浏阳市荷花出口烟花厂5·17较大火药爆炸事故调查报告

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浏阳市荷花出口烟花厂“5·17”较大火药爆炸事故调查报告

2016年 5月 17日 19 时 32分左右，位于浏阳市荷花街道嗣同村的浏阳市荷花出口烟花厂生活办公区发生一起较大火药爆炸事故，造成 5人死亡、1人受伤，直接经济损失 480万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和省、市政府有关规定，长沙市人民政府于 2016 年 6 月 3 日成立了由市安全监管局副局长谭应球任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、浏阳市人民政府为成员单位的事故调查组依法进行调查；同时邀请了市检察院参与事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

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投资企业，投资人为刘秋虎；《安全生产许可证》编号为（湘）YH安许证字[2014]010402，许可生产范围为组合烟花类（C）级、喷花类（B、C、D）级、升空类（C）级，有效期自 2014年 12 月 16 日至 2017 年 12 月 15 日。厂址位于浏阳市荷花街道嗣同村 319国道 1083㎞+100m东侧，现有厂房 136栋，事故后经浏阳市公安局排查，该厂事故发生前有 48 名职工在厂工作。

该厂成立了安全生产管理机构，组长为刘秋虎。配备了 2名专职安全管理人员和 4名兼职安全管理人员，专职安全管理人员分别为刘亮和刘素娥（刘亮为该厂安全管理机构的副组长）；4名兼职安全管理人员分别为刘友生、杨冬珍、熊宇、李毛见（肇事者，刘秋虎妹夫）。其中李毛见还兼任负责生产的副厂长、技术员、药物库保管员、药物配送员。该厂的安全管理人员中有 3人为刘秋虎的亲属，有的还身兼多职，虽然目前的法律法规和规章无明文禁止这种管理模式，但这种模式不利于企业内部的监督管理。工厂与各生产车间签定了《安全生产目标责任书》，制定了《安全管理制度》和《岗位操作规程》。

（1）刘秋虎持有主要负责人资格证，有效期至 2017年 10月 29日。

（2）2名专职安全员和四名兼职安全员中，刘亮、刘素娥和李毛见持有安全管理人员资格证，均在有效期内。但刘

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友生、熊宇、杨冬珍未取得安全管理人员资格证（经查，3人均在 2016年 3月进入该厂工作）。

（3）该厂持有特种作业资格证的人员有 14人，但李毛见未取得特种作业资格证（烟花爆竹储存作业）。

（二）对烟花爆竹燃放的安全监管情况

为了加强烟花爆竹燃放的管理，浏阳市政府于 2011年 11月 6日制定颁发了《浏阳市人民政府关于规范烟花爆竹燃放的通告》。其中第 6 条规定：对违规燃放烟花爆竹的单位和个人，由公安机关依据《中华人民共和国烟花爆竹安全管理条例》、《中华人民共和国治安处罚法》，给予罚款或行政拘留；情节严重构成犯罪的，依法追究其刑事责任；第 7条规定：各乡镇街道和安监、城管、工商、环保等相关职能部

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门应在各自职责范围内加强烟花爆竹燃放管理。烟花爆竹生产企业进行产品试放的时间段不同，浏阳市政府对夜间产品试放的安全监管缺乏有效的措施和手段。

（三）对荷花烟花厂的安全监管情况

浏阳市政府对烟花爆竹行业实行市公安局危险爆炸物品管理大队和市烟花爆竹安全监察大队“合署办公”的安全监管运行模式，两队下设七个联片监察组（以下简称联监组），负责对联片乡镇（街道）安监站的烟花爆竹安全监管业务工作进行指导和督查，组织、指导和协助安监站对烟花爆竹企业安全隐患治理情况进行监督检查，依法查处烟花爆竹企业违法违规等生产行为。其中，荷花街道辖区由第七联监组负责安全监管，组长为陈遐龄。由于荷花街道办事处已经将浏阳市荷花出口烟花厂纳入 2016 年年度计划执法对象，因此两队没有再将该厂列入到今年的年度执法检查工作计划之内。

