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杏花岭敦化坊山西橡视钢结构工程有限公司“3·23”一般坠落事故调查报告 时间：2024-08-16 来源：杏花岭区应急管理局 字体大小：放大 正常 缩小 索引号 主题分类 公开主体 发文字号 成文日期 发布日期 2024-08-16 公开类型 主动公开 公开属性 全部公开 首次公开 形成或者变更之日起20个工作日内 公开期限 长期公开 公开载体 政府网站 来源 杏花岭区应急管理局 2024年3月23日，位于杏花岭区敦化坊街道办事处的北晨国际广场E座发生一起一般坠落事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，杏花岭区人民政府批准成立了由区应急管理局牵头，公安杏花岭分局、区住建局、区总工会、区人社局、敦化坊街道办事处等部门组成的生产安全事故调查组，对事故展开全面调查，同时邀请区纪委监委参加事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调阅资料、询问谈话等方式，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等基本情况。经调查认定，杏花岭敦化坊山西橡视钢结构工程有限公司“3·23”一般坠落事故是一起因违章操作造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1、山西橡视钢结构工程有限公司。统一社会信用代码：91140108MA0LKN7C0G（1-1）；注册资本：伍佰万圆整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2021年6月18日；法定代表人：李晓旭；营业期限：长期；经营范围：其他未列明建筑业；金属门窗工程施工；金属结构销售；金属制品销售；金属制品研发；金属材料销售；电线、电缆经营；阀门和旋塞销售；五金产品批发；机械设备销售；建筑材料销售；塑料制品销售；工程塑料及合成树脂销售；保温材料销售；水泥制品销售；隔热和隔音材料销售；日用百货销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；住所：山西省太原市尖草坪区大同路311号（金大豆院内008号）2、太原市北晨综合开发有限责任公司。统一社会信用代码：91140100110188796B（3-1） 注册资本：贰仟壹佰万圆整；类型：其它有限责任公司；成立日期：2001年07月05日；法定代表人：田宝星；营业期限：2001年07月05日至2029年12月31日；经营范围：城市综合开发；旧城改造；房地产开发；建材、装潢材料、钢材、五金交电的批发、零售；房地产租赁经营；物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；住所：太原市杏花岭区北大街19号5幢。（二）基本情况北晨国际广场E座位于建设路胜利街口西南角，建设单位为太原市北晨综合开发有限责任公司，太原市北晨综合开发有限责任公司已向原太原市建筑安全站申请办理终止施工安全监督手续。北晨国际广场E座未投入运营使用。2022年10月，太原市北晨综合开发有限责任公司与山西橡视钢结构工程有限公司签订《北晨国际广场E座中庭玻璃钢架封顶施工承包合同》；2023年9月，太原市北晨综合开发有限责任公司与山西橡视钢结构工程有限公司签订补充协议，由山西橡视钢结构工程有限公司负责北晨国际广场E座中庭玻璃安装工作。2023年9月，山西橡视钢结构工程有限公司安装部分玻璃后停工；2024年3月，山西橡视钢结构工程有限公司继续玻璃安装作业。（三）事故发生单位安全管理情况山西橡视钢结构工程有限公司未对事故发生现场采取有效管理，现场作业人员安全意识不强，对从业人员的安全教育不到位，安全隐患排查不到位，安全管理不到位。（四）事故发生经过2024年3月18日，山西橡视钢结构工程有限公司现场负责人魏国旺组织程国斌、孟兆明、王鹏、魏嘉翔在北晨国际广场E座（地面三层）楼顶进行安装玻璃的相关工作，在E座楼顶中庭东西向焊接组装1台吊装玻璃的操作架。工人组装完操作架试用时发现出现下沉并导致不稳，3月22日完工后魏国旺安排工人第二天固定操作架。3月23日8时许，程国斌、孟兆明、王鹏、魏嘉翔到达E座楼顶，程国斌穿戴安全带并扣在操作架站在E座楼顶中庭钢结构上测量操作架中间部分出现下沉尺寸，孟兆明、魏嘉翔、王鹏在楼顶地面整理材料。随后程国斌发现王鹏（普通作业人员）站在中庭钢结构上面铺设的玻璃上（佩戴着安全带并扣在操作架上面），程国斌问他为什么上来，王鹏没有回应，魏嘉翔和孟兆明正在楼顶地面抬槽钢，魏嘉翔让王鹏赶紧下到楼顶地面，王鹏返回钢结构西侧边缘处从操作架上解开安全带后准备下到楼顶地面，魏嘉翔和孟兆明放下槽钢后，准备抬另外的槽钢时（2人均背对王鹏），魏嘉翔听到异响，随后发现王鹏坠落至中庭下面一层地面。魏嘉翔随后拨打120急救电话（8时26分左右）。（五）事故现场情况事故发生地点位于北晨国际广场E座中庭玻璃安装现场。钢结构南北向分为15格、东西向分为20格。王鹏坠落的位置未铺设玻璃（从北向南第5格、从西向东第1格），周围放置空桶、扫帚等。（六）人员伤亡和直接经济损失情况事故导致1人死亡。直接经济损失约96万元。（七）其他情况 2024年3月23日当天气象、环境对事故发生无关。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息报告情况。2024年3月23日8时26分左右，事故发生后，山西橡视钢结构工程有限公司现场人员立即拨打120，9时58分左右拨打110。随后区应急局、敦化坊街办逐级上报了事故情况。