广东肇庆四会广东星和化工有限公司9·1一般火灾事故调查报告
8
- 1 -
肇庆四会广东星和化工有限公司“9·1”一般火灾事故调查报告
2024年9月1日20时25 分许,我市四会市精细化工业园广东星和化工有限公司丙类仓库发生火灾,火灾持续燃烧数小时,造成一定社会影响。火灾发生后 ,各级领导高度重视,迅速作出批示指示,要求查明原因,做好化工企业的安全监管,并做好现场及周边水土环境保护相关工作。省安全生产委员会向肇庆市政府印发了挂牌督办函。市安委办和消安办联合印发通知,迅速部署深刻吸取事故教训,举一反三强化火灾防控工作,全力推进消防安全治本攻坚三年行动,深入排查安全隐患,进一步强化消防安全管理,严防类似事故发生。
根据《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国安全生产法》《消防安全责任制实施办法》《肇庆市火灾事故调查处理规定》《生产安全事故报告和调查处理条例》《关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》有关规定以及《广东省安全生产委员会办公室关于对肇庆四会广东星和化工有限公司“9·1”一般火灾事故调查处理工作挂牌督办的函》的要求,经肇庆市人民政府同意,成立了由时任市政府副秘书长朱景亮任组长的四会市广东星和化工有限公司“9·1”火灾事故调查组,市应急管理局、市消防救援支队、市公安局、市生态环境局、市住
- 2 -
建局、市工信局、市发改局、市交通局、市自然资源局、市气象局、市总工会及四会市人民政府为成员单位,对该起事故进行调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定和现场实验等,查清了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和有关单位的责任,提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定,该起发生在生产企业的一般火灾事故,是一起因附着有易燃化学品的包装袋违规堆放发生自燃,事发企业对化学品废弃物管理不善,造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一) 事故发生单位概况。
广东星和化工有限公司,持有四会市市场监督管理局核发的《营业执照》,类型为有限责任公司(自然人投资或控股) ,法定代表人为陆某毅,地址位于四会市江谷镇精细化工区创展二街12号,成立时间为2014年6月3 日,统一社会信用代码为9144128430**890X,持有肇庆市应急管理局核发的《安全生产许可证》,编号:(粤肇)WH 安许证字〔2021〕05,发证日期 2021年12月15日。
( 二)起火建筑概况。
- 3 -
起火建筑为广东星和化工有限公司的丙类仓库,位于四会市江谷镇精细化工区创展二街12号的广东星和化工有限公司内,该建筑坐南朝北,为四层钢筋混凝土结构,建筑总高度20 .15米 ,占地面积约1080平方米 ,总建筑面积约4430平方米 ,该建筑于2016年9月23日经网上备案受理系统进行了《建设工程消防设计备案》(备案号:440000WS1**6802),未被确定为抽查对象;于2018年5月28日经网上备案受理系统进行了《 建设工程竣工验 收消 防备案》(备案号 :440000WYS12720) ,也未被确定为抽查对象 ,于2018年办理不动产权证书,证书编号:粤(2018)四会市不动产权第00285号,产权为广东星和化工有限公司单独所有。
(三)消防设施器材设置情况。
- 周围水源情况。
该起火建筑所在化工厂区内设置有室外消火栓,沿园区市政道路建设,市政道路上设置有市政消防栓,以广东星和化工有限公司为中心,150米范围内共设6个市政消火栓,市政消火栓由四会市精细化工产业基地管理中心建设,四会市捷泰投资管理有限公司管理,市政消火栓水源和水压由四会市江谷正源水业有限公司负责。
- 建筑内消防设施及器材设置情况。
丙类仓库依法通过了消防设计备案和竣工备案 ,共设2条封闭楼梯 ,每层设2个防火分区 ,建筑设置有室内消火栓
