东湖“9.2”一般触电事故调查报告
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1 清徐东湖“9·2”一般触电事故调查报告 2023 年 9 月 2 日 19 时 10 分许，在清徐县东湖街道南门社 区辖区内发生一起一般触电事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 220 万元。 事故发生后，县委县政府高度重视。2023 年 9 月 4 日，经 清徐县人民政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总 工会、县人社局和东湖街道办事处组成的“9·2”一般触电事故 调查组（以下简称事故调查组），对该起事故展开调查，同时邀 请县纪委监委派人监督。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问谈话、调查取证等 方式，查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡等基本情况。 经调查认定，“9·2”一般触电事故是一起因电工违规操作 而导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1.太原市强盛电力设备工程有限公司 统一社会信用代码9114010877011****，法定代表人翟某强， 注册资本捌佰万圆整，成立于 2005 年1 月 10 日，营业期限为长 期，注册地址在太原市尖草坪区。经营范围包括：电力设备及器 材的安装；电力器材的销售；道路普通货物运输；电力工程的施 2 工、检修；电力设施的承装、承修、承试；施工劳务。承装（修、 试）电力设施许可证号：1-4-**，许可类别和等级为承装类四级、 承修类四级、承试类四级，有效期至 2025 年6 月 24 日。建筑业 企业资质证书编号：D3140**。安全生产许可证编号：（晋）JZ 安许证字〔2018〕**，有效期至 2024 年 4 月 25日。 2.事故相关单位及人员合同签订情况 太原市强盛电力设备工程有限公司是山西明业电力工程有 限公司的准入分包商，与山西明业电力设备工程有限公司签订 《山西太原清徐县 10kV 内道线改造工程劳务分包合同》、《山 西太原清徐县 10kV 成子线改造工程劳务分包合同》等劳务分包 合同，以劳务输送的形式承包了清徐县境内若干电力施工工程。 张某（事故中死亡）系太原市强盛电力设备工程有限公司职 工，与太原市强盛电力设备工程有限公司签订劳务合同，随公司 在清徐县施工。张某在施工之余，在国网山西省电力公司清徐县 供电公司城镇班帮忙，未签订合同。 （二）事故发生单位安全管理情况 太原市强盛电力设备工程有限公司成立了安全生产委员会， 设置了专职安全生产管理机构安全科，建立了全员安全生产责任 制，制定了安全生产规章制度和操作规程，制定并实施了安全生 产教育培训计划，安全生产投入、应急预案演练等工作能够按要 求落实。太原市强盛电力设备工程有限公司在落实安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防工作机制上不细不实，安全生产隐 3 患排查治理缺乏针对性；公司安全生产管理工作浮于表面，安全 制度停留在纸上、安全理念停留在嘴上，职工管理存在漏洞。 （三）事故发生经过 2023 年 9 月 1 日 20 时 14 分，东湖街道南门社区支部书记 王某秀与清徐县供电公司城镇班班长王某电话联系，对接第二日 （9 月2 日）南门社区辖区内拆迁工作断电事宜。王某秀表示计 划 9 月 2 日拆除党校公房及职工幼儿园两处部分房屋，需要供电 公司对拆除建筑涉及电表及附属电线做移除处理。王某电话中理 解为南门社区需要移除党校公房及职工幼儿园处的两个电表，即 户主为陈某儿、亢某华的两个电表。9 月 2 日 9 时至 16 时，南 门社区支部委员秦某宝多次与在供电公司城镇班临时帮忙的张 某电话联系，约定移除电表时间。9 月 2 日 9 时至 18时 30 分， 王某及王某森、王某凯、张某、时某飞共计 5 人在清源水城工地 安装照明灯。