山西朋友邦建筑劳务有限公司5.15一般中毒和窒息事故调查报告
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- 1 - 清徐清源山西朋友邦建筑劳务有限公司 “5·15”一般中毒和窒息事故调查报告 2025 年 5 月 15日 16 时30 分许，山西朋友邦建筑劳务有限 公司外包工队在清徐县清源镇吴村一污水泵站处发生一起一般 中毒和窒息事故，造成1 人死亡，直接经济损失 140余万元。 事故发生后，清徐县委县政府高度重视，5 月 16 日，县政 府召开专题会议要求尽快查明事故原因，深刻汲取事故教训，严 防此类事故发生。2025 年 5 月 19日，经清徐县人民政府批准， 成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县卫健局、清源 镇人民政府组成的清徐清源山西朋友邦建筑劳务有限公司“5·15” 一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请 县纪委监委监督事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、分析论证和调阅资料、询问谈话等 方式，查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡及经济损失等 基本情况，提出了对相关责任人员和单位的处理建议，并总结了 事故教训，提出了针对性整改防范措施。 经调查认定，清徐清源山西朋友邦建筑劳务有限公司“5·15” 一般中毒和窒息事故是一起因从业人员作业不当、用工单位安全 生产管理水平不足、发包单位监管不到位而导致的一般生产安全 责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.山西朋友邦建筑劳务有限公司，类型为有限责任公司（自 然人独资），统一社会信用代码 911401**，注册资本贰佰万元 整，成立日期 2023 年 1 月 5 日，法定代表人李某珍，实际控制 人杨某军，住所位于山西省太原市阳曲县。经营范围包括劳务服 务，建筑材料销售，园林绿化工程施工，土石方工程施工等（除 依法需经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 2.阳曲县耀东维修队，类型为个体工商户，统一社会信用代 码 921401**，成立日期 2016 年 9 月 14 日，经营者武某东，经 营场所位于太原市阳曲县。经营范围包括房屋维修、管道安装维 修、机械租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开 展经营活动）。 3.合同签订情况。 2025 年 5 月 10日，甲方（发包方）山西朋友邦建筑劳务有 限公司同乙方（承包方）阳曲县耀东维修队签订《劳务施工承包 合同》，约定由乙方承包太原市清徐县清源镇吴村雨污水管道及 泵站工程维修，合同中明确了工程内容、金额及双方安全生产等 方面的内容。 阳曲县耀东维修队在吴村临时雇佣张某、潘某元、白某成从 事工程维修作业，未签订劳动合同。 4.工程概况 - 3 - 2024 年 12 月，清徐县清源镇吴村雨污水处理系统建设项目 竣工验收，建设单位县农业农村局将该建设项目向清源镇人民政 府移交。依据《建设工程施工合同》约定，该雨污水处理系统自 验收之后2 年内为缺陷责任期和质保期。在质保期内的维修工作 事实上由原施工单位劳务负责人杨某军承担。 吴村雨污水处理系统在使用过程中陆续发生井盖损坏、雨水 管漏水等问题。2025 年 5 月间，因吴村村民对前述问题反映强 烈，杨某军决定集中进行一批次维修工作，包括维修井盖、雨水 管漏点、水泵等作业内容。杨某军使用山西朋友邦建筑劳务有限 公司名义将该维修作业发包给阳曲县耀东维修队。 （二）事故发生单位安全管理情况 山西朋友邦建筑劳务有限公司配置了安全生产管理体系，制 定了安全生产责任制度，制订了包括安全管理规章制度、安全生 产责任及考核、安全生产教育培训机制等在内的《安全生产管理 体系》。经查看该公司安全管理资料以及询问相关人员，该公司 虽然建立了较为完备的安全生产管理体系，但在安全管理制度执 行、外包队伍管理、隐患排查治理等方面还存在一定的管理漏洞。 阳曲县耀东维修队类型为个体工商户，经营规模较小，不具 备健全的安全生产管理体系，未投入足够的资金保证必要的安全 生产条件，未设置安全生产管理机构和配备安全管理人员，未制 定安全生产相关规章制度及操作规程，未对工人组织必要的安全 教育培训，未组织安全生产隐患排查治理，日常安全管理严重缺 - 4 - 失。 （三）事故发生经过 2025 年 5 月 12日，清源镇人民政府驻吴村干部代某武、县 农业农村局建设项目负责人要某冬、山西朋友邦建筑劳务有限公 司负责人杨某军、阳曲县耀东维修队负责人原某文来到吴村，杨 某军向原某文交待具体作业内容。