- 4 -
系统、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、灭火器、应急照明灯、疏散指示标志、 防火卷帘等消防设施。
(四) 事故发生经过。
通过调取查看监控视频并进行微量微变分析,现场勘验,痕迹分析,询问火灾报警人、火灾发现人、火灾扑救参与人等,还原了事故发生经过。
2024年9月1日18时46分许( 以下均为北京时间),监控视频显示广东星和化工有限公司丙类仓库首层B区西南角发生冒烟。19时13分 ,企业消防控制室火灾报警主机发出烟雾报警。20时25分火情被企业电工刁某友发现 ,刁某友与当值保安人员立即利用手推式灭火器开展自救,并向企业管理层人员报告情况。20时25分许 ,肇庆市消防救援支队指挥中心接到何某念(路过行人)报警。9月2日0时20分许 ,基本控制火势。9月2日01时10分许,现场明火基本被扑灭。03时30分,火灾现场残火、零星火点全部扑灭。
(五)人员伤亡及财产损失情况。
本起火灾未造成人员伤亡和扩大蔓延。根据《火灾损失统计方法》 统计,本次火灾直接经济损失约为625万元[1]。
二、应急处置及评估情况
应急处置评估组采取收集资料、人员询问等方式,查清事
[1 ]火灾直接财产损失统计结果是为消防救援机构总结 、分析和研究火灾发生规律 、特点服务的 ,并不作为民事赔偿或保险理赔等的法定依据。
- 5 -
故发生场所和事发地人民政府在事故发生到事故危险状态消除期间,为抢救人员和保护财产而采取的措施、行动,对四会市广东星和化工有限公司“9·1”一般火灾事故的应急处置工作进行了综合评估,具体情况如下:
(一)事故单位应急处置责任落实情况。
2024年9 月1日18 时 46 分许,广东星和化工有限公司丙类仓库首层B区西南角发生冒烟,19时13分,企业消防控制室火灾报警主机发出烟雾报警,但因无人值班导致未第一时间发现火灾,20时25分火灾被企业电工发现后,企业电工、保安人员立即开展自救工作并向企业管理层人员报告情况,但无人拨打 119 报警。
(二)地方人民政府应急处置责任落实情况。
事故发生后,四会市消防救援大队、四会市公安局、四会市应急管理局、肇庆市生态环境局四会分局、下茆镇人民政府等部门负责同志立即到达现场指挥应急处置及善后处理工作。
四会市消防救援大队、四会市应急管理局、肇庆市生态环境局四会分局以及四会市人民政府按照信息报告程序,及时做好信息报告和综合协调工作。
- 消防救援队伍应急处置情况。
2024年9月1日20时25 分许,肇庆市消防救援支队指挥中心接到报警:四会市精细化工工业园广东星和化工有限公司发生火灾。20时28分首战力量四会市精细化工园消防站到达
- 6 -
现场立即开展救援,21时,四会大队全勤指挥组率东城站、大沙、城北专职队相继到场开展救援,21时30分,高新大队、鼎湖大队相继到场开展救援,21时44分,肇庆市消防救援支队主要领导率支队全勤指挥部和特勤站相继到场开展救援,9月2日0时 20分许,广宁大队、高要大队相继到场开展救援,到场基本控制火势,9月2日 01 时10分许,怀集大队、端州大队和大型机械、灭火药剂联动单位陆续到场开展救援,02时55分,现场明火基本被扑灭。03时30 分,火灾现场残火、零星火点全部扑灭。火灾发生后,立刻组织火灾调查人员对广东星和化工有限公司火灾现场进行封闭,组织对现场进行勘验,拍摄,画图,对有关证物提取并送第三方鉴定机构检测,对火灾原因分析。
- 政府领导及有关部门到场处置情况。
火灾发生后,四会市委、市政府高度重视,立即启动应急响应预案,四会市公安局、四会市应急管理局、四会市公安局、四会市交通局、肇庆市生态环境局四会分局、下茆镇人民政府等相关部门和单位到达火灾现场,相关部门在各自职责范围内做好应急保障工作,确保交通、医疗、通信、供油、供电、供水、气象服务以及应急救援队伍、装备、物资等救援条件,并稳妥做好污染物收集清理与处理等工作。四会市委、市政府主要负责同志等相继到达火灾现场处置火灾事故,并指挥相关部门积极协助消防救援队伍提供灭火器材装备、物资、能源、医
- 7 -
