东莞市凤岗镇11.19较大火灾事故调查报告

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2014年东莞市凤岗镇“11.19”较大火灾事故调查报告

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2014年东莞市凤岗镇“11.19”较大火灾事故调查报告

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2015-05-20

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东莞市凤岗镇“11.19”较大火灾事故

调查报告

2014年11月19日19时04分许，东莞市凤岗镇黄洞村科技路46号B栋五楼东莞市今明阳电池科技有限公司发生较大火灾，过火面积约200平方米，火灾烧损厂内设备及物品一批，造成5人死亡，直接经济损失9751850元。

火灾发生后，市委、市政府高度重视，徐建华书记、袁宝成市长和张科常务副市长分别对事故处理作了重要批示。省安全监管局黄晗局长等领导也对事故处理给予指导。公安部消防局冷俐副局长、省公安厅李庆雄常务副厅长、省消防总队王郭社总队长、市委常委、市委政法委邓志广书记、市政府杨江华副市长、市政府温颂钧副秘书长等省、市领导及相关部门负责人亲临火灾现场，指导事故调查处理工作。2014年11月20日，市政府迅速成立了以温颂钧副秘书长为组长，市纪委监察局、市安监局、市公安局、市公安消防局、市总工会以及凤岗镇有关领导参加的凤岗镇“11.19”火灾事故调查处理小组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组通过现场勘察、调查取证、技术分析，基本查清了事故发生经过、原因和性质，提出对事故单位及相关责任者的处理建议，总结事故教训，提出防范和整改措施，主要情况报告如下：

一、事故调查基本情况

（一）事故有关单位基本情况

东莞市安科实业有限公司（以下简称安科公司）成立于2006年6月1日，法定代表人为王五星，工商注册号为44190000156275，经营范围：实业投资、物业管理，生产、销售五金制品。

东莞市今明阳电池科技有限公司（以下简称今明阳公司）成立于2014年2月18日，法定代表人是陈小波（湖北荆州人），工商注册号为441900001842873，注册资本50万元，后于2014年10月增资为100万元，其中陈小波占70%，左银祥（湖南湘乡人）占20%，左洪祥（湖南湘乡人）占10%。公司经营范围为研发、产销锂离子电池。由于该公司为私营企业，生产场所为租用厂房，经调查取证，未发现有该公司立项及建设相关的资料。公司内设置有配料、涂布、制片、装配、注液、二封、包装、仓库等部门，使用功能为仓库、车间、办公等；装修材料使用轻钢龙骨石膏板、涂料和地砖等材料；使用电源为220伏和380伏；该公司有一个安全出口和一个疏散门，并与相邻公司（东莞市汇勤胶粘制品有限公司）形成一个防火分区；设置有室内外消火栓给水系统、灭火器、应急照明、疏散指示标志等消防设施。该公司锂离子电池的生产工艺为配料、制片、烘干、装配、注液、封口、充电、检测、包装等流程。事发时共有员工161人。

深圳新恒辉物业管理有限公司（以下简称新恒辉公司）位于深圳市宝安区福永街道新和福园一路天瑞工业园B区B1栋宿舍第二层201，该公司成立于2009年9月24日，法人代表为何光灼，工商注册号：440306104290009，经营范围：物业管理；房地产经纪；房地产信息咨询。

（二）事故有关单位之间的关系

此次火灾事故的起火建筑位于东莞市凤岗镇黄洞村科技路46号，为安科产业园内一栋五层的钢筋混凝土结构工业厂房，建筑占地面积2996.21平方米，建筑面积15167.72平方米，2012年建成投入使用后，由业主方安科公司将厂房分租。起火单位为租用该建筑第五层局部场地的今明阳公司，租用面积为1500平方米。

安科公司采取厂房分租的经营方式，将安科产业园内厂房B栋整栋和宿舍E栋整栋出租给新恒辉公司，新恒辉公司又将厂房B栋第五层1500平方米场所和宿舍E栋第六层12间宿舍出租给左银祥，这些场地用于今明阳公司生产、办公及住宿使用。今明阳公司承租后，对厂房进行了装修，改变厂房平面布置。

（三）事故伤亡和经济损失情况

该起火灾事故过火面积约200平方米，火灾烧损厂内设备及物品一批，造成5人死亡，直接经济损失约9751850元（其中直接财产损失5251850元）。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2014年11月19日19时许，今明阳公司二封车间组长黄肖肖发现二封车间门口南侧处小推车上的半成品锂离子电池出现冒烟现象，随后黄肖肖用灭火器进行灭火，过了十几秒后，烟势越来越大，处于不可控的状态。看到烟势控制不了，黄肖肖便用灭火器把二封车间的玻璃打破，用灭火器往车间里面冒烟处直喷，但烟势仍在继续增大，随后引发火灾，厂内大部分员工开始逃生，部分员工开始报警。

（二）灭火救援及现场处置情况

三、事故原因及性质

为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组通过大量的调查访问取证工作，对火灾现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料。

（一）事故直接原因分析

根据现场勘验、证人证言、现场模拟实验，认定该起火灾起火原因是：东莞市今明阳电池科技有限公司在生产锂离子电池过程中，二封车间门口南侧处小推车上的半成品锂离子电池短路起火所致。

