2005_吉林辽源市中心医院12·15特别重大火灾事故.pdf

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吉林辽源中心医院“12·15”特别重大

火灾事故基本情况及处理结果

2005年 12月 15日，吉林省辽源市中心医院发生特别重大火灾事故，造成 37人死亡，95人受伤，直接财产损失 822万元。

一、基本情况

辽源市中心医院位于吉林省辽源市龙山区东吉大路 86号。

始建于 1947 年 6 月，为省二级甲等综合性医院，占地面积 6.2万平方米，建筑总面积 4.3万平方米。该医院东邻医院住宅小区，南邻明珠花园小区，西邻滨河住宅小区，北邻东吉大路，路北

侧为辽源市第一实验中学。该单位建筑布局从北至南由一区、二区、三区、四区 4 个区域，环廊园林门诊楼和一座综合楼组成。一区至三区均为 3层砖木、闷顶结构的三级建筑，建于 1962年，建筑面积 10323平方米。其中一区一层为急诊、CT室（发生火灾时有医护人员 11人），二层为 ICU（重危抢救科）和肾病疗区（发生火灾时有医护人员 4人、患者 11人），三层为病理、预防、康复科；二区一层为手外科疗区（发生火灾时有医护人员 2人、患者 11人），二层为妇科疗区（发生火灾时有医护人员 3人、患者和新生儿 16人、陪护人员 6人），三层为耳鼻喉科疗区（发生火灾时有医护人员 2人、患者 17人）；三区一层为普外科疗区（发生火灾时有医护人员 5人、患者 26人），二层为儿科疗区、手术室（发生火灾时有医护人员 11人、患者

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5人），三层为神经外科疗区（发生火灾时有医护人员 4人、患者 24 人）。四区为 4 层砖混结构的二级建筑，建于 1987 年，建筑面积 3600平方米。一层为骨科疗区（发生火灾时有医护人员 6人、患者 25人），二层为循环内科疗区和血液、肿瘤疗区（发生火灾时有医护人员 5人、患者 28人），三层为神经内科疗区（发生火灾时有医护人员 4人、患者 25人），四层为眼科、介入科疗区（发生火灾时有医护人员 4人、患者 19人）。环廊园林门诊楼建于 2002年，为 3层天井式建筑，拱形透明屋顶，建筑面积 5340平方米，南北纵向于一区和三区之间。综合楼为 9 层砖混结构的二级建筑，建于 2001 年，建筑面积 6800 平方米。 一区、二区、三区、四区建筑之间由“通廊”（“通廊”的总建筑面积为 846平方米，一区至三区之间“通廊”的三层为“人字”架结构，三区至四区之间“通廊”的三层为钢混结构）连接贯通。

医院共有职工 735人，床位 686张。火灾当日登记入住病人 235人，当日值班医务人员 79人，另有陪护、探视人员约 100人。

该单位有室内消火栓 89个，并有深水井、地下储水池等其它消防设施，三区与四区之间“通廊”的二、三层均设有防火卷帘，环廊园林门诊楼与二层“通廊”接合部设有喷淋水幕。火灾前因发生电路故障，导致供电中断，使单位内部消防设施无法正常启动使用。单位北侧东吉大路距该单位 5 米有地下消火栓 1 处距该单位南侧 45 米为辽源市净水厂，有 2 个储量为 5000 立方米的水池，距该单位 700米、1400米各有 1处消防水鹤（连接地下

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400毫米的环状供水管线，出水口径 200毫米，流量 48升每秒）。