今年来，荷花街道安监站对浏阳市荷花出口烟花厂开展了 2次计划执法，时间分别是在 2月 26日和 4月 26日。街道安监站工作人员在这 2 次计划执法检查中，均按照 26 项计划执法内容进行了检查，其中第 19项检查内容为生活区、办公区是否存放烟花爆竹产品、引火线、黑火药、烟火药、危险化学品等危险物品，检查记录显示，两次检查均未发现此类违规问题。

二、现场勘验情况

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事故发生在荷花烟花厂的生活办公区。生活办公区南边为办公楼，该办公楼是一栋坐北朝南三层半的楼房，办公楼北边墙整体结构完好，4个窗户全部缺失；二楼东侧铝合金通窗呈内开门式凹进匐倒，窗台砖墙砌体向内匐倒；三楼东侧 2木窗下半节缺失，上半节尚存，西侧 1窗户缺失，中部窗户及部分墙体向内匐倒；四楼铁窗、墙面完好；顶部彩钢棚受损。办公楼未发现有明显炸坑。从该楼破坏情况，可以推断出爆炸源头位于办公楼的北侧方向。

经浏阳市公安局和专家技术组对爆炸现场进行勘查，事故爆炸中心在生活楼位置。该生活楼位于办公楼和北侧的水泥坪之间，是一栋坐北朝南二层框架结构的楼房，长 14m，宽 8m，距办公楼 3m，二楼与水泥坪之间地面持平。

生活楼一楼为餐厅，二楼自东往西依次是一间空房；该房间西侧是一过道（李毛见临时存放军工硝地点，长 8米，宽 3.5米），过道上方采用彩钢棚封盖，该过道可直接通往办公楼；过道西侧是一间职工宿舍；卧室西侧靠国道边是一排南北向三间房屋，自北向南依次是一间空房、浴室和卫生间；生活楼北侧是为一个三角形状的水泥坪，二楼北侧靠水泥坪边的屋檐有 1.2m的延伸。

事故发生后，生活楼一楼墙体门窗受损，一楼餐厅地面废墟可见大量爆炸后坍塌的红砖、水泥预制板、金属屋盖、木料等物，未见炸坑；二楼房屋屋顶和大部分墙体炸毁；水泥坪北侧有一辆单排座微型货车，车头朝东北侧，驾驶室受

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损，车箱抛落在车身南侧,车厢后门抛落在西侧水泥坪地面，车箱底板完好；水泥坪面上没有炸坑。经专家分析认定，事故爆炸中心应在生活楼二楼位置，爆炸当量约 40kgTNT，引爆的军工硝应在 100公斤左右。

三、事故发生经过、救援及企业谎报事故情况

（一）事故经过

2016年 5月 17日 15时 30分左右，李毛见在 36号组装装药工房将 3件组合烟花样品(“鸟巢”样品 1件、1.2寸组合烟花 2件)搬上了厂内运输药物的微型运输车，准备在晚上进行试放。17时左右，荷花烟花厂装药车间主任杨冬珍打电话给李毛见，说车间的军工硝不够了，让李毛见赶紧送军工硝到车间来。18时左右李毛见回厂，驾驶微型运输车（平时一般停在办公楼的前坪）进入药物总库将 4 件（25㎏/件）军工硝装上车，因杨冬珍已经下班，于是李毛见将黑火药留在车上准备次日配送。18时 40分左右，李毛见因邻居陈定荣买了新车，受其邀请，李毛见驾驶摩托车到陈定荣家吃晚饭（据同桌人反映，李毛见喝了 3-4两白酒）。19时 20分左右，李毛见吃过晚饭回厂，将微型运输车开到生活楼北侧的水泥坪试放样品，李毛见将车上的 4件军工硝搬到了生活楼的通道内。19时 32分左右，在李毛见试放样品近十分钟后，由于试放的“鸟巢”样品烟花效果件在上升过程中遇到屋檐和墙体等障碍而改变运行轨迹，折射到军工硝箱体上，效果件开爆，引爆黑火药导致事故发生。