疗等保障工作。9月3日四会市人民政府组织消防、应急、环保、交通、下茆等单位主要负责人召开现场警示会,要求深刻吸取事故教训、立即开展全面排查,并迅速成立了四会市广东星和化工有限公司“9·1”火灾事故调查组,调查处理火灾事故。
(三)应急处置评估结论。
各级领导和相关部门对事故应急救援和善后处置等工作高度重视,消防救援部门处警响应迅速,现场处置得当,救援指挥和应急处置工作符合程序,相关环节紧密衔接,信息报送流转及时。
三、事故直接原因
事故调查技术组通过现场勘验、调查询问、视频分析等方式,查清了火灾事故原因,并进行了分析。
(一)火灾原因调查情况
- 现场勘验情况
由于星和化工起火建筑丙类仓库混凝土楼板大面积剥落,钢筋因受热而膨胀变形,建筑结构的完整性和安全性受到了严重的破坏,遂利用无人机等设备对丙类仓库四周进行拍照录像,影像照片显示丙类仓库四层均已过火,四周外墙瓷砖均存在不同程度剥掉,门窗及金属窗框已烧失掉落;通过对比,丙类仓库外墙整体烟熏痕迹呈自西南角向东北方向蔓延并逐渐减轻。
首层及二层过火程度较重,可见用于存储物料的各类罐体呈不
- 8 -
规则倒塌及散落,第三、四层存储物料的各类罐体倒塌及散落程度相对首、二层较轻。根据现场勘验痕迹综合分析丙类仓库首层B区燃烧痕迹较其他位置重,火灾从B区开展向上向东蔓延。
现场建筑坍塌后,经二次现场勘验及挖掘,在该区域原物料外包装袋堆放处提取火灾现场物证 1 份,物证位于距丙类仓库首层南面墙壁3.1米、距西面墙壁4.15米处提取物料外包装袋燃烧残留物,编号为1号物证;对提取的现场物证用铁桶和物证袋进行了封装保存,并经现场勘验及相关工作人员及当事人、见证人确认。
- 调查询问情况
通过火灾报警人何某念以及火灾发现人、扑救火灾参与人刁某友证人证言及现场指认,均指证丙类仓库首层B区西南角处使用过的化工材料包装袋堆放区为最先起火部位。
综合该公司法人陆某毅、厂长蒋某俊、生产工人李某军、谢某庚等询问笔录,该公司丙类仓库首层西南角处堆放的物料外包装袋自2024年8月28日开始,分别从甲类车间A、甲类车间 B,分三次堆放至该处;上述使用过的物料外包装袋参与了甲类车间A的醇酸树脂油漆和甲类车间B的酚醛树脂油漆生产;甲类车间A的醇酸树脂油漆生产用到的原材料共10种,甲类车间B的酚醛树脂油漆生产用到的原材料共11种,上述化学品属于该企业生产工艺上需求的化学品材料,且上述化学材料有订购、储
- 9 -
存和使用,上述化学材料符合化学性质活泼、易沾染上包装袋、容易接触到包装袋的危险化学品。
- 视频分析情况
(1)对起火建筑(丙类仓库)首层B区内监控视频进行微量微变分析,监控时间为2024年9月1 日18时31分,经校正后北京时间应为2024年9月1日18时46分,丙类仓库首层B区西南角处出现明显烟气流动和温度细微差异的图像变化;
(2)结合广东星和化工有限公司仓库首层B区的监控视频,通过参照首层B区A、B列4根承重柱参照物,利用直线相交原理,固定最早出现明火光点。以承重柱为参照物,根据监控视频现场复原火灾现场,直线定位和卷尺度量,起火点大致位于丙类仓库首层B区距南墙 3.1米、距西墙4.15米为中心化工材料包装袋(使用过的)堆放区。
- 物证鉴定情况
根据在丙类仓库首层B区提取的包装袋物证,根据中国广州分析测试中心司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(穗司鉴 2444010008****0063),鉴定检材粘稠物的成分为由己二酸、对间苯二 甲酸、邻苯二 甲酸、三羟甲基丙烷、新戊二醇、乙二醇、1,2-丙二醇等制备的聚酯树脂;脂肪酸季戊四醇酯;少量苯乙烯、溶剂 1,2-丙二醇、乙二醇;少量游离的新戊二醇、三羟甲基丙烷等。检材虽未检出明显助燃剂成分。上述物品成分均为该公司生产树脂、固化剂和涂料产品所需用到的主要原辅
- 10 -
材料相关成分,其中苯乙烯的危化品目录序号96,闪点约31℃。
- 环境情况
根据四会市气象局提供的《气象数据》,9月1日当日星和化工区域气象监测站监测到的室外最高气温为37.8℃ ,18时的室外气温仍有37.2℃ ,加之包装袋混合叠加堆放,包装物靠窗阳光直射等原因,成为引起易燃化学品自燃的因素。