随后在吴村雇佣张某、潘某元、 白某成三人开始作业。5 月 13 日、14 日，原某文等四人相继进 行了若干个雨污水井盖维修和雨水管路排水堵漏等工作，并使用 铁链将位于吴村西侧的污水泵站内损坏的污水提升泵提出污水 泵站罐体送去维修。期间，代某武、要某冬均未到作业现场进行 管理或指导，杨某军偶尔在作业现场进行协调。 5 月 15 日 14 时 30 分许，原某文取回修复的污水提升泵， 计划将其放回污水泵站内并安装在污水泵站罐体内部。由于污水 泵站罐体内污水存积较多，不便于提升泵吊放和安装，于是原某 文等四人使用一台自带的抽水泵将罐体内污水排出。16 时 30分 许，罐体内剩余污水量能够满足提升泵安装，四人决定开始吊放 提升泵。白某成通过罐体内爬梯进入罐体，原某文、张某、潘某 元三人在罐体上方合力使用铁链将提升泵吊入罐体内部，白某成 引导提升泵进入正确安装位置，在此过程中，白某成忽然昏迷， 身体沿罐体内的竖直管道滑入污水中，呈跪姿依靠在管道上，身 体下部没入污水。 （四）事故现场情况 - 5 - 1.事故位置 事故现场位于清徐县清源镇吴村村西口，入村道路北侧农田 旁边的吴村雨污水处理系统的污水提升泵站。 2.事故现场情况 泵站整体位于地面以下，周边用水泥基础和不锈钢栅栏围成 3 米见方的区域，东侧围栏南端有一 70 厘米宽的入口，未见到 门和锁，围栏周边未见到任何安全警示标识。 围栏内能看到罐体顶部的井盖，直径约1.5米，井盖上有通 风系统和两处长方形的出入口，一大一小，大的长约 1 米，宽约 50 厘米，事故发生时作业人员就是通过此入口进入泵站罐体内 和向外抽排污水。 3.事故污水泵站情况 污水泵站整体位于地下，仅罐体顶部的井盖高出地面 20 厘 米。泵站采用高强度 GRP 成品泵房，罐体直径 2 米，高度 4.4 米， 配置 2 台污水提升泵，1 用 1 备。在罐体下部约 1 米处设置检修 平台，直径 2 米，中间留有开孔，供人员、设备出入罐体底部， 污水提升泵放置在检修平台下方。罐体入口处设有爬梯，通至检 修平台。泵站内主要设备、相关参数及结构见图4、5、6。 吴村村民家中化粪池沉淀后的污水及其他生活污水经管道 流至此处后经污水提升泵泵入市政污水处理系统。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，死者白某成；根据《企业职工伤亡事故 - 6 - 经济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失 140 万元。 （六）其他情况 2025 年 5 月 15日当天气象、环境对事故发生无影响。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 5 月 15日 16 时47 分，事故现场原某文通过电话向 杨某军报告，19 时26 分，杨某军通过电话向清徐县应急指挥中 心上报；20 时33 分，清徐县应急管理局通过传真分别向县委、 县政府、太原市应急管理局上报。事故企业现场人员、清徐县应 急管理局事故信息上报内容及时限符合《生产安全事故报告和调 查处理条例》第九条、第十条、第十一条相关要求；山西朋友邦 建筑劳务有限公司事故信息上报时限不符合《生产安全事故报告 和调查处理条例》第九条相关要求，存在迟报行为。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，张某跳入污水泵站罐体内，试图对白某成实施 救援，张某进入罐体后感觉窒息，于是立即放弃救援并在原某文、 潘某元协助下爬出罐体。16 时47 分，原某文先后拨打 120、119 和 110 求救。17 时许，县消防救援大队到达事故现场，经测定 事故污水泵站罐体内有毒有害气体超标，救援人员佩戴空气呼吸 器进入罐体对白某成实施救援。17 时 07 分，120 急救人员到达 事故现场，对张某进行诊断观察。17时 39 分，白某成被救出， - 7 - 由救护车送往清徐县人民医院急诊科救治。 （三）医疗救治和善后情况 白某成被救出后 120急救人员立即对白某成施救。此时白桂 成全身湿透，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，呼吸停止，心 音消失，行心电图检查提示电—机械分离，120医师立即给予心 肺复苏开放气道，同时电除颤两次，开放静脉通路抢救同时送往 清徐县人民医院急诊科进一步抢救，于17 时 57分送达县医院急 诊科。入院后继续给予心肺复苏同时给予呼吸兴奋剂、强心剂、 气管插管有创呼吸机辅助呼吸、生命体征持续监护，多次复查心 电图仍成一直线，生命体征未恢复。于 19 时03 分停止抢救，宣 告临床死亡，通知家属。 接到事故报告后，县委、县政府高度重视，要求妥善做好善 后工作。