东莞_虎门镇11.16_11·16_一般_火灾_调查报告
title: 2019_东莞_虎门镇11.16_11·16_一般_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
2018年11月16日18时左右，东莞市虎门镇的东莞市英伦华庄家居有限公司发生火灾。事故造成1名员工受伤，其于12月5日经抢救无效死亡，事故直接经济损失140万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市人民政府批准成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、消防、人力资源、社保、工会等多个部门派员组成的虎门镇“11.16”一般火灾事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证，基本查明了事故发生经过，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任方、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关人员情况
盖丽妍，女，汉族，60岁，东莞市虎门人，身份证： ，群众，初中文化，住址：广东省东莞市虎门镇太沙路金洲涌头朗五巷9号，是东莞市英伦华庄家具有限公司法定代表人。
李志强，男，满族，28岁，辽宁省鞍山市人，身份证号码： ，群众，大学文化，住址：辽宁省鞍山市岫岩县朝阳乡沟门村南沟组14号，是东莞市英伦华庄家具有限公司行政主管,是盖丽妍的委托代理人。
邹开学，男，汉族，51岁，安徽省凤阳县人，身份证号码： ，群众，初中文化，住址：安徽省凤阳县总铺镇斗塘村邹后组4-1号，是东莞市英伦华庄家具有限公司焊工，发证日期2001年，6月23日，发证编号：0114273，有效时间为2004年6月,焊工证已过期。
田茂元（死者），男，汉族，45岁，贵州三穗县人，身份证号： ,户籍地址：贵州省三穗八了顷，其属于东莞市英伦华庄家具有限公司喷漆作业人员。
（二）事故企业及现场情况
图1、三楼事故现场
图2、顶楼事故现场
(三)现场情况分析
经过查看车间监控录像及现场问询和勘察，英伦华庄公司的焊工邹开学（焊工证已过期）于15点12分在三楼喷漆车间北面墙第八根柱子西侧的第一条通风管道进行切割作业，切割工具见图3，15点19分完成切割作业（见图4），紧接着在三楼喷漆车间北面墙第八根柱子西侧的第三条通风管道进行清灰作业。15点22分三楼车间出现异常，有关闭电闸和人员撤离的情况（见图5）。15点23分35秒顶楼2号环保设备（VOCs废气处理系统）发生爆炸并持续燃烧（见图6）。15点23分38秒三楼喷漆车间部分人员返回作业岗位（见图7），15点23分51秒三楼喷漆车间通风系统产生大量浓烟（见图8），15点23分54秒三楼喷漆车间现场作业人员紧急撤离（见图9），15点23分57秒三楼喷漆车间通风系统和顶楼剩余环保设备（VOCs废气处理系统）发生爆炸（见图10、11）。
图3、切割设备
图4、15点19分焊 工完成切割作业，搬离工具中
图5、15点22分三楼车间出现异常，人员撤离中
图6、15点23分35秒-2号环保设备（VOCs废气处理系统）发生爆炸
图7、15点23分38秒三楼喷漆车间部分人员返回作业岗位。
图8、15点23分51秒三楼喷漆车间通风系统产生大量浓烟
图9、15点23分54秒三楼喷漆车间现场作业人员紧急撤离
图10、15点23分57秒三楼喷漆车间发生爆炸
图11、15点23分57秒顶楼剩余环保设备（VOCs废气处理系统）发生爆炸
通过查看分析事故现场的监控录像、现场问询、勘察查勘和事故现场人员陈述，事故调查组认为引发事故的原因如下：
图12、事故风管内部燃烧残留碳化物