（二）事故间接原因分析

（三）事故性质

经调查组调查认定：凤岗镇“11.19”火灾事故是一起由于消防安全责任制不落实，事故单位消防安全管理不到位而引起的较大火灾责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《中华人民共和国消防法》、《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》、《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对凤岗镇“11.19”较大火灾事故有关责任单位及责任人作出如下处理：

（一）建议行政处理的单位和人员。

（二）建议移送司法立案追诉人员。

陈小波、左银祥、左洪祥三人作为今明阳公司的主要负责人和管理者，未能建立、健全本单位安全生产责任制；未能组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未能组织对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能在生产场所设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口，存在封闭、堵塞生产场所出口的情况。依据《关于印发<安全监管部门移送涉嫌犯罪案件类型及标准>的通知》（粤安监〔2014〕22号）规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、第八十八条及《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2014〕36号）第八条规定，陈小波、左银祥、左洪祥三人在凤岗“11.19”火灾事故中违反有关安全管理的规定，造成5名员工死亡，建议移送司法部门立案追诉。

（三）建议党纪政纪处分人员。

（四）建议作检讨处理单位和诫勉谈话人员。

1、建议责令东莞市凤岗镇政府向市政府作书面检讨。

2、建议责令东莞市玉泉投资开发公司向凤岗镇政府作书面检讨。

3、建议责令凤岗镇安监分局向市安监局作书面检讨。

4、建议责令凤岗镇消防大队向市消防支队作书面检讨。

5、建议责令凤岗公安分局向市公安局作书面检讨。

6、建议责令凤岗派出所向凤岗公安分局作书面检讨。

7、建议由市纪委对凤岗镇分管玉泉公司的党委张凌峰进行诫勉谈话。

8、建议由市纪委对凤岗镇分管安全生产的党委巫惠平进行诫勉谈话。

9、建议由市纪委对凤岗镇分管消防工作的党委罗建军进行诫勉谈话。

10、建议由凤岗镇纪委对凤岗派出所分管消防工作的副所长刘定进行诫勉谈话。

如检察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则按照司法程序进行处理。

五、事故防范和整改措施

（一）大力排查整治，消除安全隐患。凤岗镇政府要认真吸取教训，开展“网格式”大排查，分片包干、责任到人，健全机构和人员配置，建立火灾隐患排查整治的长效机制。要“举一反三”全面整治劳动密集型企业、公众聚集场所、高层地下建筑，尤其是分租式厂房、大型商业综合体，重点整治建筑消防设施损坏、关停，疏散通道堵塞、安全出口锁闭，单位消防安全“四个能力”建设及“三项报告备案”制度不落实等问题。镇公安消防机构、公安派出所、安监部门、火灾隐患整治办对发现的火灾隐患及消防违法行为，要及时督促整改，从严执法，敢于较真、碰硬，对严重消防违法行为要 “零容忍”，根治违规顽疾，消除安全隐患。

（二）落实监管责任，凝聚执法合力。凤岗镇“11.19”火灾事故造成了5人死亡的严重后果，事故发生暴露出镇政府和有关职能部门没有真正落实监管责任，部门之间协调处理不力，消防安全和安全生产检查不到位等问题。镇政府和有关部门要进一步明确责任，党政领导要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求把责任落实到领导干部，各职能部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，把安全管理责任落实到镇、村（社区）和工业区，切实消除“无人监管”的盲区和漏洞。各部门在履行好各自监管职责的同时，也要相互密切配合，及时互通信息，对消防安全和安全生产隐患要严抓整治，大力消除监管不到位的问题，杜绝安全事故的发生。

（三）强化网格管理，夯实基层责任。事故发生前，凤岗镇有关部门对事故电池厂进行了检查，发出了消防隐患整改通知书，但没有跟进落实整改，网格化管理存在网格员职责不明确、排查整治作用发挥不明显的突出问题。凤岗镇政府要进一步强化基层的消防网格化管理，认真落实网格管理、运行、奖惩、督导等工作机制，发挥镇、村及单位三级网络管理组织作用。按照“网格化”排查要求，落实网格员“实名制”责任，定期开展检查督导，建立工作台账，确保网格化排查常态化，真正做到底数清、情况明。

（四）严抓宣传教育，提高业务技能。凤岗镇火灾事故发生后，企业消防安全责任人未有及时组织人员疏散和扑救，企业员工缺乏逃生技能，反映出企业消防安全生产意识淡薄，消防安全责任人业务能力不强等问题。凤岗镇要将此次火灾事故作为典型警示案例向社会、媒体进行报道，让警示教育深入民心，切实增强宣传效果。要加强消防安全、安全生产法律法规知识的宣传，各职能部门和村（社区）要做好宣传教育工作，结合消防宣传“五进”活动，深入基层、企事业单位开展宣传。组织消防、安全生产知识讲座，广泛宣传火灾报警、安全防范等消防安全常识，普及防火灭火以及疏散逃生等自救知识。大力开展消防安全培训，重点对消防安全责任人、巡查员、经营单位消防安全工作岗位人员等进行培训，学习消防隐患整改标准，初起火灾扑救与处理等基本技能，提高消防安全生产工作人员的业务技能和业务素质。

附件：东莞市凤岗镇“11.19”较大火灾事故调查报告签名表

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