2026_山东济宁金乡县崇文食品有限公司7·12一般火灾事故调查报告(最终).pdf
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金乡县崇文食品有限公司“7·12”
一般火灾事故调查报告
金乡县人民政府事故调查组
2026年9月
目录
一、事故基本情况 $\ldots$ 1
(一)事故相关单位情况 $\ldots$ 1
(二)事故相关合同情况 $\ldots$ 2
(三)制冷机房屋顶防水施工工艺 $\ldots$ 3
(四)事故现场情况 $\ldots$ 3
(五)人员伤亡和直接经济损失情况 $\ldots$ 4
二、事故应急处置和救援情况 $\ldots$ 5
(一)事故发生经过 $\ldots$ 5
(二)事故应急救援情况 $\ldots$ 6
三、事故发生原因和性质 $\ldots$ 7
(一)直接原因 $\ldots$ 7
(二)间接原因 $\ldots$ 8
(三)事故性质 $\ldots$ 10
四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议 $\ldots$ 10
(一)对崇文公司相关人员的处理建议 $\ldots$ 10
(二)对防水施工方相关人员的处理建议 $\ldots$ 11
(三)对有关人员的处理建议 $\ldots$ 12
(四)对事故有关责任单位的处理建议 $\ldots$ 13
五、事故防范和整改措施 $\ldots$ 13
金乡县崇文食品有限公司“7·12”一般火灾事故调查报告
2026年7月12日16时06分许,金乡县崇文食品有限公司制冷机房楼顶发生一起火灾事故,过火面积约350平方米,直接经济损失约528.35万元,未造成人员伤亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第349号)等法律法规规定,县政府成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县工信局、县市场监督管理局、县消防救援局、县经济开发区有关单位人员组成的崇文食品有限公司“7·12”一般火灾事故调查组(以下简称事故调查组),邀请县纪委监委、县检察院派人员参加,并聘请有关专家参与事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求,通过现场勘查、视频分析、查阅资料、调查取证等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施。
一、事故基本情况
(一)事故相关单位情况
1. 金乡县崇文食品有限公司(事故发生单位)
成立于2012年9月12日,法定代表人为毕爱军;统一社会信用代码:91370828053438452T;注册资本:1200万元;注册地址:金乡县鱼山镇经济开发区(济宁食品工业园)(一照多址);经营范围:蔬菜购销、冷藏;脱水蔬菜加工;货物进出口、技术进出口,国家限定公司经营或禁止公司经营的货物或技术除外(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。公司法定代表人毕爱军,系公司主要负责人、最大股东,占股74%。公司股东苏钦海担任监事,占股26%。
2.防水施工承包方
防水施工由欧阳一令承接并组织实施。欧阳一令系金乡县金乡街道兴业防水材料经营部经营者,注册地址:山东省济宁市金乡县城文峰西路南侧,店铺门头名称为“兴隆防水”;注册时间:2017年9月6日;企业类型:个体工商户;统一社会信用代码:91370828053438452T;经营范围:防水材料批零兼营(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)事故相关合同情况
2026年7月上旬,崇文公司制冷机房楼顶出现渗漏,公司应急负责人陈若风联系欧阳一令承接防水维修施工。崇文公司未与欧阳一令签订任何书面合同和安全管理协议,施工价格由股东苏钦海与欧阳一令商定,共计6500元。
(三)制冷机房屋顶防水施工工艺
