融超悦府“8·9”一般高处坠落事故调查报告
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1 清徐东湖融超悦府“8·9”一般高处坠落 事故调查报告 2023 年 8 月 9 日 17 时 50 分许，在清徐县融超悦府项目工 地，山西汇新瑞建筑工程有限公司在施工过程中发生一起一般高 处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 128.2 万元。 事故发生后，清徐县委县政府高度重视，要求做好善后的同 时要开展事故调查，严肃追责。2023 年 8 月14 日，经清徐县人 民政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县 卫健体局、县住建局、东湖街道办事处组成的清徐东湖融超悦府 “8·9”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），同 时邀请清徐县纪委监委派人监督事故调查工作。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过反复勘查事发现场、调阅有关资料 文件、与相关人员谈话等大量调查取证工作，综合分析，查明了 事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了 事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议 和事故防范及整改措施建议。 经调查认定，清徐东湖融超悦府“8·9”一般高处坠落事故 是一起因高处作业安全防护措施不到位而导致的一般生产安全 责任事故。 一、事故基本情况 2 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.清徐县融超房地产开发有限公司及融超悦府项目 清徐县融超房地产开发有限公司成立于 2020 年 4 月 8 日， 营业期限为长期，注册地址为山西省太原市清徐县，注册资金 2000 万元，法定代表人向某鹏。经营范围包括：房地产开发经 营；住房租赁；非居住房地产租赁；物业管理；建设工程施工； 园林绿化工程施工；建筑材料销售；建筑装饰材料销售。具有房 地产开发企业资质证书，资质等级贰级。证书编号：140**。 融超悦府项目名称为育青路二期片区棚户区改造项目（融超 ﹒悦府二期），此项目东临菜市街、西接规划路、南靠规划花园 街、北临育青路，项目占地23.19 亩，建筑面积 7.07 万平方米， 由 4 栋 18 层/19 层的住宅楼组成，分别为 1#、2#、3#、5#楼四 大楼座，并配套幼儿园。住宅 501户，商铺 12户，正在建设中。 2.山西汇新瑞建筑工程有限公司 山西汇新瑞建筑工程有限公司成立于 2019 年 8 月 12 日,注 册地址为山西省太原市杏花岭区,营业期限为2039年8月11日， 注册资本为 7000 万元人民币，注册类型为有限责任公司，法定 代表人闫某彪，实际控制人赵某卿。经营范围包括：建筑工程(建 筑施工：室外装饰工程；钢结构工程；机电设备安装工程；环保 工程；市政工程；园林绿化工程；建筑安装工程）；室内装饰装 修；安全技术防范系统等。具有建筑业企业资质证书：建筑工程 施工总承包贰级，消防设施工程专业承包贰级，建筑装修工程专 3 业承包贰级。证书编号：D314**。安全生产许可证编号：（晋） JZ 安许证字〔2020〕**,许可范围：建筑施工。 3.山西新盛建设监理有限公司 山西新盛建设监理有限公司成立于2001 年 5 月 28日，注册 地址为太原市小店区，营业期限为 2031 年 3 月 1 日，注册资本 为 500万元，注册类型为有限责任公司，法定代表人韩某。经营 范围包括：建设工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理； 地址灾害治理工程监理；文物保护工程监理；水运工程监理；单 建式人防工程监理；工程管理服务；工程技术服务；信息技术咨 询服务；招投标代理服务；科技中介服务；政府采购代理服务； 工程造价咨询业务。具有房屋建筑工程监理甲级资质。 4.合同签订情况。 2022 年 7 月 8 日，清徐县融超房地产开发有限公司与山西 汇新瑞建筑工程有限公司签订《建设工程施工合同》。清徐县融 超房地产开发有限公司为发包人，发包人代表孙某茂；山西汇新 瑞建筑工程有限公司为承包人，承包人项目经理陈某涛。