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（二）死者尸体处理情况

事故发生后，正在办公楼宿舍看电视的刘秋虎匆忙赶到现场，发现厂内职工李毛见、王清凡、李小红、蔡培湖均躺在水泥坪里，蔡培湖、王清凡、李小红 3人已经死亡，李毛见仰面朝天正在痛苦地声吟。正在该厂旁边走亲戚的刘秋虎的舅子易休仑和易休文两兄弟听到爆炸声后也迅速赶到荷花烟花厂。刘秋虎见到 2位舅子后，让他们赶紧帮忙包裹 3名死者的尸体。刘秋虎在交代完后，又给自己的女婿王成打电话（当时王成正好驾车行驶到原杨家收费站），让他赶紧到厂里帮着处理后事。19时 40分左右，王成驾车赶到事故现场。在刘秋虎的安排下，王成和易休仑将 3具已经裹好彩胶布的尸体抬上厂里的金杯面包车，于 20 时左右往醴陵市方向驶去，在醴陵市殡仪馆留下了王清凡和李小红两夫妻的尸体，随后又将蔡培湖的尸体送到萍乡市殡仪馆。左冬秀尸体被发现后，刘秋虎儿子刘明安排自己的朋友陶庚驾驶一辆现代商务车将左冬秀的尸体也送往了萍乡市殡仪馆。以上死者的善后赔偿是由刘明进行处理的，尸体在善后赔偿达成协议后，由各自家属安排在寄存尸体的殡仪馆就地火化。

（三）事故救援情况

事故发生后，刘秋虎拨打了“120”急救电话和“119”火警电话。19时 50分左右，第一台救护车赶到现场，李毛见被抬上救护车送往浏阳市人民医院（经抢救无效于 5 月 26 日 15 时 30 分死亡）。20 时左右，第二台救护车赶到现场。20

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时 10 分，荷花街道安监站站长李永海与赶来救援的消防车同时赶到事故现场，随后，浏阳市安全监管局、荷花街道办事处的领导也陆续赶到。现场成立了由荷花街道党工委书记朱姿丰为组长的应急救援组。经过救援人员的努力搜救，于 20时 30分将爆炸中被掩埋在生活楼浴室的黎派根救出，并抬上救护车送往浏阳市中医院。救援期间，浏阳市安全监管局局长屈湘水反复向刘秋虎儿子刘明追问伤亡情况（刘秋虎已随同第二台救护车赶往医院），刘明均回答事故只造成 2人受伤并已送往医院，同时还有厨师左冬秀目前一直联系不上。18日凌晨 5时多，救援人员在现场清理中发现了掩埋在生活楼厨房废墟中的左冬秀的尸体。

（四）企业报告事故情况

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秋虎在其儿子刘明和弟弟刘雪峰的劝导下，向荷花街道安监站第三次续报事故情况：我厂“5·17”事故处置善后过程中，因分工不明确、信息未归总，导致漏报死亡 3人。死者分别是王清凡、李小红、蔡培湖。

四、事故后的处置情况

（一）浏阳市政府对事故的处置情况

2016年 5月 19日，浏阳市政府成立了事故调查组，调查组分别于 5月 19日下午、5月 26日上午和 5月 30日召开会议，对事故调查工作进行调度安排。调查组先后对 18 名相关人员进行询问谈话，制作询问笔录 23 份，组织专家对事故直接原因进行了分析。

事故发生后，浏阳市人民政府责令荷花街道办事处自 5月 18 日起，对辖区所有烟花爆竹生产企业全部停产进行整顿；5 月 18 日、5 月 27 日先后两次召开由各乡镇、街道和相关市直部门主要负责人参加的事故分析警示教育会；6月 1日中午，当刘秋虎再次续报事故实际造成 5人死亡和 1人受伤后，浏阳市人民政府高度重视，浏阳市副市长吴敏和浏阳市安全监管局局长屈湘水专程赶赴长沙，分别向省安全监管局和长沙市安全监管局领导进行了汇报；当天下午，浏阳市公安机关对刘秋虎采取了强制措施；6月 2日，浏阳市委、市政府对荷花街道党工委书记朱姿丰、荷花街道办事处主任宋孟、浏阳市安全监管局副局长王义勇予以先行免职；6月 3日，浏阳市政府再次召开了全市安全生产工作紧急会议，