本次施工内容为制冷机房顶防水施工。施工人员欧阳一令、刘运山使用液化石油气热熔喷火枪对屋面卷材进行明火烘烤作业。制冷机房屋顶与南侧冷库厂房之间仅以单层薄铁皮相隔,铁皮缝隙成为火焰导入通道。南侧冷库厂房为单层钢结构,内部大量存放大蒜、蒜片、胡椒等植物类物料,具备可燃特性,厂房内部由北向南布置冷库及蒜片加工区。
(四)事故现场情况
厂区北侧为独立砖混结构制冷机房,南侧为单层钢结构冷库厂房,厂房内部由北向南布置冷库及蒜片加工区。厂房内部大量存放大蒜、蒜片、胡椒等植物类物料,具备可燃特性。制冷机房屋顶遗留液化石油气钢瓶、热熔喷火枪及未使用完的防水卷材,施工痕迹明显。外围未发现焚烧、电气短路、烟头、祭祀或人为放火痕迹,排除外部火源介入可能。
南侧冷库厂房整体坍塌,钢结构梁柱严重扭曲变形,地面覆盖约50cm炭化灰烬,全域烧毁,无未燃区域。燃烧痕迹呈北重南轻分布,紧邻制冷机房北侧墙体红砖裸露,保温层完全碳化,火势蔓延方向清晰。制冷机房主体结构完好,仅屋面施工区域熏黑,内部氨制冷设备未过火。
〔图〕插图
图1 制冷机房南侧建筑情况
〔图〕PORSCHE DESIRM-HONORAGIST RESM\n
图2 制冷机房南侧燃烧情况
〔图〕插图
图3 制冷机房房顶防水施工工具
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
本次火灾过火面积350平方米,涵盖整座冷库厂房及配套蒜片加工区,直接经济损失约528.35万元。无人员伤亡。
二、事故应急处置和救援情况
(一)事故发生经过
2026年7月12日13时许,欧阳一令、刘运山到达崇文公司制冷机房,开始楼顶防水施工。13时33分许,制冷工寻广通受苏钦海安排,开叉车协助欧阳一令将防水卷材、煤气罐和喷枪等施工材料运送至制冷机房楼顶,运送过程中欧阳一令站在叉车托盘上。此次施工前,崇文公司未向县经济开发区进行动火作业报备,未办理动火作业证,未对施工人员进行安全技术交底和安
全教育培训,未安排专职安全监护人员,施工现场未配备灭火器材。随后,欧阳一令、刘运山使用液化气喷枪明火烘烤防水卷材。制冷工寻广通受苏钦海安排临时负责“现场帮忙看着”。14时49分至15时47分,苏钦海两次巡查厂区,但未到屋顶施工面进行检查,未全程在施工现场监护;寻广通先后上去3次查看,监护期间存在抽烟行为,未始终在场。16时06分许,明火引燃制冷机房楼顶夹层泡沫材料,火势迅速蔓延。寻广通发现火情后立即拨打119报警,随后关闭氨气阀门。16时24分,消防救援力量到场,23时35分明火基本被扑灭。
(二)事故应急救援情况
16时06分许,欧阳一令发现火情后立即与刘运山用扫帚、水杯等进行初期扑救,并呼喊人员取灭火器。寻广通从制冷机房取来灭火器由刘运山拉至屋顶,欧阳一令喷射后未能控制火势。刘运山试图撬开彩钢瓦灭火亦未成功。寻广通随即拨打119报警,并关闭氨罐阀门、切断电源。地面人员向屋顶递送水管尝试扑救,欧阳一令抱水管喷水扑救,因火势过大被迫撤离。16时08分,苏钦海电话通知陈若风调派阜盈公司消防车到场增援。金乡县消防救援局接警后,调派消防车及消防救援人员赶赴现场。16时24分,消防救援力量到场后迅速组织灭火。23时35分,明火基本扑灭,现场留守5车34人清理现场,7月13日17时50分处置完毕。
三、事故发生原因和性质
(一)直接原因
经调查勘验、专家研判,事故的直接原因是:欧阳一令、刘运山在崇文公司制冷机房楼顶进行防水施工时,使用明火烘烤防水卷材,火焰从单层铁皮缝隙引燃夹层泡沫材料,导致火灾发生。
〔图〕插图
图4 制冷机房房顶防水施工位置
火灾发展呈现“屋面明火 → 夹层阴燃 → 内部爆燃”的典型路径,蔓延迅速,造成全域烧毁。
(二)间接原因
- 崇文公司企业主体责任落实不到位、安全管理严重缺失。
(1) 动火作业管理制度形同虚设。公司规定动火作业须办理作业证并报备园区,但实际并未执行。安全管理档案中仅有一
张2023年的动火作业证,且存在日期涂改(由2021年改为2023年)、无证人员动火等问题。本次施工未办理动火作业证,未向园区报备。同日,公司5号冷库东侧还存在另一项未经报备和审批的动火作业,表明公司动火作业管理存在系统性失控。安全员孟凡省对动火需向园区报备的规定不知情,且公司长期未报备。
(2)外包作业安全管理严重缺失。虽建立了外包管理制度,但未与施工方签订书面外包合同和安全管理协议,未对外包施工方资质进行任何审查。
