2015_瓦房店市北峰制冷设备安装处2.22火灾事故的调查报告.md

title: 2026_瓦房店市北峰制冷设备安装处2.22火灾事故的调查报告

updated: 2026-08-04

瓦房店市北峰制冷设备安装处“2.22”火灾事故的调查报告

一、企业名称：瓦房店市北峰制冷设备安装处

二、经济类型：个体工商户

三、事故发生时间：2015年2月22日20时00分

四、事故地点：瓦房店中达食品有限公司预冷车间

五、事故类别：火灾

六、事故原因：焊接作业没有防火措施

七、事故严重级别：死亡1人

八、伤亡人员情况：

姓 名 性别 年龄 工种 本工种

工  龄 伤 害

程 度 受过何种

安全教育

徐元臣 男 53 电焊工 20年 死亡 特殊工种培训教育（提供证件）

九、本次事故损失工作日总数：6000天

十、本次事故直接经济损失：100万元

十一、事故详细经过：

（一）事故背景

1. 瓦房店市北峰制冷设备安装处（以下简称北峰安装），2011年2月在瓦房店市工商局注册成立，组成形式为个人经营，经营者李学公，经营场所位于瓦房店市岗店办事处姜洼村岗店屯，经营范围：制冷设备安装、维修、制冷剂经销。

1. 瓦房店中达食品有限公司（以下简称中达食品），1998年3月在瓦房店市工商局注册成立，类型为有限公司，法人代表刘千惠，住所为瓦房店市西长春路西段1号，经营范围：肉鸡屠宰、家禽收购、加工出口。

1. 中达食品现使用氨循环制冷系统，对加工的肉鸡进行冷冻，冷冻效果好，运行成本低，但安全隐患大，因此公司决定将原使用液氨制冷系统进行改造用冷媒代替氨制冷，彻底消除安全隐患（原制冷设备及管道载氨量13吨）；该改造工程委托台安县顺丰液氨经销有限公司于2015年2月1日至2月4日进行了排氨处理，并在2月5日至2月13日进行了管道清洗。该改造工程的制冷系统及管道改造安装项目发包给了北峰制冷，并签订了制冷系统工程安装合同，合同约定：中达食品负责提供有安全保障的施工场地、施工用水电及施工现场的安全保卫工作；北峰安装应对施工人员严格管理，确保安全，施工人员发生违法、违纪及人员伤亡，由北峰安装负责。但未签订具体安全协议。

1. 北峰安装承揽项目后，临时雇佣电焊工徐元臣和力工董延全负责预冷车间预冷镀锌管重新更换的焊接作业，并于2015年2月14日到中达食品制冷系统改造现场，负责对预冷铝排和冷库管路的焊接作业。双方未签订劳动合同。

1. 中达食品预冷车间棚顶及周边墙壁喷涂一层聚氨酯保温材料；靠东侧墙壁有一预冷池，预冷池内装有铝排蒸发器，预冷池上方沿东侧墙壁铺设液氨预冷管并封闭在聚氨酯保温材料内；预冷池西侧为玻璃钢通道平台。

1. 中达食品在北峰安装进入到制冷系统及管道改造安装工程施工过程中，没有告知北峰安装施工现场是否存在安全隐患。

（二）事故经过

2015年2月22日20时许，电焊工徐元臣跨坐在预冷池北端用电焊机对预冷管的封头进行焊接，董延全站在预冷池内预冷集管管道上方距北面水泥台6米处手扶预冷管协助徐元臣作业（由于电焊火花刺眼背对北面水泥台），在进行第二根预冷管封头焊接，听到徐元臣“妈”的一声，回头一看发现徐元臣身体左侧一个大火球，瞬间电焊作业现场冒起黑烟，只听到“扑通”一声，由于烟太大再就什么也看不到。董延全迅速从铝排蒸发器上蹦到玻璃钢过道平台爬了出来，逃出预冷车间后喊人，中达食品立即组织人员救人，同时拨打119和120急救电话，大约20:30左右瓦房店市公安消防大队灭火后，在预冷池西侧玻璃钢过道平台上发现倒在平台上的徐元臣并将其救出，经120医护人员（现场进行紧急抢救后）确认徐元臣已经死亡。