综合分析认定,该起火灾起火时间为2024年9月1日18时46分许;起火部位位于广东星和化工有限公司丙类仓库首层B 区,起火点位于丙类仓库首层B区距南墙3.1米、距西墙4.15米为中心的使用过的化工材料包装袋堆放区;起火原因为使用过的化工材料包装袋混合堆放,附着的易燃化学品发生自燃,引燃周边可燃物蔓延成灾。
(二)直接原因分析。
经调查认定,事故的直接原因是,使用过的化工材料包装袋混合堆放,附着的易燃化学品发生自燃,引燃周边可燃物蔓延成灾。
- 附着有易燃化学品的包装袋混合堆放,为火灾发生创造了条件。
(1)根据该公司法人陆某毅、厂长蒋某俊、生产工人李某军、谢某庚询问笔录及园区监控视频证实,该公司丙类仓库首层西南角处堆放的物料外包装袋自2024年8月28日开始,分别从甲类车间A 、甲类车间 B ,分三次堆放至该处;上述使用
- 11 -
过的物料外包装袋参与了甲类车间A的醇酸树脂油漆和甲类车间B的酚醛树脂油漆生产;甲类车间A的醇酸树脂油漆生产用到的原材料共10种,分别是醇酸树脂、松节油、200#溶剂、钛白粉、轻质碳酸钙、膨润土、颜料、二甲苯、丁酯、乙酯,其中属于甲乙类的有 6 种,分别是醇酸树脂(成分为醇酸树脂聚合物 75%,二甲苯 25%,闪点闭杯 57℃)、松节油(闪点闭 口大于等于 40℃)、200#溶剂(闪点 18℃)、二甲苯(闪点约 24℃)、丁酯(闪点 22℃)、乙酯(闪点-4℃);甲类车间 B 的酚醛树脂油漆生产用到的原材料共 11种,分别是酚醛树脂、松节油、200#溶剂、立德粉、轻质碳酸钙、膨润土、颜料、助剂、S-150、二 甲苯、三甲苯,其中属于甲乙类的有5种,分别是酚醛树脂(成分为酚醛树脂聚合物80%,S-150 芳烃溶剂20%,闪点为闭杯 51℃)、松节油(闪点闭口大于等于 40℃)、200#溶剂(闪点 18℃ )、二甲苯(闪点约 24℃)、三甲苯(闪点 44℃)。上述堆放于丙类仓库首层西南角处的包装袋在生产、投料过程会接触到上述 9 种甲乙类易燃化学品(醇酸树脂、松节油、200#溶剂、二甲苯、丁酯、乙酯、酚醛树脂、S-150芳烃溶剂、三甲苯),上述 9 种甲乙类易燃化学品属于该企业生产工艺上需求的化学品材料,且企业有订购、储存和使用。
〔图〕图21-3迪生产工艺流程图广东省星和化工有限公司丙类仓库首层西南角(、内帮使用过的化学品外包装袋来源情况说明量区有1起大)合料料换分学品行包装来↑第三次输经第一次第二合:的,广东省星和化工有限公司的酷树脂油漆,解酸树脂油港生户找生产工艺流程
图 9 生产工艺流程及使用过的化学品外包装袋来源溯源
(2)经综合甲类车间A、甲类车间B的生产工艺,及该企业负责人现场确认和查阅该企业操作规程等情况分析发现,生产环节中生产原料的包装袋在运送至各类仓库存放前,工人会进行肉眼识别,如有明显沾染甲、乙类危化品的,则按危险废物进行处理。通过调取该企业《危险废物规范化管理台账表》分析发现,该企业8月份无危险废物入库登记信息,且通过监控视频对甲类车间A、甲类车间B倒料搅拌生产工位进行对比,8月28日至31日期间未发现工人存在对可能沾染易燃化学品的包装袋进行过检查识别和分类堆放。查阅该企业《危险废物规范化管理台账表》发现,1-7月每月均有危险废物入库登记信息,经企业负责人确认,登记的危险废物包括沾染甲、乙类危化品的包装袋。综上,8月28日14时开始从甲类车间A、甲类车间
- 13 -
B 运输到丙类仓库堆放的包装袋,未经分类处理,存在包装袋沾染易燃化学品未识别或存在检查识别后未按照危险废物或危化品规范处理,导致沾染易燃化学品包装袋被运往丙类仓库进行集中存放。
(3)根据视频分析报告,该起火灾的起火物在没有外部明显点火源的情况下,从最初冒烟至出现明火共计1小时24分,符合物品自燃初期阶段发展缓慢的特征,自燃发生后起火物(外包装袋)在高温下分解产生可燃气体和少量白色烟雾, 由此推断分析自燃物品在起火部位存在的数量或存量较少,与使用过的化工材料包装袋附着易燃化学品的实际相符;随着起火物(外包装袋) 内部自燃反应的持续进行,热量、温度在物体内部不断堆积,热量、温度上升速度加快并在局部热点处达到起火物(外包装袋)的燃点,符合监控视频显示瞬间出现明火并伴有轰燃的特征,后续随着可燃物质(外包装袋)的不断参与燃烧,火势迅速蔓延、扩大致灾。