期间，张某在王某的安排下去南门社区移除了陈某 儿、亢某华两个电表，得知职工幼儿园处还有 1 个电表需要移除， 经现场勘察后返回清源水城工地继续安装照明灯，未向王某告知 职工幼儿园处需要移除电表事。18 时 50分许，王某等人完成清 源水城照明灯安装工作后，一行人在张某指引下乘车到达职工幼 儿园东墙外侧。张某自行从车上拿出铝合金梯子，搭在职工幼儿 园东墙电表箱旁，开始着手拆除该电表。张某首先拆除表后空开 负载侧电缆，而后拆除入表三相线，19时 07 分许，在拆下第三 根相线时发生触电，经现场急救及清徐县人民医院抢救无效死亡。 4 （四）事故现场情况 1.事故位置 事故位置位于清徐县东湖街道原职工幼儿园东侧外墙处。 2.引发事故部位 引发事故的电表箱为铁质材料，距地面垂直高度约 1.8 米。 电表箱内电路为民用三相交流电。 据相关人员笔录，没有使用照明工具的表述，工人使用铝合 金伸缩梯登高至作业高度。现场未采集到铝合金伸缩梯等物证， 未见拆除电表作业相关联的防护设施、个人防护用品。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 死亡，死者张某，男，汉族，身份证号 140121********8034，清徐县人；根据《企业职工伤亡事故经济 损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失 220 万元。 （六）其他情况 2023 年 9 月2 日当天气象、环境对事故发生无关。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2023 年 9 月2 日 20 时08 分许，清徐县应急管理局接东湖 街道办事处事故报告，随即启动事故响应程序。县应急管理局、 东湖街道办事处、综合救援大队均第一时间赶赴事故现场，采集 现场图片，了解事故概况，组织现场处置。9 月2 日 21 时32 分， 县应急管理局通过传真向太原市应急管理局上报事故初报；9 月 5 3 日 0 时 58分，县应急管理局通过传真向太原市应急管理局上 报事故续报。 （二）事故现场应急处置情况 2023 年 9 月 2 日 19 时 07 分，张某发生触电，现场人员王 某森、秦某保等人立即将其从伸缩梯上拽下，采取人工呼吸、掐 人中等方式对其展开急救并拨打 120 电话。19 时19 分，清徐县 人民医院 120救护车到达事故现场，将张某送往清徐县人民医院 进一步急救。 （三）医疗救治和善后情况 2023 年 9 月 2 日 19 时 30 分， 120 救护车将张某送至清徐 县人民医院急诊科，继续进行心肺复苏，予以生命体征监测，心 电监护，给予呼吸、循环支持药物，请麻醉科行气管插管，呼吸 机辅助呼吸。21 时 32分，家属同意放弃抢救，医院宣布张某临 床死亡。 接到事故报告后，县委、县政府高度重视，要求迅速查明事 故原因，汲取事故教训，妥善做好善后工作。在县政府有关部门 协调下，涉事方积极开展善后处理，2023 年9 月 12 日，太原市 强盛电力设备工程有限公司与死者家属签署了《处理协议》，及 时对死者家属进行赔付，取得家属谅解。目前，善后工作已经处 理结束，未造成社会不良影响。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，现场人员立即采取人工呼吸等方式进行急救并 6 及时拨打 120，将伤者及时送医治疗，未造成次生事故，应急处 置总体有效。 三、事故原因分析 事故直接原因是：当事人张某拆下第三根相线时，左手掌侧 与带电裸露的相线发生接触，触电猝死是事故发生的直接原因。 （一）直接原因分析 电工张某安全意识淡薄，严重违反电工操作规程，未停电带 电作业，且带电作业时未做好可靠的安全保护措施，未穿戴绝缘 手套、绝缘鞋，未使用绝缘梯，导致电流通过相线-手掌-身体- 大地形成回路发生触电。 （二）其他可能因素排除 无证据显示作业现场存在人为故意破坏作业环境因素。 （三）间接原因分析 1.安全监管环节脱节，作业现场安全措施落实不到位；作业 现场安全监管人员不到位。 2.对作业人员没有针对性的进行强化安全教育和培训；作业 人员未合理使用个人防护用品。 3.作业时间选择不合理，事发时光照不足，导致作业人员视 线不清。 