(3)安全教育培训造假问题突出。三级教育培训材料存在将2022年培训记录改成2024年、人员名单未填写即有成绩等造假问题;晨会记录提前打印、内容雷同、日期随意改动;主要负责人毕爱军未对员工进行过安全培训。防水施工前,未对施工人员进行安全技术交底,未进行安全教育培训,未进行风险辨识。
(4)安全生产责任制不落实。全员安全生产责任清单不完整,粉粒车间和脱水车间责任清单缺失,应急负责人陈若风未纳入责任清单。
(5)现场安全监护和应急器材严重缺失。未安排专职监护人员,仅安排制冷工寻广通“现场帮忙看着”,寻广通未全程在场,监护期间存在抽烟行为。施工现场未配备灭火器等消防器材,施工人员仅有自带的扫帚和水杯用于应急处置,导致初期火灾无法有效控制。
(6)安全管理档案严重缺失。生产安全事故应急预案为
2022年2月22日发布实施,未按规定开展评估和修订;三级教育培训材料造假;动火作业证档案严重缺失且存在涂改;晨会记录造假;承包商安全检查表空白。
- 防水施工方安全风险辨识严重不足、违章动火作业。
(1) 欧阳一令营业执照经营范围不包括防水工程与动火作业。欧阳一令和刘运山均未取得高处作业操作证,不具备从事屋顶防水施工的法定资格。
(2) 对制冷机房这一特殊作业环境(存在氨气、与冷库紧挨、屋顶结构含泡沫复合板)未进行充分的风险评估,对氨气泄漏与明火相遇可能产生的爆炸风险毫无认知。
(3)刘运山系欧阳一令临时联系,非固定员工,双方未签订任何协议、未约定具体工资,安全管理处于空白状态。
(4) 欧阳一令和刘运山在未取得动火作业票、未配备灭火器材、未落实任何防火措施的情况下,使用明火进行防水作业,直接导致火灾发生。
- 属地安全监管不到位。
县经济开发区作为园区安全生产属地管理部门,对入驻企业动火作业报备审核、现场实地核查、动态隐患排查等关键环节管控不严,未及时发现崇文公司动火作业未报备的问题;未建立完善的外包施工准入、培训、管控闭环,日常巡查中未发现施工人员无高处作业操作证等问题;对企业主要负责人和外包施工人员的安全培训针对性和覆盖面不足。
(三)事故性质
经调查认定,该事故是一起因外包施工安全管理缺失、动火作业失控、安全生产主体责任不落实导致的一般火灾生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议
(一)对崇文公司相关人员的处理建议
- 毕爱军,崇文公司法定代表人、总经理,负责公司全面工作,未履行主要负责人职责。未有效督促、检查本单位安全生产工作,及时消除事故隐患;组织教育培训工作不到位;未与外包施工方签订合同和安全管理协议;全员安全生产责任清单不完整;生产安全事故应急预案过期未更新。对事故的发生负有主要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定[1],建议由金乡县应急管理局给予其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
- 苏钦海,崇文公司股东、监事,本次外包作业具体经办人,未履行安全管理职责。与施工方商定价格但未审查施工方资质,未与施工方签订外包合同和安全管理协议,未进行安全技术交底,未向园区报备动火作业,未全程在现场监护。对事故的发生负有直接管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十
六条之规定[2],建议由金乡县应急管理局给予上一年年收入20%以上50%以下的行政处罚。
- 孟凡省,崇文公司安全员,未有效履行安全员职责。三级教育培训材料造假,动火作业证档案管理混乱,生产安全事故应急预案未按规定开展评估和修订,未对承包商统一协调管理。对事故的发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[2],建议由金乡县应急管理局给予上一年年收入20%以上50%以下的行政处罚。
- 寻广通,崇文公司制冷工,受苏钦海安排负责现场监护。监护期间未全程在场且存在抽烟行为,未有效履行监护职责。火灾发生后立即报警并关闭氨阀门,避免了次生灾害,在应急处置中有积极表现,可酌情从轻处理。建议由崇文公司依据内部管理制度对其进行严肃处理。
(二)对防水施工方相关人员的处理建议