工程名 称为：清徐县育青路片区二期棚户区安置及开发项目 1 号楼、2 号楼、3 号楼、5 号楼、幼儿园及楼座周边商铺及地下车库工程 施工。工程地点：山西省太原市清徐县。 2020 年 9 月13 日，清徐县融超房地产开发有限公司与山西 新盛建设监理有限公司签订施工监理《协议书》，委托人为清徐 县融超房地产开发有限公司，监理人为山西新盛建设监理有限公 4 司。 （二）事故发生单位安全管理情况 山西汇新瑞建筑工程有限公司未认真制定并落实公司安全 管理制度，未已正式文件配备安全管理机构，实际运行的安全管 理机构人员安全管理工作不深不实；施工现场安全管理松懈，高 处作业安全防护措施不到位；员工日常教育培训缺乏针对性，隐 患排查整理、事故防范措施、应急演练等工作落实不到位。 （三）事故发生经过 询问笔录显示：2023 年 8 月 8 日，融超悦府项目承建单位 山西汇新瑞建筑工程有限公司临时雇佣胡某全、蒲某、张某松三 人进入项目工地。上午 8 时至 11 时，山西汇新瑞建筑工程有限 公司安全员闫某彤对蒲某、胡某全、张某松三人进行安全培训和 考核。8 日下午，蒲某、胡某全、张某松三人开始在北地库入口 处玻璃雨棚上安装玻璃。9 日早晨 7 时 30 分许，三人继续在北 地库入口处施工。9 日 17时 40 分许准备收工时，胡某全、蒲某 2 人先后从玻璃雨棚顶面沿爬梯下到地面，而后胡某全离开施工 现场，蒲某在车库门口外整理工具。17时 45 分许，张某松准备 从顶棚上下来的过程中发生坠落，蒲某听到坠落的声音，回头看 到张某松侧躺在地上，立即跑向张某松，同时给胡某全打电话， 告知其张某松发生坠落。蒲某到达张某松坠落处，看到张某松脸 上出血，地上有血迹，询问张某松感觉怎么样。张某松说他头有 点疼，手也有点疼。蒲某立即拨打了 120电话。17 时 50分许， 5 胡某全到达事发地点，询问张某松感觉怎么样，张某松说头有点 疼。胡某全问蒲某，张某松怎么就掉下来了。蒲某说当时他在外 面也没注意。17 时 55 分许，120 救护车到达事发现场。蒲某和 胡某全协助医护人员将张某松搀扶上120救护车，胡某全陪同赶 往清徐县人民医院进行抢救。 （四）事故现场情况 现场勘察显示：事故现场位于清徐县融超悦府项目二期地库 北出口处，施工单元外观呈两级阶梯状，顶部结构为约170°人 字梁，坡道全长 22.35米，坡道入口处高3.84 米，最高处高 6.6 米，坡道坡度 11°，坡道为水泥质地面。现场测量坠落位置距 入口距离 10 米，坠落高度 5.7米。作业现场有散落的木质架板、 两条用途未知的捆扎带，未见到任何防护措施，也无可以正确钩 挂安全带的设施。（因施工方提供的施工方案中没有施工图纸， 以上数据为实地人工测量。） （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 死亡，死者张某松。根据《企业职工伤亡事故经 济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失 128.2万 元。 （六）其他情况 2023 年 8 月9 日当天气象、环境对事故发生无直接影响。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 6 2023 年 8 月 9 日 17 时 50 分许，山西汇新瑞建筑工程有限 公司发生高处坠落事故后未向属地街道东湖街道、监管部门清徐 县住房和城乡建设管理局、应急管理部门清徐县应急管理局及时 报告。2023 年8 月 13 日15 时 48分，清徐县应急管理局接县政 府通知：2023 年 8 月 9 日 17 时 50 分许，山西汇新瑞建筑工程 有限公司在清徐县融超悦府北大门地库口安装玻璃时发生一起 高处坠落事故，伤者张某松先后经清徐县人民医院、太原市中心 医院汾东院区救治后，于 8 月 13 日9 时 47 分救治无效死亡。 （二）事故现场应急处置情况 坠落事故发生后，坠落者张某松，意识清醒，由工友蒲某拨 打 120，约十分钟后，120 到达现场将张某松接走。事故现场由 山西汇新瑞建筑工程有限公司现场工人进行应急处置。 （三）医疗救治和善后情况 2023 年 8 月 9 日 18 时 05 分，张某松随救护车到达清徐县 人民医院。经检查，张某松双手手腕骨折，肋骨骨折，颅内轻微 出血，经骨科和神经外科医生会诊后于 20 时 04分许办理入住神 经外科。