在清源镇人民政府协调下，涉事方积极开展善后处理， 2025 年5 月 17 日，事故方与死者家属签署了《赔偿协议》，及 时对死者家属进行赔付，取得家属谅解。目前，善后工作已经处 理结束，未造成社会不良影响。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，张某自行实施救援未果，经简单治疗后出院， 未造成事故损失扩大。事故现场人员及时拨打 120、119，消防 救援人员到达后，立即正确施救，未造成次生事故，应急处置总 体有效。 三、事故原因分析 - 8 - 事故直接原因是：白某成未经有毒有害气体检测、未佩戴任 何劳动防护用品进入有限空间作业中毒窒息死亡是此次事故发 生的直接原因。 （一）直接原因分析 1.根据《应急管理部办公厅关于印发有限空间作业安全指导 手册》（应急厅函〔2020〕299号），有限空间是指：封闭或部 分封闭、进出口受限但人员可以进入，未被设计为固定工作场所， 通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的 空间。 通过建设单位提供的污水泵站资料可知，吴村村民家中化粪 池内的污水全部收集到此罐体内，再经污水提升泵泵入处理系统 中。根据《工贸企业有限空间重点监管目录》可知，污水收集处 理池（井、罐）属于的有限空间，污水池内含有硫化氢、甲烷、 一氧化碳、氨气等多种有毒有害和易燃易爆气体。 2.现场勘察时，因污水将罐体内部空间沾满，因此未检测到 甲烷、一氧化碳和硫化氢气体。但根据事发当日参与救援的消防 人员回忆，他们在救人前用随身携带的四合一检测报警仪对罐体 内有毒有害气体进行检测，检测结果超过限值，报警仪发出警报， 随后消防人员佩戴空气呼吸器进入罐体内进行救援行动。另外通 过张某询问笔录可知，他进入罐体内救人时，闻到罐体内有腐臭 的味道，伸手拽了几下白某成后他也感到头晕、头疼、喘不上气 来，赶紧往上爬，爬到井口时意识清醒但身体瘫软。说明事发当 - 9 - 日，罐体内存在有毒有害气体，并超过国家标准限值，会导致作 业人员发生中毒和窒息。 3.通过原某文、潘某元、张某三人询问笔录可知，5 月 13 日将提升泵取出前，未对罐体内污水进行抽排、扰动。但 15 日 安装提升泵前，对罐体内污水抽排了近2 个小时，在此期间，由 于对罐体内的污水、污泥扰动，使得溶于其中的硫化氢、氨气排 出到罐体空气中，因此 5 月 13 日取泵作业时未发生人员中毒事 故，但15 日安泵作业时发生了作业人员中毒的事故。 4.根据张某询问笔录可知，白某成在进入罐体作业前，张某 进入罐体救人前，均未做过气体检测，未佩戴任何劳动防护用品， 导致二人出现不同程度的中毒现象。 5.根据清徐县人民医院出具的情况说明显示，白某成入院后 的初步诊断为有害气体中毒。 （二）其他可能因素排除 无证据显示作业现场存在人为故意破坏作业环境因素。 （三）间接原因分析 1.山西朋友邦建筑劳务有限公司将雨污水系统维修工作发 包给阳曲县耀东维修队，未考察其是否具备足够的安全生产条件， 未对其作业实施有效的安全监管，放任其违规作业，导致阳曲县 耀东维修队盲目作业，是导致事故发生的主要原因。 2.阳曲县耀东维修队在进行有限空间作业前，未进行安全交 底，未进行风险辨识，未按要求进行危险作业审批，未明确监护 - 10 - 人及职责，导致白某成违章作业却无人制止，是导致事故发生的 另一主要原因。 3.阳曲县耀东维修队临时雇佣张某等三人从事雨污水系统 维修作业，未对作业人员实施有效的安全教育培训，未能有效提 高作业人员安全防护意识和能力，致使作业人员安全意识淡薄， 是导致事故发生的又一主要原因。 四、有关责任单位和人员存在的主要问题 （一）事故主体单位（阳曲县耀东维修队） 依据《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十三条、 第二十八条第一款、第四十一条，阳曲县耀东维修队存在未保证 安全生产条件所必需的资金投入、未对从业人员实施有效的安全 教育培训、未建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制、 在不具备安全生产条件情况下从事生产经营行为等问题，对事故 发生负主要责任。 （二）事故相关单位（山西朋友邦建筑劳务有限公司） 依据《中华人民共和国安全生产法》第四十九条，山西朋友 邦建筑劳务有限公司存在将生产经营项目发包给不具备安全生 产条件的单位或个人、未对承包单位的安全生产工作统一协调、 管理等问题，对事故发生负重要责任。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 白某成，男，群众，安全意识不足，在未佩戴劳动防护用品 - 11 - 的情况下进入污水罐内作业导致中毒窒息死亡，鉴于其在事故中 死亡，不在追究其责任。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 1.