（三）现场勘察情况

事故发生后调查组对现场进行了勘察：

1. 进行焊接的预冷管管长6米、直径14厘米，焊接动火点位于预冷池上方北端距东墙边约30厘米处，为焊接方便将预冷管封头搭在预冷池上同一个位置进行转动焊接，预冷池长20米、宽2.6米、高2.6米、厚0.3米，预冷池内的铝排蒸发器长18米、宽0.9米、高1.8米，下端与地面距离0.4米，上端与池平面距离0.4米，西侧玻璃钢通道平台低于预冷池1.1米，长30米，宽1米、高1.5米；

1. 预冷车间棚顶及周边墙壁的聚氨酯保温材料厚度约3厘米，预冷池东侧墙壁用于封闭液氨预冷管的聚氨酯保温材料厚约为12厘米，高约为40厘米。勘察人员在现场取下一块聚氨酯保温材料进行了燃烧试验，该材料在极短时间内燃烧过火，聚氨酯保温材料为可燃材料；

3.预冷池北端东侧墙壁用于封闭液氨预冷管的聚氨酯保温材料有明显烧焦痕迹；

4. 预冷池内铝排蒸发器已进行了清洗、置换，入口、出口均以敞口；

1. 新更换的预冷管有两根，其中一根的一端封头已焊好另一端敞口，另一根一端封头焊接了三分之二另一端敞口，内部无介质，焊接部位无爆裂现象；

6.现场没有见到任何防止电焊渣或电焊火花飞溅措施的痕迹。

十二、事故原因分析

通过现场勘察，调查取证，询问有关人员，和专家鉴定及现场照片等相关资料认为：

（一）直接原因

1. 电焊工徐元臣安全意识淡薄，对焊接作业现场存在可燃物质的危险性认识不足，在焊接作业时，没有采取任何防止焊渣飞溅的防火措施，在进行第二根预冷管的封头焊接时，由于在同一个位置进行焊接，导致聚氨酯保温材料瞬间爆燃并产生大量黑色浓烟，造成本人窒息死亡，是事故发生的直接原因；

1. 中达食品预冷车间棚顶及周边墙壁喷涂了一层聚氨酯保温材料为可燃材料，飞溅的焊渣渗入保温材料与墙体之间，热量大量地积聚在其间，使聚氨酯保温材料温度不断升高，导致聚氨酯保温材料瞬间爆燃，是事故发生的另一直接原因。

（二）间接原因

1. 北峰安装没有制定本单位《安全生产法》等法律法规规定的各项安全管理制度，没有与雇佣人员签订安全协议，对雇佣人员没有进行安全教育，作业现场没有安排监护人，也没有进行动火作业的安全交底，对作业现场周边喷涂的可燃聚氨酯保温材料的安全隐患认识不足，没有采取任何防止电焊渣或电焊火花飞溅措施，没有制止和纠正违章作业、冒险作业，导致聚氨酯保温材料瞬间爆燃，是事故发生的间接原因；

1. 中达食品安全管理制度不健全，没有建立外协单位安全管理制度、动火作业安全管理制度等，没有履行动火作业的审批手续，没有按合同规定提供有安全保障的施工场地，没有对焊接作业现场进行监督检查，以包代管，是此次事故发生的另一间接原因。

十三、事故责任分析和对事故责任者的处理意见

调查组按照坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，认真落实“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证和技术论证等认定，这是一起生产安全责任事故。根据《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》等法律法规中的有关规定，对此次事故中负有责任的有关单位及人员做如下处理：

（一）对事故责任单位的处理意见

1. 北峰安装对制冷系统及管道改造安装项目管理不善，没有按照《安全生产法》等法律法规的规定，制定本单位的各项安全管理制度；没有与雇佣人员签订安全协议，对雇佣人员没有进行安全教育；在组织电焊作业时，没有为作业人员提供相应的安全措施，现场也没有安排监护人员；没有进行动火作业的安全交底；对现场周边喷涂可燃的聚氨酯保温材料的危险性没有认识，没有采取任何防止焊渣飞溅的防火措施，没有制止和纠正违章作业、冒险作业，导致聚氨酯保温材料瞬间爆燃，造成徐元臣窒息死亡，对事故的发生负有主要责任。根据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予北峰安装罚款人民币400,000元的处理。