- 火灾发生当日外部气温和仓库室温均超过部分易燃化学品闪点温度,加上阳光直射,增加了危化品自燃风险。
- 自冒烟到出现明火持续1个小时24分钟,无人发现,周边有大量丙类可燃固体和液体,火灾负荷大,导致火灾持续燃烧并蔓延扩大。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)事故单位存在的主要问题。
- 14 -
广东星和化工有限公司安全生产主体责任严重缺失。
- 对企业化学品和化学品废弃物管理不善[2]。甲类车间树脂油漆生产过程中所需用到的甲乙类原材料[3]主要有酚醛树脂(成分为酚醛树脂聚合物80%,S-150芳烃溶剂20%, 闭 口闪点为 51℃)、松节油(闪点35℃)、200#溶剂(闪点33℃)、二甲苯(闪点25℃至46℃)、三甲苯(闪点44℃)、酚醛树脂(成分为醇酸树脂聚合物75%,二甲苯25%)、丁酯(闪点22℃)、乙酯( 闪点-4℃)。经调查,火灾前近一两周,在丙类仓库一层西南角处堆有一堆包装过粉料(如膨润土、轻质碳酸钙、钛白粉
等)的编织袋。这些编织袋被上述甲乙类危险化学品原料接触或沾着,堆放在丙类仓库发生自燃[4]。
- 该公司的消防设施(自动喷水灭火系统)未保持完好有效。
火灾发生时,该公司的自动喷水灭火系统虽有启动,但管网压力不足。
- 该公司制定的安全生产应急预案及处置方案内容流于形式[5],关于危险化学品管理所面临的安全风险及处置内容缺乏针对性和操作性,导致本次火灾发生后处置不当蔓延成灾。
[2] 《危险化学品安全管理条例》第二十八条:使用危险化学品的单位 ,其使用条件 (包括工艺)应当符合法律 、行政法规的规定和国家标准 、行业标准的要求 ,并根据所使用的危险化学品的种类 、危险特性以及使用量和使用方式,建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程,保证危险化学品的安全使用。
[3] 建筑设计防火规范GB50016-2014( 2018年版)第 3.1.3条:储存物品的火灾危险性应根据储存物品的性质和储存物品 中 的可燃物数量等因素划分 ,可分为甲 、 乙 、丙、丁 、戊类 ,并应符合表3.1.3的规定。
[4] 《仓库防火安全管理规则》第二十三条:使用过的油棉纱 、油手套等沾油纤维物以及可燃包装 ,应当存放在安全地点 ,定期清理。
[5] 《中华人民共和国消防法》第十六条:机关 、团体 、企业 、事业等单位应当履行下列消防安全职责:(一 )落实消防安全责任制 ,制定本单位的消防安全制度 、消 防安全操作规程 ,制定灭火和应急疏散预案。
- 15 -
- 该公司未落实安全生产事故隐患排查治理制度,未严格落实每日防火巡查要求[6]。未查询到火灾发生前一周内的每日防火巡查记录;化学品废弃物存放管理不善,大量废弃的原材料包装袋沾染了丁酯(闪点22℃ )、乙酯(闪点-4℃)等甲乙类危险化学品,被堆放在丙类仓库,该隐患未及时发现并消除[7]。
- 该公司未严格落实消防控制室值班制度[8]。经查2024年8月28日至9月1日火灾发生前监控录像发现消防控制室多次出现无人值班的情况,9月1 日19时13分左右消防控制室出现首个丙类仓库首层烟感火灾报警到20时30分左右119指挥中心接到群众火灾报警时差有一个多小时,企业值班人员不熟悉火警处置程序和要求延误报警。
(二)有关监管部门存在的主要问题。
- 四会市人民政府:未能压紧压实安全生产属地管理责任,对江谷精细化工产业基地管理中心贯彻落实安全生产法律法规规章和上级文件要求力度不够等问题失察。
- 四会市江谷精细化工产业基地管理中心:园区安全生产