武某东，男，群众，阳曲县耀东维修队经营者，未保证所 经营的个体工商户具备安全生产条件所必需的资金投入，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款，依据《生产 安全事故罚款处罚规定》第二十一条第一项，建议予以行政处罚。 2.原某文，男，群众，吴村雨污水处理系统维修作业现场负 责人，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规 程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第 五、六项，对事故发生负主要责任，依据《生产安全事故罚款 处罚规定》第二十条第一项，建议予以行政处罚。 3.杨某军，男，群众，山西朋友邦建筑劳务有限公司实际控 制人，在事故发生以后存在迟报行为，违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第七项、《生产安全事故报告和调查处 理条例》第九条第一款，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第 十一条第一项，建议予以行政处罚。 （三）对事故责任单位的行政处罚建议 1.阳曲县耀东维修队，对事故发生负主要责任，依据《生产 安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项，应当予以行政罚款， 鉴于其经营性质为个体工商户，同经营者属同一法律主体，建议 不再对其单独处罚。 - 12 - 2.山西朋友邦建筑劳务有限公司，对事故发生负有重要责任， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款，建议 予以行政处罚，并由清徐县安全生产委员会办公室对其约谈。 （四）对负有监管责任的工作人员处理建议 1.代某武，男，中共党员，清源镇人民政府，未及时发现吴 村境内生产经营活动存在的生产安全事故隐患，未对事故单位的 生产经营活动实施有效的监管，对事故发生负有一定监管责任， 建议移送纪检监察部门依法依规依纪处理。 2.要某冬，男，中共党员，县农业农村局，负责清源镇吴村 雨污水处理系统建设及后期质保期间有关单位的安全生产监管， 未对事故单位实施有效的监管，对事故发生负有一定监管责任， 建议移送纪检监察部门依法依规依纪处理。 六、事故主要教训 （一）未严格落实企业安全生产主体责任。事故单位未按照 有限空间作业要求进行审批，未落实“先通风、后检测、再作业” 原则，对从事作业人员未开展经常性安全宣传教育和安全技术培 训，使其充分认识掌握事故规律和事故危害，牢固树立安全思想 和具有预防、控制事故能力。未能针对作业过程中存在物的不安 全因素、人的不安全行为、施工工艺不安全设计、环境的不安全 影响进行充分研判，当发现自身或他人有违章作业的异常行为， 或发现与生产作业相关的物体和防护措施有异常状态时，未能及 时加以改变使之达到安全要求，将安全风险降到最低点，预防、 - 13 - 控制事故发生。负责人和管理人员安全管理能力不强；安全生产 教育和培训工作不扎实，导致从业人员缺乏安全意识以及对有限 空间等危害因素的防护能力；事故隐患排查治理力度不强，未能 及时发现、治理和消除本单位安全事故隐患。未能构建风险分级 管控和隐患排查治理常态化机制，及时发现并消除各类事故隐患。 （二）事故企业在雨污水处理系统维修作业管理方面存在漏 洞，导致发生事故。涉事单位未加强作业安全管理，未加强管理 人员对隐患风险评估能力和认知学习，尤其是加强对临时聘用人 员的管理管控，安全意识不足，有限空间作业未配备必要的监护 人员确保生产作业安全 。 七、事故整改和防范措施 （一）要严格落实安全生产主体责任。山西朋友邦建筑劳务 有限公司及其承包单位阳曲县耀东维修队要深刻汲取此次事故 教训，全面加强对施工人员的安全培训和警示教育，严格落实岗 前培训、安全技术交底、检维修作业等制度，不断规范作业流程， 普及作业安全和科学施救常识。 （二）加强检维修和高风险作业安全管理，坚决防范各类事 故发生。一是涉及雨污水处理系统维修作业必需制定专门作业方 案，充分论证中毒窒息、高处坠落等风险，尤其要对管道、井、 窖等有限空间内部有毒有害等介质进行吹扫、置换，明确安全管 控措施。未制定维修方案的，不得开展作业。二是严格落实危险 作业审批。所有高风险作业实施前必须提前经过有关部门或负责 - 14 - 人审批，报企业安全管理部门汇总公示，实施计划作业。确因事 态紧急需作业的，必须经主要负责人审批同意才可实施，未经审 批，作业人员不得作业。三是风险辨识不清严禁作业。作业审批 后，企业安全管理部门必须在作业现场开展风险集中研判辨识， 制定并督促落实安全防范和个人防护措施。四是规范作业监护。 所有作业现场均要安排专人现场监护，指导安全作业和防护措施 落实，及时纠正违章行为。