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对荷花烟花厂“5·17”事故情况重新进行通报分析，要求全市各级各部门进一步强化红线意识，清醒认识安全生产工作的长期性、艰巨性、复杂性和可逆转性，做到警钟长鸣，举一反三，严防事故，同时对全市烟花爆竹生产企业全面停产整顿，发现存在隐患整改不到位的一律不准复工。

（二）长沙市政府对事故的处置情况

接到浏阳市安全监管局第一次事故报告后，长沙市安全监管局副局长钟才发带领烟花爆竹安全监督管理处的负责同志于 5 月 18 日上午赶赴浏阳，查看了事故现场，听取了浏阳市安全监管局的情况汇报，看望了事故中的受伤人员黎派根，就事故调查和善后处理提出了有关要求。

接到浏阳市安全监管局第一次事故续报后，长沙市安全监管局于 5 月 19 日向市安委会请示对该起事故的查处实行挂牌督办。5月 23日上午，副局长谭应球、副局长钟才发带领事故调查处和烟花爆竹安全监督管理处的工作人员再次赶赴浏阳，会上听取了浏阳市政府调查组前期事故调查的情况汇报，传达了长沙市安委会关于对该起事故挂牌督办的通知，就下步调查工作提出了要求。

接到浏阳市安全监管局第三次事故续报后（6月 1日），长沙市安全监管局迅速将事故信息上报了省安全监管局和市委、市政府。省委常委、市委书记易炼红批示：事件性质严重，必须严肃处理，请依规追责到位，并举一反三，防止类似事件发生。副市长张迎春指示：按照内紧外松、从重从

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快的原则，在中央巡查组驻湘期间调查到位。长沙市安全监管局作出了如下部署：一是立即启动事故调查程序，长沙市安全监管局参与事故调查的同志立即赶赴浏阳市先期开展工作；二是建议浏阳市按照省委、省政府“八条断然措施”的要求对涉事乡镇的党政一把手及其他责任人员先行免职；三是建议浏阳市立即控制涉事企业法人代表，冻结账户；四是对全市烟花爆竹行业进行治理整顿，吸取教训，全面整顿。

当天长沙市安全监管局连夜向市政府请示成立事故调查组对该起事故进行调查。6月 2日，副局长谭应球带领事故调查处的工作人员赶赴浏阳，就事故调查进行了工作交接，并找荷花街道办事处领导及监管干部、荷花烟花厂主要负责人刘秋虎（当时已经被公安机关控制）进行了情况了解。6月 6日，长沙市政府调查组正式进驻浏阳。当天，长沙市安全生产委员会办公室将该起事故在全市进行了通报。

五、企业谎报事故调查情况及伤亡人数核实情况

事故调查组成立后，调查组组长谭应球在调查组第一次工作会议上强调，调查组在查清事故原因的同时，要对事故谎报情况按照实事求是的原则认真进行核查，严肃处理。调查组进驻浏阳后，先后找浏阳市安全监管局和荷花街道办事处相关领导及工作人员、荷花烟花厂管理人员及员工、嗣同村村干部和当地村民、参与事故善后调解等相关人员进行了询问了解，安排浏阳市公安部门对荷花烟花厂在职员工人数逐一进行登记排查，并派出工作人员赶赴浏阳、醴陵、萍乡

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三地的殡仪馆调取该起事故死亡人员的火化证明，同时在《浏阳日报》和长沙市安全监管局门户网站上专门公告请知情者提供事故相关信息，进一步核实了事故的伤亡人数，查实了荷花烟花厂主要负责人刘秋虎为了逃避企业关停和减少事故罚款的目的（省委、省政府“八条断然”措施要求，凡发生较大事故的规模以下企业，一律依法予以关闭），刻意隐瞒事故死亡人数，其行为构成事故谎报。在调查过程中，没有发现浏阳市政府有关部门及荷花街道办事处有关工作人员操纵或参与事故谎报的行为和证据。

