在绞盘的牵引下，沿桥 架由地面行至焦仓顶部平台内由南向西转向时卡在定滑轮处，葛 某宾、林某健等工人通过对讲机沟通，企图通过启停绞盘的方式 使电缆头端通过定滑轮。17时 40 分许，电缆及牵引绳内部应力 逐渐增大，卫某发上前查看，站在电缆转向处的直角内侧，支撑 电缆头端的定滑轮突然发生断裂，电缆及断裂的定滑轮击打在卫 某发胸部，并将卫某发击打掉落桥架被系在身上的安全绳和安全 带吊在空中。 （四）事故现场情况 事故发生位置位于清徐县清源镇吴村西侧，清徐县火车站北 侧。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 死亡，死者卫某发；根据《企业职工伤亡事故经 济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失 132万 - 6 - 元。 （六）其他情况 2024 年 5 月 11日当天气象、环境对事故发生无影响。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 5 月 11日 17 时40 分许，事故发生以后，现场工人 武某君立即通过电话向稳创公司负责人姚某朝报告；17时44分， 姚某朝通过电话向千盟公司负责人邢某波报告；5 月 12 日 0 时 10 分，姚某朝通过电话向清徐县应急管理局报告事故情况；清 徐县应急管理局接到事故报告后立即启动应急响应，赶赴事故现 场，了解事故情况，于 5 月 12日 0 时 49分通过传真分别向太原 市应急管理局、清徐县委、县政府报告事故情况。事故企业现场 人员、清徐县应急管理局事故信息上报内容及时限符合《生产安 全事故报告和调查处理条例》第九条、第十条、第十一条相关要 求；稳创公司事故信息上报时限不符合《生产安全事故报告和调 查处理条例》第九条相关要求，存在迟报行为。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生以后，现场工人立即停止作业，葛某宾、马某威等 人将吊在安全绳上的卫某发解下并平放在一块木板上；稳创公司 负责人姚某朝立即赶赴事故位置，于5 月 11 日17 时 42分拨打 120 求救；工人合力将卫某发抬至焦仓北侧地面，而后由千盟公 司依维柯型车辆将卫某发运送至清徐县人民医院救治。 - 7 - （三）医疗救治和善后情况 2024 年 5 月 11日 18 时20 分许，卫某发被送至清徐县人民 医院急诊科紧急救治，于5 月 12 日0 时 10 分许宣布抢救无效死 亡。 在县政府有关部门协调下，稳创公司积极开展善后处理， 2024 年6 月 24 日，与死者家属签署了赔偿《协议书》，及时对 死者家属赔付，取得家属谅解。目前，善后工作已经结束，未造 成社会不良影响。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，稳创公司主动作为、积极配合，清徐县应急管 理局、清徐县公安局介入及时、指导有力，现场未造成次生事故， 应急处置总体有效。 三、事故原因分析 事故直接原因是：电缆无法顺利通过转向滑轮，操作工在处 理卡顿的过程中未认识到危险性，擅自冒险进入转角内侧，当转 向滑轮损毁解体后，电缆及滑轮配件快速回弹击打其胸部，造成 重伤致死。 （一）直接原因分析 1.电缆头端钢丝网套与牵引绳外径差距大，联接处有明显环 台，牵引绳顺利通过转向滑轮，联接处不易通过。 2.操作工处理电缆卡顿时，未认识到危险性，擅自进入电缆 转向角的内侧。 - 8 - 3.发生本次事故的关键工具转向滑轮，受超载荷拉力作用下 铰链被拉直，导致转向滑轮解体，电缆被高速释放。 （二）间接原因分析 1.转向滑轮直径小，不符合 GB50168-2018 相关要求。滑轮 为灰铸铁材质，局部有两条最深达 2.5mm的沟槽，疑似是钢丝网 套摩擦导致，事故发生时转向滑轮工作状态不正常。 2.事故单位未对施工作业人员实施针对性培训，相关作业人 员在面对电缆牵引故障时缺乏有效应对措施，绞盘操作人员在没 有查明原因的情况下，试图通过多次启停电动绞盘、加大牵引力 等方法恢复电缆运动，导致滑轮铰链拉直，转向滑轮解体。 3.在对施工方案审核时未对所用器具的合规性及布置的合 理性进行充分判定，未有效进行危险有害因素分析，未提出有效 的防范措施。 4.施工指挥人员在电缆牵引发生故障时，未及时实施有效指 挥，未能及时排查安全隐患。 5.施工现场安全管理人员、监理人员未有效履行看护责任。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故主体单位（稳创公司） 依据《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第 四十一条第二款，该单位存在未对从业人员进行充足的教育培训、 未及时发现并消除事故隐患等问题。 （二）事故相关单位（千盟公司） - 9 - 依据《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，该 单位存在未对工程分包单位稳创公司实施有效的安全生产协调、 管理等问题。