（二）事故现场应急处置情况。事故发生后，山西橡视钢结构工程有限公司现场人员联系120医护人员。医护人员到达伤员所在地开展现场紧急抢救，送往医院后，经抢救无效死亡。接到事故报告后，区委、区政府主要领导高度重视，要求迅速查明原因，做好善后处置。区应急局、公安杏花岭分局、区住建局、敦化坊街办等工作人员赶往现场，了解情况，核实原因，并对善后等工作进行了安排部署。（三）医疗救治和善后情况。事故发生后，王鹏经120医护人员紧急抢救并送往医院，经抢救无效死亡。目前，死者善后工作已完成。（四）事故应急处置评估。此次事故应急响应启动及时，应急处置规范。事发后，现场人员及时拨打医疗救援电话，全力对受害人员进行抢救。政府和应急、公安、住建等有关部门迅速反应，全力组织做好事故处置各项工作。事故应急处置总体有效。三、事故原因分析事故直接原因是：现场施工人员违反规定，且未认真观察周围环境，导致坠落死亡。（一）直接原因分析1、王鹏非高处作业人员，违规上中庭钢结构上面铺设的玻璃面，在未下到楼顶地面情况下将安全带从操作架上解开，导致坠落时安全带未能起到保护作用。2、王鹏坠落的位置周围放置空桶、扫帚等警示物，王鹏戴着深色墨镜客观上影响对周围环境的观察，导致从未安装玻璃的空格处坠落。（二）间接原因分析山西橡视钢结构工程有限公司，对从业人员的安全教育不到位，从业人员安全意识不强，安全管理工作不到位，安全隐患排查不到位。四、有关责任单位存在的主要问题1、山西橡视钢结构工程有限公司。未对事故发生现场采取有效管理，现场作业人员安全意识不强，安全教育、安全管理不到位。2、太原市北晨综合开发有限责任公司。未认真履行项目实际管理工作职责，未对承包单位有效统一协调管理，安全检查工作不到位。3、敦化坊街道办事处。未严格按照安全生产法律法规及有关规定，履行安全生产监督管理职责不到位，安全管理工作存在漏洞，对相关单位的安全生产状况巡查工作不力。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡不予追究责任人员王鹏，山西橡视钢结构工程有限公司工人，安全意识淡薄，违规登高作业和使用安全带，未能认真观察周围环境。对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。（二）建议给予政务处分和组织处理人员1、张明芳，敦化坊街道党群服务中心主任，包联河北里社区，未能认真指导社区落实相关安全工作，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定，建议由区纪委监委对其进行诫勉谈话。2、李钢，敦化坊街道办事处副主任，分管住建等工作，落实相关安全工作不力，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定，建议由区纪委监委对其进行诫勉谈话。（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议1、魏国旺，山西橡视钢结构工程有限公司现场负责人。安全管理工作不到位，安全隐患排查不到位，导致事故的发生，对该起事故负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议对其处以1万元罚款。2、李晓旭，山西橡视钢结构工程有限公司法定代表人，未依法履行安全生产管理职责，未及时消除事故隐患，对该起事故负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，建议对其处以2023年度年收入百分之四十（23096元）的罚款。3、杜鹏飞，太原市北晨综合开发有限责任公司工程部主管兼北晨国际广场E座负责人，未能认真履行安全生产管理职责，对安全生产工作未能统一协调，对施工现场监督不到位，没能及时排除隐患并进行有效治理，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条，建议对其处以5000元罚款。（四）对事故责任单位的行政处罚建议山西橡视钢结构工程有限公司，落实企业安全生产主体责任不到位，对企业的安全隐患未能及时发现，安全管理工作不到位，从业人员安全意识不强，违章操作，导致事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，建议对山西橡视钢结构工程有限公司处以三十万元罚款。（五）其他处理建议敦化坊街道办事处，安全管理工作存在漏洞，对辖区内相关单位的安全指导及管理工作不到位，建议敦化坊街道办事处向区委、区政府作出深刻书面检查。六、事故整改和防范措施（一）提高政治站位，树牢安全发展理念。各级各部门各单位要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步提高政治站位，牢固树立“两个至上”理念，全面提高安全防范能力，最大限度化解各类风险隐患，以高水平安全保障高质量发展。（二）深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。各企业要吸取此次事故的教训，举一反三，警钟长鸣，认真落实企业安全生产主体责任，切实加强安全管理，加大安全生产检查及隐患排查力度。加强安全教育培训，提高从业人员安全意识，杜绝“三违”行为,确保安全作业。（三）明确各级人员的安全责任，抓好落实。各级各部门各单位要始终坚持安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，狠抓安全生产工作，确保监管责任到位和企业安全生产主体责任到位，切实把安全工作落实到实际工作中的各个环节和各个方面，有效防范化解各类安全生产风险，切实维护人民群众生命财产安全。