- 欧阳一令,防水施工承包人、金乡县金乡街道兴业防水材料经营部经营者。作为防水施工的组织者和实施者,在生产作业中违反有关安全管理规定:无相应资质承揽防水工程,施工人员无高处作业操作证,未制定防水作业流程及规程制度,未对施工
风险进行全面辨识,使用明火进行防水作业,直接引发火灾,造成直接经济损失约528.35万元,对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定[3],建议由司法机关依法追究其刑事责任。
- 刘运山,防水工,无高处作业操作证,参与动火作业,安全风险辨识不足。鉴于刘运山系受欧阳一令临时雇佣,非本次施工的组织者,在施工中处于从属地位,火灾发生后积极参与了初期扑救,事后积极配合事故调查,主观恶性较轻,社会危害性较小,依据《中华人民共和国消防法》第六十四条第二项之规定[4],建议由公安机关对其进行处罚。
(三)对有关人员的处理建议
- 韩萌,中共党员,金乡经济开发区副省级干部,分管环保和安监工作,负责县经济开发区食品产业园安全生产工作。未建立安全检查闭环管理机制,安全培训组织不力、流于形式。建议由县经济开发区依据内部管理规定对其进行处理。
- 张清林,中共党员,金乡经济开发区工作人员,负责县经济开发区食品产业园安全生产具体业务工作。安全检查仅有照
片、无纸质记录、无复查闭环,对崇文公司动火作业未报备的情况失察。建议由县经济开发区依据内部管理规定对其进行处理。
(四)对事故有关责任单位的处理建议
- 金乡县崇文食品有限公司,企业主体责任落实不到位,对事故的发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定[4],由金乡县应急管理局给予其行政处罚。建议由县政府有关部门对该企业停产停业整顿,待具备安全生产条件后,有关部门组织验收合格后方可恢复生产经营。
- 县经济开发区,履行属地管理责任不力,对事故的发生负有责任,建议其向金乡县人民政府作出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施
- 金乡县崇文食品有限公司,要深刻吸取事故教训,公司主要负责人要切实提高安全意识,深入学习安全生产专业知识,加强安全生产管理,切实落实企业主体责任。要严格外包作业管理,所有外包作业必须签订书面外包合同和安全管理协议,严格审查施工方资质,严禁将工程发包给不具备相应资质的单位或个人。要严格执行动火作业审批制度,所有动火作业必须办理动火作业证,动火前必须向园区报备,动火现场必须配备灭火器材,安排_______________
[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。
专人全程监护。深入开展安全风险辨识和隐患排查治理工作,及时排查整改事故隐患,杜绝违章作业行为。加强对员工的安全教育培训和警示教育工作,如实记录培训档案,严禁造假。提高全体从业人员的安全素养,严格落实安全生产有关措施,防范类似事故发生。
- 县经济开发区,要认真履行安全生产属地管理职责,增强红线意识和底线思维,切实督促企业落实安全生产主体责任。要堵塞管理短板,修订完善动火作业专项管理办法,细化高危作业监管标准、日常巡查细则,定岗定责落实专职监管人员工作职责,刚性执行“先报备、后审批、再施工”管理要求。要加大对园区企业的风险辨识和隐患排查力度,对发现的安全隐患严罚重处,提高企业安全意识。要建立完善外包施工准入、培训、管控闭环,全面加强外包施工安全监管。
- 要切实提高安全生产监管意识,严格落实“三管三必须”要求。各负有安全生产监管职责的部门要配齐配强监管力量,聚焦动火作业、外包施工、消防设施等重点环节,加大对本行业领域企业的安全监督检查力度。要严格隐患排查治理闭环管理,对发现的隐患实行清单管理、限期整改、对账销号,对违法违规行为依法严肃查处,形成有力震慑,以严格执法倒逼企业落实安全生产主体责任。
- 要切实加强安全生产源头管控。各有关部门要严把外包施工准入关,督促企业严格执行动火作业审批报备和现场监护制
度,配齐配全消防设施器材,确保安全生产条件到位。要加强部门间信息共享和协调联动,形成监管合力。要结合本次事故暴露出的问题,组织全县涉氨制冷、食品加工等重点企业开展针对性应急演练和全员警示教育,提升企业初期火灾扑救和人员疏散能力,坚决防止同类事故再次发生。