火灾当时气象情况：晴，西南风 2-3级，风速每秒 3米，最高气温零下 7.4摄氏度，最低气温零下 18摄氏度。

二、起火经过及扑救情况

12月 15日 16时 10分左右，辽源市中心医院突然停电，16时 30 分许，该院值班电工手动启动备用电源后，配电箱发出“砰…砰…”的响声，随后发现浓烟和明火，在自行扑救无效的情况下，16时 57分，该院副院长李明明拨打了火灾报警电话。12月 15日 16时 57分，辽源市公安消防支队 119调度指挥中心接到辽源市中心医院发生火灾的报警后，立即调派市区龙山、特勤、西安、电厂公安消防中队及支队机关执勤力量，共 18辆消防车（其中 13 辆水罐消防车、2 辆举高消防车、1 辆器材消防车、1辆抢险救援消防车、1辆通信指挥消防车）、82名指战员赶赴现场，同时向支队指挥员报告。支队指挥员在赶赴现场途中，命令指挥中心立即调派东辽、东丰两县公安消防中队全部力量共 7 辆消防车（其中 2 辆举高消防车 5 辆水罐消防车）、35 名指战员和市区矿务局专职消防队 1 辆水罐消防车、6 名指战员赶赴现场增援，同时向市公安局、市政府和省消防总队报告，提请政府立即启动《辽源市重大火灾、灾害事故应急救援处置预案》，调集公安、医疗救护、武警和驻军部队到场参加救援。 在火灾扑救中，消防指战员共抢救、疏散遇险人员 179人（其中生还 165人，送医院救治无效死亡 14人），保护了医

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院综合楼及手术室、C臂 X光机设备室、透析室、CT和核磁共振治疗室共计 5000余万元进口医疗设备的安全，将人员伤亡和财产损失降到了最低限度。

三、火灾原因

（一）事故直接原因

辽源市中心医院配电室电缆沟内电缆短路故障引燃可燃

物。

（二）事故主要原因

一是辽源市中心医院委托辽源市龙山区纺织电器安装队在进行配电室及部分电气设备改造工程中存在施工质量不合格问题并购置敷设了质量不合格的电缆；报警晚，延误了灭火时间；没有认真落实消防安全责任制和消防安全措施。

二是辽源市龙山区公安消防科对辽源市中心医院消防安全监管不力。

三是辽源市卫生局对市中心医院消防安全工作监督检查不到位。建筑物耐火等级低、建筑结构复杂，医院患者、医护人员以及探视、陪护人员多，住院患者中有相当一部分是危重病人，疏散施救难度大，导致了火灾的迅速蔓延，增加了伤亡人数。

（三）起火部位的认定

经现场勘验和调查，认定起火部位位于该院门诊楼东侧二层配电室内。

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（四）起火点的认定

经现场勘验和调查，认定起火点位于配电室南侧电缆沟内距西墙 200厘米、距南墙 55厘米处。

（五）起火原因的认定

1. 起火部位呈现明燃起火的特征。窗玻璃及墙壁未留下浓重的烟迹，窗玻璃炸裂，木质装饰材料炭化呈大块龟裂状。以上痕迹特征表明，火灾的发生、发展、蔓延较为迅速，排除微弱火源、吸烟等阴燃起火因素。

1. 室内未发现存放自燃性物质，排除自燃起火因素。

1. 起火点位于电缆沟内，电缆沟内未见放火遗留物和液体流淌痕迹，且起火前张殿坤、史桂成、闫玉龙在与配电室相通的值班电工休息室内，排除人为放火因素。

1. 经调查询问，16时 10分许，医院出现过全院停电，经电工张殿坤操作，恢复供电。起火前总务科长赵永刚、电工张殿坤、史桂成及园林工闫育龙曾听到电缆沟发出“砰砰”的爆响声。

火灾后现场勘验发现，供给该配电室的备电变压器 A相保险片熔断，表明配电线路已出现故障。故障主要原因是起火点处设置有电缆铠装终端，多根电缆重叠、交叉、扭曲、挤压等导致电缆芯线对铠装（地）、芯线之间绝缘降低。

1. 经对配电室内主受配电柜、负荷配电柜、电容柜、切换柜检查，未见短路、过载、接触不良等过热迹象。对从配电室通往手术室、CT机的线路和电器勘验也未发现异常。

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1. 经现场勘验，电缆沟内发现多处短路痕迹，位置编号分别为 1、2、3、4、5 号部位，其中 2 号部位主电源铠装终端（电缆接地线卡）处形成的熔痕表面暗淡，有烟迹和向外喷溅痕迹，具有最初起火特征。该部位与起火点相吻合。