四、有关责任单位存在的主要问题 太原市强盛电力设备工程有限公司对职工管理不严，随意将 从业人员安排在外工作；安全风险分级管控和隐患排查治理双重 7 预防工作机制落实不力，未采取技术、管理等有效手段及时消除 事故隐患，未做到督促和教育从业人员严格执行安全生产规章制 度和操作规程，未做到监督和教育从业人员按照使用规则佩戴和 使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四 十一条第二款 [1] 、第四十四条第一款 [2] 、第四十五条 [3] 。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 张某，男，群众，对作业环境存在的危险因素认识不足，安 全意识淡薄，带电作业未按规定要求采取有效个人防护措施，对 事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 1.秦某宝，男，中共党员，中共清徐县东湖街道南门社区支 部委员，负责本社区拆迁工作的外部联络，在事故发生当天负责 同拆迁配合单位国网山西省电力公司清徐县供电公司工作人员 对接拆迁断电事宜。作为社区工作人员，未同国网山西省电力公 司清徐县供电公司带班领导或正式职工建立工作联系，在作业现 场未提出专业安全防护要求，对事故发生负有一定责任，建议其 向东湖街道办事处做出深刻检查。 2.王某，男，中共党员，国网山西省电力公司清徐县供电公 司城镇班班长，负责清徐县城区域内的供用电服务，未及时了解 掌握张某作业内容，未及时发现并制止张某违规带电作业行为， 对事故发生负有领导责任，建议国网山西省电力公司清徐县供电 8 公司免去其城镇班班长职务。 3.翟某强，男，群众，太原市强盛电力设备工程有限公司法 定代表人、主要负责人，负责本公司全面工作，对本公司职工管 理不善，随意安排张某在国网山西省电力公司清徐县供电公司帮 忙工作，对临时在外工作的职工张某缺少管理和安全教育，未采 取有效手段及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十一条第五项，对事故发生负有主要领导责 任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项，建 议予以行政处罚。 （三）对事故责任单位的处理建议 1.太原市强盛电力设备工程有限公司，对事故发生负有主要 责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一 项，建议予以行政处罚。 2.清徐县东湖街道南门社区，对本辖区拆迁安全工作指导督 促不力，对外联系工作管理不善，建议由东湖街道办事处对其进 行会议通报批评。 六、事故主要教训 （一）安全生产理念树立不牢 现场作业人员安全意识淡薄，未按要求规范采取必要的安全 防护措施，对现场风险认识不足，对安全管理制度漠不关心，心 存侥幸。事故企业日常行政管理和安全生产管理不善，主要负责 人安排工作随意，对本企业安全生产工作重视不够，安全生产理 9 念没有做到深入人心，导致临时在外工作人员置规章制度和操作 规程于不顾，以致酿成事故。 （二）企业用工管理存在漏洞 太原市强盛电力设备工程有限公司在日常行政管理、安全生 产管理等工作方面存在漏洞，随意安排本公司职工参加临时工作， 对职工安全生产教育培训不深不细，在隐患排查治理、制度机制 执行等方面缺乏有效可靠手段，导致外出工作人员一旦无人监督 便违规作业。 七、事故整改和防范措施 （一）健全安全管理机制 太原市强盛电力设备工程有限公司要认真汲取此次事故教 训，举一反三，进一步深入贯彻落实《安全生产法》、《山西省安 全生产条例》等法律法规规定；加强日常行政管理和安全生产管 理，强化隐患排查治理，对从业人员实施有效的安全培训教育， 不断增强施工人员的安全生产意识。 （二）深化安全生产专项整治 清徐县东湖街道要加强本辖区拆迁安全管理工作，指导各社 区建立健全工作联系机制，加大对本辖区重点部位安全巡查检查， 扎实开展建筑工地隐患排查治理和重大事故隐患专项排查整治 2023 行动，采取强力措施，减少和防止生产安全事故发生。南 门社区要深刻汲取事故教训，进一步厘清社区工作规范，对当前 及今后拆迁工作进行全面隐患排查治理，重点突出与各配合单位 10 责任划分和制度机制建立等情况，确保各项工作安全无事故。