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 卫某发，男，群众，稳创公司工人，对作业环境存在的危险 因素认识不足，安全意识淡薄，擅自进入电缆转向角内侧不慎被 击打死亡，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予 追究。 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.姚某朝，男，群众，稳创公司法定代表人、主要负责人， 是稳创公司安全生产工作第一责任人，事故发生时担负施工作业 指挥任务，未对员工实施有效教育培训，未及时发现并消除事故 隐患，事故发生后存在迟报行为，违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第三、五、七项，对事故发生负主要领导责 任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项，建议 予以行政处罚。 2.武某晖，男，群众，千盟公司专职安全管理人员，对施工 分包单位稳创公司的安全生产工作检查不到位，未及时发现并消 除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第五项，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故罚款处 罚规定》第二十条第一项，建议予以行政处罚。 - 10 - 3.邢某波，男，群众，千盟公司实际控制人，兼任施工项目 经理，对施工分包单位稳创公司的安全生产工作检查不到位，未 及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第五项，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产 安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项，建议予以行政处罚。 （三）对有关部门公职人员的处理建议 1.王某强，现任清徐县城乡管理综合行政执法队，主持清徐 县城乡管理综合行政执法队日常工作。存在对辖区内负责的建筑 施工工地安全监管工作失管、失察等问题，负此次事故重要领导 责任，建议其向上级部门作出深刻书面检查。 2.司某珠，现任清徐经济开发区，主要负责清徐经济开发区 综合执法工作。存在对辖区内建筑施工工地安全监管工作失管、 失察等问题，负此次事故重要领导责任，建议其向上级部门作出 深刻书面检查。 （四）对事故责任单位的行政处罚建议 稳创公司，对事故发生负主要责任，依据《生产安全事故罚 款处罚规定》第十四条第二项，建议予以行政处罚。 （五）对有关部门的处理建议 清徐经济开发区 清徐经济开发区存在对辖区建筑施工安全监督检查、巡查不 到位，失管、失察等问题。建议清徐经济开发区向清徐县人民政 府作出深刻书面检查。 - 11 - （六）其他处理建议 1.董某章，男，群众，山西震益工程建设监理有限公司专业 监理工程师，对施工现场安全隐患未实施有效监察，对事故发生 负有重要责任。建议其向山西震益工程建设监理有限公司作出深 刻书面检查。 2.千盟公司，作为此项目的总包单位，对施工分包单位的安 全生产管理工作没有实施有效统一协调管理，未能及时采取管理 手段消除分包单位的事故隐患，对事故发生负重要责任。建议向 清徐县人民政府作出深刻书面检查，并由清徐县安全生产委员会 办公室对其进行约谈。 六、事故主要教训 （一）安全生产理念树立不牢 现场施工工人安全意识淡薄，对作业现场风险认识不足，擅 自进入电缆转向角内，对安全管理制度漠不关心，以致发生生产 安全事故。事故企业安全生产管理不善，施工现场负责人、安全 管理人员、企业主要负责人履行安全生产职责不力，现场安全管 理存在严重漏洞。 （二）企业主体责任落实不力 稳创公司没有按照有关规定建立健全安全生产管理体系，安 全管理制度浮于表面，安全责任、安全投入、安全培训、安全管 理、应急救援“五到位”落实不力，施工现场安全防护、站场监 管、隐患排查治理不到位。千盟公司没有结合稳创公司安全管理 - 12 - 水平薄弱的实际，加强对施工分包单位的安全监管，安全生产责 任不落实、安全管控措施不到位，安全风险排查不及时。 七、事故整改和防范措施 （一）健全安全管理机制，压实企业主体责任 各事故相关单位要认真汲取此次事故教训，举一反三，进一 步深入贯彻落实《安全生产法》、《山西省安全生产条例》等法 律法规规定；进一步建立健全安全管理机构，落实安全生产责任 制、管理制度和操作规程，强化本企业施工现场安全技术交底、 跟班检查、带班管理；对施工作业人员实施有效的安全培训教育， 不断增强施工人员的安全生产意识。 （二）压实政府部门监管责任，深化安全生产专项整治 清徐经济开发区有关部门要进一步加大对本辖区、本行业领 域生产经营单位的监管力度，指导、督促其学习、领会、贯彻落 实相关法律、法规，严厉查处生产经营单位安全生产违法违规行 为；要深入开展安全生产治本攻坚三年行动，持续组织开展建筑 施工领域安全防范专项行动，采取强力措施，减少和防止生产安 全事故发生。