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吉林辽源中心医院12·15特别重大火灾事故调查报告

来源：https://www.mem.gov.cn/gk/sgcc/tbzdsgdcbg/2006/200612/t20061221_245278.shtml

2005年12月15日，吉林省辽源市中心医院发生特别重大火灾事故，造成37人死亡，95人受伤，直接财产损失822万元。

(一) 事故原因

1. 事故的直接原因是：辽源市中心医院配电室电缆沟内电缆短路故障引燃可燃物。

1. 事故的主要原因：

一是辽源市中心医院委托辽源市龙山区纺织电器安装队在进行配电室及部分电气设备改造工程中存在施工质量不合格问题并购置敷设了质量不合格的电缆；报警晚，延误了灭火时间；没有认真落实消防安全责任制和消防安全措施。

二是辽源市龙山区公安消防科对辽源市中心医院消防安全监管不力。

三是辽源市卫生局对市中心医院消防安全工作监督检查不到位。建筑物耐火等级低、建筑结构复杂，医院患者、医护人员以及探视、陪护人员多，住院患者中有相当一部分是危重病人，疏散施救难度大，导致了火灾的迅速蔓延，增加了伤亡人数。

1. 经调查认定这是一起责任事故。

（二）对事故责任人员的处理

13名事故直接责任人移交司法机关处理:

1. 王绍文, 辽源市卫生局副局长、党委委员兼辽源市中心医院院长

1. 李明明，辽源市中心医院副院长

1. 金成泰，辽源市中心医院退休人员（原副院长）

1. 赵永刚，辽源市中心医院总务科科长

1. 张殿坤, 辽源市中心医院电工班班长

1. 赵永春，辽源市纺织集团电器安装队队长

1. 孙凤林,辽源市龙山区供电局退休干部

1. 杜计锁，辽源市瑞泰电线电缆销售处业户

1. 王二兴，无业人员（冒充沈阳新华旺电缆有限公司销售员）

1. 宋树刚，沈阳辽缆电线电缆有限公司经理

1. 魏雪影，沈阳沈强电线电缆有限公司经理

1. 于鹤杰，河北省武强线缆制造有限公司副厂长

1. 于宽海，沈阳沈强电线电缆有限公司董事长、法定代表人

对其他7名事故责任人给予相应的党纪、政纪处分。其中:

1. 刘成玉，辽源市中心医院保卫科长，对事故发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。

1. 张新功，龙山区公安消防科科长，对该医院消防安全监管不力负有领导责任。给予记过处分。

1. 马兴涛，辽源市卫生局副局长，对事故的发生负有主要领导责任。给予行政降级、党内严重警告处分。

1. 刘英阁，辽源市卫生局局长，对事故的发生负有主要领导责任。给予行政记大过、党内严重警告处分。

1. 金窗爱，辽源市人民政府副市长，对事故的发生负有重要领导责任。给予行政记过处分。