通过对现场情况的讨论和分析，专家组认为，三楼喷漆车间北面墙第八根柱子西侧的第一条通风管道的切割作业导致事故发生的可能性最大，从事故现场的监控录像和检查也验证了这一情况。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2018年11月16日下午15时，位于东莞市虎门镇的东莞市英伦华庄家居有限公司发生火灾，三楼喷漆车间北面墙第八根柱子西侧的第一条通风管道的切割作业导致该管道内部的油漆和木粉燃烧，在2号环保设备风机的作用下，通过管道，火焰从三楼喷漆车间的第一条通风管道传播至顶楼2号环保设备，导致2号环保设备发生爆炸。
2号环保设备发生爆炸后导致2号环保设备内部的油漆、木粉和活性炭颗粒燃烧，火势蔓延至楼顶其他的环保设备，其他环保设备产生二次爆炸，二次爆炸的冲击波和火焰顺着各自连接的通风管道传播至三楼喷漆车间。
二次爆炸的冲击波将喷漆车间的风柜的通风管道、泡沫彩钢板和玻璃冲鼓、裂开、变形，冲出的火焰和热量将站在喷漆柜前正在喷漆作业的田茂元烧伤， 15时40分，救护车到达现场，医护人员马上将田茂元送往虎门医院进行抢救，因伤势较重，在19时转院到东莞市人民医院烧伤整形科进行继续治疗。田茂元因感染性休克，于2018年12月5日抢救无效死亡。
（二）事故应急救援及应急处置情况
2018年11月16日15时33分，虎门消防大队接到东莞市消防支队指挥中心警情：位于虎门镇南面社区东莞市英伦华庄家具有限公司发生火灾，接警后，虎门消防大队立即调动消防中队和南栅、金洲、虎门寨、南面、北栅、怀德、居岐、白沙等8个社区专兼职消防队，出动16辆消防车，72名指战员赶赴现场灭火救援，于15时42分达到现场处置，到现场后消防队指挥员立刻组织搜救被困人员和展开灭火战斗，17时00分左右火灾基本扑灭，17时40分进行火场清理。
接到报告，虎门镇政府有关部门立即启动了应急预案，政府主要负责同志立即赶赴现场，指挥事故救援工作，并召开现场会议研究部署善后处置工作。经评估，本次事故应急处置及时、有效。
三、事故造成人员伤亡情况及经济损失
本次事故造成1人受伤，其属于东莞市英伦华庄家具有限公司喷漆作业人员。
田茂元因感染性休克，于2018年12月5日抢救无效死亡。事故造成直接经济损失：140万元。
四、事故原因分析、定性与安全生产措施落实情况
（一）事故原因
调查组经过调查取证和对各类证据材料的分析论证，对事发原因作出如下认定：
1、直接原因
邹开学在三楼喷漆车间北面墙第八根柱子西侧的第一条通风管道的切割作业时产生的明火，引燃了通风管道内壁积存大量油漆及木制品打磨粉尘，从而导致环保设备发生爆炸并燃烧，导致喷漆作业人员田茂元受伤。
2、间接原因
（1）邹开学作业前未对通风管道进行切割作业可能存在的爆炸、火灾危险性进行分析，没有按照动火作业标准检查场地是否存放有易燃易爆品等安全隐患。
（2）东莞市英伦华庄家具有限公司未及时发现员工邹开学焊工证已过期多年，并让其培训更换，员工安全生产教育培训不到位。
（3）东莞市英伦华庄家具有限公司安全生产管理制度不健全。环保设备经过环保部门验收、合格；但无环保设备的定期检查维修制度，没有维护检查记录。
（二）事故性质
经事故调查组调查认定，虎门镇“11.16”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。
（三）安全生产措施落实情况
东莞市英伦华庄家具有限公司的主要负责人盖丽妍有建立健全本单位安全生产责任制度；有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；保证了本单位安全生产投入的有效实施；有督促、检查本单位的安全生产工作；有组织制定并实施了本单位的安全生产事故应急救援预案；如实报告了生产安全事故；但东莞市英伦华庄家居有限公司只提供部分隐患图片，未能及时跟踪整改处理。没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。东莞市英伦华庄家居有限公司特种作业人员邹开学焊工证已过期多年，未及时发现让其培训更换，人员安全生产教育培训不到位。