六、事故原因分析

（一）直接原因

（二）间接原因

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存放在运输药物的微型运输车内。二是安全教育培训不深入，管理人员麻木不仁，安全意识淡薄。检查该厂的从业人员安全培训记录，对操作规程宣讲的较多，但在提高从业人员安全意识方面下功夫不够。该厂的专职安全员刘素娥（李毛见妻子）知道李毛见有时在晚上将需要配送的药物存放在微型运输车内，但未予以制止；刘秋虎在今年 4月也曾发现过李毛见同样的违规行为，但思想上没有引起足够重视，只是批评了事，没有就如何防范类似违规行为再次发生进一步采取有效防控措施；刘友生、熊宇、杨冬珍 3名兼职安全员进厂后，该厂一直未安排 3人参加相关的业务培训。三是安全管理制度不落实。该厂的《新产品、新药物研发管理制度》中明确要求：样品试放必须在指定地方（金滩燃放场）进行，李毛见却在生活楼北面的水泥坪里进行产品试放，该厂从没有对其违规行为进行过处理，查阅该厂安全隐患排查台账记录，也未见对其违规行为有过任何记录。事故发生当天晚上，李毛见在水泥坪里试放产品近十分钟，该厂主要负责人刘秋虎和安全管理人员刘亮都在厂内，无一人予以制止。

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引火线、黑火药、烟火药、危险化学品等危险物品进行了检查，但安全隐患排查未发现该厂非工作时间药物管理存在的漏洞和晚上在生活办公区进行样品试放的违规行为。

（三）事故性质

这是一起较大生产安全责任事故，并有谎报事故死亡人数情节。

七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）不予追究责任的人员

李毛见，荷花烟花厂负责生产的副厂长（兼任技术员、安全员、药物保管员和配送员）。严重违反黑火药的管理规定和烟花爆竹产品燃放的相关规定，将黑火药存放在办公生活区并且在附近进行烟花样品的试放，导致发生火药爆炸，对事故负有直接责任。鉴于其在事故后死亡，不予追究其相关责任。

（二）建议移送司法机关处理人员

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位，企业的安全管理存在严重漏洞，对职工的违规作业行为未采取措施予以纠正，对事故负有主要领导责任，且在事故发生后指挥其亲属转移尸体，谎报死亡人数，其行为涉嫌触犯刑法，司法机关已对其采取强制措施，建议追究刑事责任。

（三）建议给予党纪、政纪处分人员

对企业存在的安全隐患排查不到位，对荷花烟花厂药物保管配送存在的管理漏洞和违规进行样品试放的问题失察，对事故负有重要责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 8条和《事业单位工作人员处分暂行规定》

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第 17条等规定，建议给予降级处分。

安全隐患排查工作组织不力，对荷花烟花厂药物保管配送存在的管理漏洞和违规进行样品试放的问题失察，对事故负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 8条和《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第 28条等规定，建议给予行政记大过处分。

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应急救援过程中，未能准确核实事故伤亡人数，对企业谎报事故死亡人数问题失察，对事故负有重要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第 133条和《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》第 14条等规定，建议给予党内警告处分。

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沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第 28 条等规定，建议给予行政警告处分。

（四）建议给予行政处罚的单位和人员

（五）其他处理建议

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出深刻检查。

八、事故防范和整改措施

（一）烟花爆竹生产企业要全面落实安全生产主体责

任。

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反劳动纪律）的违规违章行为加强整治；要严格执行企业负责人、安全生产管理人员现场值（带）班制度，加强日常巡回检查，及时发现和纠正职工违规违章行为；对屡犯不改的人员要坚决予以清退。

（二）浏阳市委、市政府及其有关部门要切实加强安全生产工作的组织领导。

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竹生产作业中的违法违规行为。要特别重视涉药工序的检查力度，及时发现存在的问题和漏洞。要针对高温季节来临的实际，采取措施加强对企业夜间生产和药物保管配送的安全监管，对检查发现的问题要坚持“零容忍”，发现一起，交办一起，复查一起。对不认真进行整改的，要严厉处罚，对整改不彻底、不到位的，一律不得允许生产。

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组织实施培训，加强教学管理，确保培训质量。

（三）荷花街道办事处要严格落实属地安全监管职责。

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到边、纵向到底，不留死角，不留盲区，坚决杜绝类似事故再次发生。

长沙市政府浏阳荷花出口烟花厂“5·17”火药爆炸事故调查组 2016年 6月 29日