[6] 《中华人民共和国消防法》 第十七条:消防安全重点单位除应当履行本法第十六条规定的职责外,还应当履行下列消防安全职责:( 三)实行每 日 防火巡查 ,并建立巡查记录。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度 ,按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术 、管理措施 ,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录 ,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报 。其中 ,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[8] 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十九条:设置火灾 自动报警系统和需要联动控制消防设备的建筑(群)应 当设置消防控制室 。消 防控制室应当 由其管理单位实行二十四小时值班制度 ,每班不少于两人;能够通过城市消防远程监控系统实现远程操作消防控制室所有控制功能的,每班不少于一人。消防控制室值班操作人员应当依法取得相应等级的消防行业特有工种职业资格证书,熟练掌握火警处置程序和要求 ,依法履行相关岗位职责。
- 16 -
监督管理部门[9],安全发展理念树得不牢,未能在园区经济高质量发展中统筹好高水平安全,未能有效督促企业落实安全生产主体责任;安全检查存在不够细致、不够深入、不够专业的问题;贯彻落实安全生产法律法规规章和上级文件要求力度不够,对化工行业领域安全生产工作部署指导不力,风险隐患排查整治工作督导检查不到位,对安监员培训管理力度不足。2024年1月16日、4月9日、6月7日、7月26日园区安监员对广东星和化工有限公司开展了4次安全生产检查,之后分别开展了4次复查均为合格,全年8次检查中均未指出事故单位丙类仓库违规堆放可能沾染甲乙类危险化学品使用过的材料外包装袋问题;7月26日园区安监员检查事故单位台账资料时未指出防火巡查台账记录缺失问题,未督促事故单位严格落实每日防火巡查工作,导致隐患问题存在,企业生产经营“带病运转”。
五、对有关责任单位及责任人的处理和建议
(一)对有关公职人员和单位的处理建议。
对调查过程中发现的地方党委、政府和有关部门及公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料,已移交市纪委监委。对有关公职人员和单位的处理意见, 由市纪委监委提出。
(二)对责任企业及责任人的处理建议。
- 广东星和化工有限公司,安全生产主体责任履行不到位,
[9] 《关于我市工业园区管理机构改革有关事项的通知》( 四机编办〔2021〕12号):二 、职能调整:调整后 ,各园区管理机构主要任务统一为:负责园区内安全生产 、计划生育 、社会保障事务及社会治安综合治理工作。
- 17 -
未严格落实安全生产工作职责,丙类仓库物资存放管理混乱,消防控制室值班制度不落实,火灾发生后应急处置能力严重不足,对事故的发生负有责任,建议由四会市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[10]规定依法对其作出处理。
- 陆某毅,男,广东星和化工有限公司的法定代表人、安全生产主要负责人,未履行企业主要负责人安全生产管理职责,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除安全生产事故隐患[11]。未落实消防安全责任人的消防安全职责,未健全落实消防安全责任制和确定逐级消防安全责任,未严格督促实施企业化学品废弃物处置的操作规程,导致广东星和化工有限公司在事故发生前多次在丙类仓库中存放化学品废弃物;未严格督促落实每日防火巡查要求,未按照规定落实消防控制室值班制度,灭火救援应急预案演练流于形式,消防安全培训不到位、隐患排查治理不彻底,对事故发生负有责任,建议四会市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第(一)项[12]规定对其进行行政处罚。
[10] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;......