8 月 10 日1 时 18 分，张某松病情突然加重，1 时 35分 由 120 救护车转至太原市中心医院汾东院区进行救治，3 时 50 分进行手术治疗，12 时 10分术后转至重症监护室观察。8 月10 日 13 时17 分至 8 月 13日 4 时 30分，经过数次心肺复苏、电除 颤、静脉注射肾上腺素等抢救后，于 2023 年 8 月13 日上午9 时 47 分救治无效死亡。 7 接到事故报告后，县委、县政府高度重视，要求迅速查明事 故原因，汲取事故教训，妥善做好善后工作。在县政府有关部门 协调下，涉事方积极开展善后处理，2023 年8 月 14 日，事故方 与死者家属签署了《协议书》，及时对死者家属进行赔付，取得 家属谅解并出具谅解书。目前，善后工作已经处理结束，未造成 社会不良影响。 （四）事故应急处置评估 本次事故由事故现场2 名工人及时拨打 120，将伤者及时送 医治疗，未造成次生事故，应急处置总体有效。 三、事故原因分析 事故直接原因是工人张某松在地库顶棚安装玻璃过程中未 按规定要求有效使用个人防护措施。 （一）直接原因分析 安装工人张某松对作业现场存在的危险因素认识不足，现场 违章施工作业，安全防护措施缺失。 （二）其他可能因素排除 无证据显示施工现场存在人为故意破坏作业环境因素。 （三）间接原因分析 1.施工现场安全措施落实不到位，是造成本次事故的主要原 因。 2.作业现场安全监管人员不到位，是造成本次事故的重要原 因。 8 3.用工单位对施工作业人员没有进行针对性的安全教育和 培训；施工作业现场安全管理、安全检查、协调工作不到位；安 全风险管控、隐患排查治理、反“三违”工作措施落实不到位， 是造成本次事故的原因之一。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故主体单位（山西汇新瑞建筑工程有限公司）。 1.该单位发生高处坠落事故后未及时、准确、完整向东湖街 道办事处、清徐县住房和城乡建设管理局、清徐县应急管理局报 告，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条，《生产 安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款。 2.该单位未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制度 和操作规程，未采取有效手段及时消除生产安全事故隐患，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项，《中华人 民共和国安全生产法》第四十一条第二款。 3.依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家 安全生产监督管理总局令第 30号）附件《特种作业目录》3.2， 该单位违法聘用无高处作业特种作业操作证的工人从事高处作 业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条。 4.该单位未在高处作业场所设置明显的安全警示标志，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条。 5.该单位未做到监督、教育现场施工人员正确规范使用安全 带、安全绳、安全帽等劳动防护用品，违反了《中华人民共和国 9 安全生产法》第四十五条。 （二）事故相关单位（清徐县融超房地产开发有限公司）。 该单位未与施工单位山西汇新瑞建筑工程有限公司签订专 门的安全生产管理协议，也未在施工合同中约定各自的安全生产 管理职责，未对施工单位的安全生产工作实施有效监督管理，未 能及时发现并制止施工单位存在的安全生产违法行为，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款。 （三）事故相关单位（山西新盛建设监理有限公司）。 该单位未对施工单位山西汇新瑞建筑工程有限公司施工组 织设计中的安全技术措施实施有效审查，未能及时发现并制止施 工单位存在的安全生产违法行为，违反了依据《建设工程安全生 产管理条例》（国务院令第 393号）第十四条。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 张某松，男，群众，对作业环境存在的危险因素认识不足， 安全意识淡薄，在高处作业施工过程中未按规定要求有效使用个 人防护措施，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.