1. 中达食品对制冷系统进行改造工程管理不善，《安全生产法》等法律法规规定的安全管理制度不健全，没有建立外协单位安全管理制度、动火作业安全管理制度等；对在预冷车间内进行电焊作业的危险性认识不足，没有履行动火作业的审批手续，没有对焊接作业现场进行监督检查，以包代管；没有按合同规定提供有安全保障的施工场地，没有针对施工现场的实际情况提出安全要求，对此次事故负有重要的责任。根据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予中达食品罚款人民币350,000元的处理。

（二）事故相关责任人的处理意见

1. 徐元臣北峰安装电焊工，安全意识淡薄，对焊接作业现场存在可燃物质的危险性认识不足，在进行焊接作业时，没有采取任何防止焊渣飞溅防火的措施，使聚氨酯保温材料瞬间爆燃，造成本人窒息死亡，对事故的发生负有直接责任，因在本次事故中已经死亡免予行政处罚。

1. 孙茂军中达食品安全管理人员，作为公司安全生产直接管理者，未对外包作业人员进行安全生产教育和培训，对动火作业没有进行审批，没有对作业现场的安全状况进行安全交底，对现场焊接作业没有进行监督检查，对此次事故负有安全管理责任。根据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六条规定,建议给予罚款人民币 10,000元的处理。

1. 潘晓芬中达食品经理，作为公司实际负责人，安全生产意识淡薄，未能依法履行安全生产管理职责，忽视对公司安全生产工作，对动火作业相关的安全事宜没有进行布置，对此次事故的发生负有领导责任。根据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六条规定,建议给予潘晓芬罚款人民币20,000元的处理。

1. 刘千惠中达食品法人代表，作为公司安全生产第一责任人，没有按照《安全生产法》规定，建立、健全本单位安全管理制度，未能依法履行安全生产管理职责，对此次事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条规定，建议给予刘千惠罚款上一年年收入的百分之三十人民币21.600元的处理。

十四、预防事故重复发生的措施

为深刻汲取“2.22”安全生产事故教训，采取以下整改措施：

（一）北峰安装

1. 针对“2.22”安全生产事故，组织全体作业人员进行安全事故现场警示教育，组织召开事故专题会，通过现场讲述，向员工讲解事故发生的经过和原因，要求全体员工认真吸取事故教训，严格遵守岗位技术作业和安全技术操作规程，从思想上提高职工安全认识。

1. 建立安全生产责任制、安全生产检查制度、劳动合同安全监督制度、危险作业审批管理规定等各项规章制度和安全技术操作规程，强化作业前安全教育，杜绝违章作业，对违反安全作业安全管理规定和安全技术操作规程等习惯性违章严肃处理。

（二）中达食品

1. 针对“2.22”安全生产事故，组织全体作业人员进行安全事故现场警示教育，组织召开事故专题会，通过现场讲述，向员工讲解事故发生的经过和原因，要求全体员工认真吸取事故教训，严格遵守岗位技术作业和安全技术操作规程，从思想上提高职工安全认识。

1. 建立外协单位安全管理制度、动火作业安全等管理制度，组织全体作业人员学习岗位作业安全管理规定和安全技术操作规程，强化岗前安全教育，同时加大反违章检查力度，对违反安全作业安全管理规定和安全技术操作规程等习惯性违章从严处理。

1. 按照《市政府安委会关于印发全面推进企业安全生产标准化和职业健康安全管理体系建设的实施意见》大安委〔2015〕9号要求，发生生产安全死亡事故的企业要认真开展职业健康安全管理体系认证工作，提高企业本职安全。

4.中达食品对原有预冷车间天棚聚氨酯保温全部清除，消除安全隐患。

5.预冷车间开天窗12平方米，确保空气流通。

6.预冷平台安装防护栏，并增设安全警示标示。

7.生产车间、更衣间全部更换白钢天棚。

8.生产车间、冷库、更衣间电线全部从新穿管布线，杜绝安全隐患。

通过此次事故教训，全市同行业都要举一反三，在同一形式、类似岗位作业要严格执行检维修报告制度；严格执行危险场所作业的审批制度，对作业人员必须现场进行安全技术交底，要有签字确认的手续。防止同类事故再次发生。

十五、附件：

证人调查笔录、事故现场照片、死亡证明、专家鉴定结论等有关资料

十六、参加调查人员：签名表附后

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