[11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故。
[12] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责, 导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;……
- 18 -
- 蒋某俊,男,广东星和化工有限公司厂长兼消防安全管理人员,9月1日火灾当天企业值班管理人员,履行企业消防安全管理职责不到位,未严格落实企业化学品废弃物处置,组织灭火救援应急预案演练和消防安全培训工作不到位,未严格落实消防控制室值班制度和每日防火巡查制度,导致员工发现火灾不及时,未能第一时间启动仓库固定消防设施扑灭初期火灾。
涉嫌过失引起火灾且财产损失重大,事故发生后,已由四会市消防救援大队依据《中华人民共和国消防法》第六十四条规定移送公安机关办理行政拘留。
(三)其他处理建议。
- 四会市人民政府存在督促江谷精细化工产业基地管理中心,落实安全生产监管责任工作不到位,建议由肇庆市人民政府分管领导对四会市人民政府主要领导进行约谈。
- 四会市江谷精细化工产业基地管理中心,作为园区管理机构,承担园区内安全生产工作,在 日常安全生产检查、巡查过程中履职不到位,没有及时发现化工企业丙类物资仓库管理混乱的问题,对园区安监员管理培训不到位,建议四会市江谷精细化工产业基地管理中心向四会市委、市人民政府作出深刻检查,并由四会市人民政府对四会市江谷精细化工产业基地管理中心进行约谈。
(四)其他处理情况。
广东星和化工有限公司,消防控制室值班制度不落实和未
- 19 -
保持消防设置完好有效, 已由四会市消防救援大队依据《中华人民共和国消防法》第六十条[13]和《广东省实施< 中华人民共和国消防法>办法》第四十五条[14]进行处罚。
六、事故主要教训
(一)只有牢固树立安全发展理念,才能防患于未然。
习近平总书记指出,“坚持统筹发展和安全,坚持发展和安全并重,实现高质量发展和高水平安全的良性互动”。本起火灾事故的发生,根源在于属地及化工园区管理中心、事故企业安全发展理念不牢固,责任链条拧不紧,抓安全生产工作不够扎实有效,对生产设备及环境的“硬伤”、制度落实及人员素质的“软肋”还存在“想不到”“管不到”的问题。
(二)保安全必须认真整治制度落实、安全检查“走过场”问
题。
安全监管体系不完善,责任体系落实不到位,园区专职安全巡查人员日常监管巡查不到位,巡查走过场;企业主体责任没有落到实处,消防控制室未按规定落实值班制度,生产经营单位负责人和从业人员安全意识淡薄,严重违反安全生产和消防安全管理规定的行为较为普遍,安全生产常识缺乏和应急预
[13] 《中华人民共和国安全生产法》第六十条 单位违反本法规定,有下列行为之一的,责令改正,处五千元以上五万元以下罚款:(一)消防设施、器材或者消防安全标志的配置、设置不符合国家标准、行业标准,或者未保持完好有效的;......个人有前款第二项、第三项、第四项、第五项行为之一的,处警告或者五百元以下罚款。有本条第一款第三项、第四项、第五项、第六项行为,经责令改正拒不改正的,强制执行,所需费用由违法行为人承担。
[14] 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第四十五条消防控制室的管理单位违反本办法第十九条第二款规定,未落实消防控制室值班制度,或者安排不具备相应条件的人员值班的,由消防救援机构责令改正,对经营性单位处二千元以上一万元以下罚款,对非经营性单位处五百元以上一千元以下罚款。
- 20 -
案流于形式等问题, 习惯于凭经验组织开展生产作业活动,将本就有一定安全风险的废弃物存放于仓库建筑物内,为事故发生及损失扩大埋下了隐患。只有深刻吸取教训, 以为戒,依法依规抓好安全生产各项措施落实,对各类事故隐患做到真查真改,才能有效避免重蹈覆辙。