向某鹏，男，群众，清徐县融超房地产开发有限公司法人 代表，负责融超悦府项目施工的全面工作，对承包单位山西汇新 瑞建筑工程有限公司施工方案审核把关不严，未与其签订专门的 安全生产管理协议，也未在施工合同中约定各自的安全生产管理 10 职责，未对施工单位安全生产工作实施有效的监督管理，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，对事故发生 负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 零三条第二款，建议予以行政处罚。 2.孙某茂，男，群众，清徐县融超房地产开发有限公司项目 经理，负责融超悦府项目的施工管理工作，没有及时发现并制止 施工单位违法用工、违规作业行为，对施工单位安全生产管理工 作不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第 五项、第六项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条， 建议予以行政处罚。 3.向某林，男，群众，清徐县融超房地产开发有限公司安全 管理人员，负责融超悦府项目施工的安全生产检查和隐患排查治 理，未及时发现施工现场安全防护措施缺失，施工现场安全措施 整改落实不到位，履行定期或不定期巡查或旁站职责不到位，违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议清徐县应 急管理局依法予以行政处罚。 4.赵某卿，女，中共党员，山西汇新瑞建筑工程有限公司实 际控制人，全面负责融超悦府项目施工安全生产工作，未有效组 织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未对本单位 的安全生产工作实施有效督促检查，事故发生后存在迟报行为， 对事故发生负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生 11 产法》第二十一条第二项、第五项、第七项，依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第一项、《生产安全事故报告和调 查处理条例》第三十五条第二项，建议予以行政处罚。 5.陈某涛，男，群众，山西汇新瑞建筑工程有限公司项目经 理，负责融超悦府项目施工进度、工程质量、安全生产等工作， 对项目施工方案审核把关不严，违法聘用无高处作业特种作业操 作证的工人从事高处作业，对施工人员进行高处作业监督检查不 到位，施工现场安全措施落实不到位，对事故发生负有重要领导 责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、 第六项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议 予以行政处罚。 6.闫某彤，男，群众，山西汇新瑞建筑工程有限公司专职安 全管理人员，负责参与制订公司相关制度、进行日常安全生产检 查，未及时发现施工现场安全防护措施缺失，施工现场安全措施 整改落实不到位，履行定期或不定期巡查或旁站职责不到位，违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议予以行政 处罚。 7.周某忠，男，群众，融超悦府项目监理单位山西新盛建设 监理有限公司监理工程师，负责融超悦府项目工程质量和工程安 全的监理工作，对施工单位施工组织设计中的安全技术措施实施 审查不严，未能及时发现并制止施工单位存在的安全生产违法行 12 为，履行定期或不定期巡查或旁站职责不到位，违反了《建设工 程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第 393 号）第 十四条、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第 六项依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议予以 行政处罚。 （三）对事故责任单位的行政处罚建议 1.