2005_制度不全操作不当引发爆燃事故200_05·9_火灾_调查报告.md

title: 2005_制度不全操作不当引发爆燃事故200_05·9_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

2005年9月28日凌晨6时39分，开发区某公司的板材工厂，在做投产各项准备，对2楼的浆液贮槽进行了MMA清洗，洗涤后发现槽底有块状固体异物，操作工王某在打开人孔盖后发现在槽内壁上部有一圈薄膜状固体聚合块付着，立刻向班长汇报，班长指令王某用MMA冲洗后发现无效果。刘某在木棒(3m长)前端缠上白布，斜着从人孔伸进去捅捣内壁上薄膜，王某在人孔的上方观察内部脱落状况。在捅捣下第一块薄膜后开始第二块的时候，槽内发生燃爆，在事故中有两位员工发生了烧伤。

2. 事故原因

（1）直接原因：设备清洗中，使用木棒捅捣薄膜状固化物时因摩擦产生了静电。当固化块被捅下掉落时，静电在膜与槽内壁之间产生空隙，发生了放电。此时槽内虽然没有MMA液体，但MMA气体浓度正好处于爆炸极限浓度内，于是造成了瞬间起火爆燃。

（2）间接原因

①操作人员安全意识不强，明知浆液贮槽内存在MMA蒸气，且此种操作无操作标准书属于非正常操作行为，在未进行可燃气体测试、未向课长汇报的情况下擅自实施异物去除作业而发生事故。

②安全管理制度不健全。制造课对于可能存在的非正常作业未制定管理规定和联络途径，关键设备的人孔盖没有采取防止随意打开的措施。

③安全教育培训不够。虽然受伤人员在上岗前都接受过公司的三级安全教育、危险化学品知识教育及静电方面的安全教育，但是从该起事故看出，两受伤人员对MMA蒸气的危害性及有关静电方面的知识掌握程度不牢。

3. 防范措施

（1）规范设备清洗作业，在火灾爆炸空间作业严格按照规范使用防静电工具。

（2）加强操作人员安全培训，增强安全意识，提高非正常操作行为防范事故的能力。

（3）健全安全管理制度。制造科对于可能存在的非正常作业制定管理规定和联络途径，关键设备的人孔盖采取防止随意打开的措施。

（4）严格开展三级安全教育及日常安全教育培训。切实提高人员对MMA蒸气的危害性及有关静电方面的知识和事故处理能力。