(三)化工企业大多涉及高危行业,从严从实抓好精细化管理至关重要。
化工企业涉及众多危险源和潜在风险,化工生产中的原材料、 中间体和产品往往具有毒性、易燃易爆等特性, 一旦发生事故,直接威胁作业人员生命安全,还可能引发环境污染、生态破坏等问题,社会关注度高。有关地区、监管部门要严格落实监管责任,主动靠前,加强督促指导,发挥专业力量作用,强化现场诊断指导,推动化工企业认真抓好精细化管理,从设备维护到人员培训,从变更管理到外包管理,从危险作业到物料储存,每个环节都需严格把控,杜绝人防、物防、技防漏洞,及时消除事故隐患。
七、事故整改和防范措施建议
(一)进一步压实化工行业安全生产责任。
各有关地区、工业园区、监管部门及企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述, 坚持“人民至上、 生命至上”, 以时时放心不下的责任感抓好安全生产工作。要深刻吸取该事故的教训、认真落实安全生产和消防安全主体责任,引
- 21 -
开展事故案例警示教育活动,深入剖析火灾事故造成的危害和影响。对化工企业和关键岗位人员开展再教育、再培训、再学习,严格考核上岗。化工企业要加强各项安全生产规章制度的落实,完善安全生产责任制,管理人员带头履职;要从实际出发真实地提高从业人员的安全意识和防范措施;要突出抓好消防控制室值班值守、微型消防站实体运行、初起火灾扑救能力和灭火救援应急预案响应等工作,确保企业具备自查自改、自防自救基本能力素质。要重点做好园区特勤消防站升级改造工作,统筹解决建设用地和经费问题,尽早完成升级工作。
(二)从原材料到废弃物,全链条加强化工企业安全管理。
要全面厘清化工园区行业主管部门、属地政府和园区管理中心的消防安全监管职责,要重点解决化工企业工业固废危化品和危废的监管、处理问题,充分运用行业监管和属地监管,不断夯实消防安全责任体系建设。有关地区、监管部门要加强督促指导,推动企业认真开展作业现场的危险源辨识工作,制定有针对性的安全管理措施,将包装袋等废弃物纳入风险管控,全过程加强管理。并严格对照《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》《化工(危险化学品)企业安全检查重点指导目录》《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准》等要求,结合季节、工艺特点,对生产装置、储存设施进行全面检查,重点检查防火、防爆、防泄漏等措施是否落实到位。
- 22 -
(三)持续深入开展化工行业风险隐患排查整治。
属地及有关单位要认真吸取事故教训,坚持问题导向,持续抓好化工园区安全整治提升,按照“十有两禁”问题清单,推动创建较低安全风险等级化工园区,抓好高危化工企业风险防控,组织专家对“五类”高危工艺企业开展指导帮扶,提升隐患排查治理能力,抓好化工老旧装置淘汰退出和更新改造,坚决淘汰一批、退出一批、更新改造一批老旧装置储罐,提升企业本质安全水平。不断提升仓储安全管理标准,持续深入开展危险化学品仓库企业评估专项检查,强化对危险化学品仓库的安全管理,将重点检查防雷、防火、防爆、防泄漏等设施是否完好有效,确保存储条件符合国家标准。
(四)持续提升化工企业安全监管质效。
各有关地区、监管部门要配强化工企业安全监管力量,全面提升监管能力水平。在加强部门间协调联动,加大监督检查力度的同时,结合实际,重点围绕高危区域防爆电气、特种承压设备关键附件、淘汰落后工艺及老旧装置、智能化管控平台应用、安全许可条件现场复核等领域开展隐患排查与指导帮扶,并持续跟踪指导企业隐患整改工作,帮助企业加强安全防控措施,确保隐患整改闭环,从源头上遏制事故发生。