山西汇新瑞建筑工程有限公司，对事故发生负有主要责任， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项，建 议予以行政处罚。 2.清徐县融超房地产开发有限公司，对事故发生负有重要责 任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款， 建议予以行政处罚。 3.东湖街道办事处，对辖区内建筑施工单位安全生产工作指 导、督促不力，安全检查工作不到位，建议向清徐县人民政府作 出深刻检查。 4.清徐县住房和城乡建设管理局，未及时制止施工区域内相 关单位的违章作业行为，建议向清徐县人民政府作出深刻检查。 六、事故主要教训 （一）安全生产理念树立不牢 现场施工工人安全意识淡薄，未按要求规范采取必要的安全 防护措施，对现场风险认识不足，对安全管理制度漠不关心，心 存侥幸，一失足成千古恨。事故企业安全生产管理混乱，主要负 13 责人重生产、轻安全，重经营、轻管理，不清楚自身安全生产职 责，导致其管理团队没有筑牢安全生产思想根基、不懂安全生产 理论知识、不会安全生产管理工作，最终导致安全生产漏洞百出。 （二）企业主体责任落实不力 山西汇新瑞建筑工程有限公司没有建立健全明晰高效的安 全生产管理机制，安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、 应急救援“五到位”落实不力，违法聘用无资质人员从事高处作 业，施工现场安全防护、站场监管、隐患排查治理不到位。清徐 县融超房地产开发有限公司，作为融超悦府项目的建设单位，未 与承包单位山西汇新瑞建筑工程有限公司签订专门的安全生产 管理协议，也未在施工合同中约定各自的安全生产管理职责，对 承包单位施工安全管理不力。山西新盛建设监理有限公司未对施 工单位山西汇新瑞建筑工程有限公司施工组织设计中的安全技 术措施实施有效审查，未能及时发现并制止施工单位存在的安全 生产违法行为。各涉事企业安全生产责任不落实、安全管控措施 不到位，安全风险排查不及时，导致事故隐患最终发展成为事故 事实。 （三）政府属地监管不到位 东湖街道办事处作为属地政府，对辖区内建筑施工单位安全 生产工作指导、督促不力，安全检查工作不到位；清徐县住房和 城乡建设管理局作为建筑施工行业监管部门，对事故企业服务指 导不够，未能及时制止施工区域内相关单位的违章作业行为。 14 七、事故整改和防范措施 （一）健全安全管理机制，压实安全管理责任 清徐县融超房地产开发有限公司、山西汇新瑞建筑工程有限 公司要认真汲取此次事故教训，举一反三，进一步深入贯彻落实 《安全生产法》、《山西省安全生产条例》等法律法规规定；进一 步建立健全安全管理机构，落实安全生产责任制、管理制度、操 作规程和施工方案，强化施工现场安全技术交底、跟班检查、带 班管理；对施工作业人员实施有效的安全培训教育，不断增强施 工人员的安全生产意识；要对照落实建设施工方案中有关安全条 款、单项安全技术措施和相关安全作业标准，施工单位要加强各 工序的安全作业交底，现场检查、巡检到位，解决问题不慢不拖。 要加强对危险源较多，危害较大的工序做好保障安全生产的措施 落实，做好全检、整改、复检，确保全程的安全生产。重大隐患 排查治理的有关情况要及时向建设单位报告；要修订完善本单位 生产安全事故应急预案，定期做好应急演练工作。 （二）落实监理责任，完善监理措施 山西新盛建设监理有限公司要严格按照有关法律法规、工程 强制性标准和《监理合同》、《监理实施细则》等规定实施监理， 强化对建筑施工相关单位和人员的监督检查，重点监管在建工程 起重机械、交叉作业、危险有害因素、危险源点的安全管理和防 护措施的落实，认真督促施工单位落实各项安全防范措施。要切 实履行施工监理旁站作用，督促施工单位完善各种施工许可手续 15 和对施工单位按照施工组织设计方案施工情况进行现场监督，及 时发现和消除安全隐患，消除“三违”行为。监理人员要认真履 行监理职责，对施工过程中的每个环节一定要监理到位，并落实 好签字验收制度，有效防范安全事故。 （三）压实政府属地监管责任，深化安全生产专项整治 建设行政主管、属地管理部门要加大对建设领域安全生产的 监管力度，指导、督促其学习、领会、贯彻落实相关的法律、法 规，严厉查处施工企业违规行为；要持续组织开展工程建设领域 安全生产隐患排查治理、重大事故隐患专项排查整治 2023 行动 和深入开展加强高空坠物和高处坠落等专项整治，采取强力措施， 减少和防止生产安全事故发生。