1. 对电缆沟内提取的电缆熔痕和熔珠，经公安部消防局电气火灾原因技术鉴定中心鉴定，确定 2号部位提取的电缆熔痕(编号 2-1#)和熔珠(编号 2-2#)分别为一次短路熔痕和短路崩溅熔珠。

根据上述事实，依据人证物证，认定此起火灾系配电室电缆沟内 2号部位电缆短路所致。

四、消防监督情况

2001年 6月 18日，根据吉林省辽源市中心医院旧楼东侧疏散通道、安全出口堵塞对其下达了《责令限期改正通知书》一份，6月 28日下达《复查意见书》一份，复查合格。2003年 9月 23日，根据其应急照明和疏散指示标志不足对其下达了《责令限期改正通知书》一份，10月 15日下达了《复查意见书》一份，复查合格。2004年 3月 16日，消防“百日安全整治”期间，龙山区消防科对其存在的应急照明、疏散指示标志不足，灭火器材种类不符，新楼疏散通道被占用，新楼水喷淋喷头被遮挡，新楼和门诊楼火灾自动报警和自动喷水灭火系统故障五项火灾隐患下达了五份《责令限期改正通知书》，并于 4月 10日进行了复查，均复查合格。2005年 5月 19日，在监督抽查时填写了《消防监督检查记录》。10月 21日，对其存在的应急照明不符

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合要求下达了《责令限期改正通知书》。

五、对事故责任人员的处理

（一）13 名事故直接责任人移交司法机关处理

施工安装方的责任人员赵永春、孙风林被以重大责任事故罪分别判处有期徒刑 7 年和 6 年；辽源市中心医院负有责任的原院长王绍文、副院长李明明、副院长金城泰被以同样的罪名分别判处有期徒刑 1年、3年、5年，电工班长张殿坤被判有期徒刑 6 年，总务科长赵永刚被判有期徒刑 3 年、缓刑 3 年；销售环节的责任人员王二兴、宋树刚、魏雪影、杜计锁被以销售不符合安全标准的产品罪分别判处有期徒刑 4 年或 3 年，并处罚金 10万或 8万元，销售环节的责任人员于宽海被判处有期徒刑 2 年，缓刑 2 年，并处罚金 7 万元；生产环节的负责人员于鹤杰被以生产不符合安全标准的产品罪判处有期徒刑 3 年，并处罚金 8万元。

（二）其他 7 名事故责任人给予相应的党纪、政纪处分

1. 刘成玉，辽源市中心医院保卫科长，对事故发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。

1. 张新功，龙山区公安消防科科长，对该医院消防安全监管不力负有领导责任。给予记过处分。

1. 马兴涛，辽源市卫生局副局长，对事故的发生负有主要领导责任。给予行政降级、党内严重警告处分。

1. 刘英阁，辽源市卫生局局长，对事故的发生负有主要领导

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责任。给予行政记大过、党内严重警告处分。

1. 金窗爱，辽源市人民政府副市长，对事故的发生负有重要领导责任。给予行政记过处分。

六、主要教训

（一）报警晚，失去了抢救、疏散人员和控制火势的最佳战机。当晚 16时 10分医院突然停电，16时 30分许值班电工手动启动备用电源后，配电箱着火。在自救无效的情况下，副院长李明明于 16时 57分才打电话报警，前后延误了 20多分钟，丧失了扑救初起火灾、抢救和疏散人员的最佳战机。

（二）中心部位起火，“烟囱”、“风洞”效应较强，使火势迅速发展蔓延。起火部位位于建筑中心部位的中间层“通廊”中部。发生火灾后，火势迅速沿“通廊”、楼梯、各种竖向管井、孔洞和闷顶等向东西和南北方向呈立体蔓延，使各区建筑短时间内迅速起火燃烧。

（三）患者、医务人员、陪护探视人员多，疏散抢救难度大。医院人员密集，发生火灾后患者和陪护、探视人员对内部疏散通道情况不熟悉，一部分危重患者瘫痪病人、手术后或者严重者都无法自行疏散，只能等待医护和救援人员施救。