浙江_台州3·8海钜轮_3·8_火灾_调查报告
title: 2022_浙江_台州3·8海钜轮_3·8_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
一、事故简况
2019年3月8日约1020时，台州市荣远客运有限公司所属的固定航线（椒江至大陈）高速客船“海钜”轮，在停靠大陈客运码头（28°27′.27N/121°53′.76E）期间发生火灾，事故造成“海钜”轮客舱及驾驶台损毁，无人员伤亡和环境污染，构成一般等级事故。
二、专业术语
AIS：船舶自动识别系统
三、事故调查取证情况
事故发生后，台州海事局立即成立事故调查组，开展事故调查取证工作，调查组共取得了以下证据材料： 1） 询问笔录21份； 2） “海钜”轮周期演习一览表1份 3） 2019年-2020年船舶应急演练计划表1份 4） 电器设备绝缘电阻测量记录表1份； 5） 教育培训记录/考核表3份； 6） 安全检查表3份； 7） 船舶证书资料1套； 8） 船员值班表1份； 9） 会议记录1份； 10） 船员值班制度1份； 11） 台州市荣远客运有限公司安全管理机构及人员设置制度1份； 12） 船员证书信息1套； 13） 现场勘验笔录及照片1套； 14） 台州市荣远客运有限公司岗位职责分工1份； 15） 维修保养记录1份； 16） 码头视频监控录像1份； 17） 消防安全管理制度1份； 18） “海钜”轮一次电力系统图1份； 19） “海钜”轮二次电力系统图1份； 20） “海钜”轮全船主干电缆走向图1份； 21） “海钜”轮电力系统设备布置图1份； 22） “海钜”轮空调、通风系统布置图1份； 23） “海钜”轮防火控制图1份； 24） “海钜”轮报警设备系统图1份； 25） “海钜”轮主配电板单线图1份； 26） “海钜”轮防火区域划分及防火机构图1份； 27） “海钜”轮火灾事故原因分析报告1份。
2.1船舶概况
2.1.1船舶主要技术数据和情况
船 名 海钜 船 旗 国 中国 船 籍 港 台州 航区 沿海 船舶种类 高速客船 船体材料 铝合金 总 吨 286 净 吨 143 总长（米） 31.95 型宽（米） 9.00 型深（米） 3.5 客位 198 主机类型 内燃机 主机马力 2100kw 建成日期 2012年4月6日 建造厂家 英辉南方造船（广州番禺）有限公司 船舶所有人、经营人 台州市荣远客运有限公司 船舶所有人、经营人地址 浙江省椒江区大陈镇环镇路37号1幢3号
2.1.2船舶持证情况
(1)台州籍高速客船“海钜”轮证书资料： 文书名称 发证机关 发证日期 有效期 国籍证书 台州海事局 2018.07.10 2023.07.09 最低安全配员证书 台州海事局 2018.07.11 2023.07.09 船舶吨位证书 中国船级社 2018.07.07 长期有效 海上高速客船安全证书 中国船级社 2018.07.07 2022.04.05 船舶载重线证书 中国船级社 2018.03.24 2022.04.05 海上船舶防止油污证书 中国船级社 2018.03.24 2022.04.05 海上船舶防止生活污水污染证书 中国船级社 2018.03.24 2022.04.05 临时入级证书及附件 中国船级社 2018.07.07 船级继续保持 高速客船操作安全证书 台州海事局 2018.07.12 2023.07.09 该轮证书资料合格有效。
2.2船员情况
该船本航次共配备人员9名，分别为船长、大副、轮机长、大管轮、机工、水手长、水手各一名，乘务员2名。经查，船员持证情况与最低安全配员证书所载要求相符。靠泊期间船长、轮机长及值班船员情况如下： 船长陈传根，男，1973年08月22日出生，持有台州海事局2018年01月12日签发的《高速船船员特殊培训合格证》、2017年08月22日签发的《客船船员特殊培训合格证》。同时持有台州海事局2017年12月20日签发沿海航区3000总吨及以上船舶的证书，证书编号为BHG111201700336。2017年12月份在“海钜”轮作实习船长，2018年6月份开始在“海钜”轮上担任船长职务，事发时不在船。 轮机长王玲斌，男，1973年12月24日出生，持有台州海事局2018年10月11日签发的《高速船船员特殊培训合格证》和《客船船员特殊培训合格证》。同时持有台州海事局2016年01月29日签发的主推进动力装置750至3000千瓦船舶的证书，证书编号为BHG221201600116。2018年5月份开始在“海钜”轮上担任轮机长职务，事发时在船上休息。 大副周明跃，男，1987年08月26日出生，持有台州海事局2018年10月19日签发的《高速船船员特殊培训合格证》和《客船船员特殊培训合格证》。同时持有台州海事局2018年12月10日签发未满500总吨船舶的大副证书，证书编号为BHG132201801555。2017年7月份开始在“海钜”轮上担任二副职务，换发大副证书后担任大副职务，事发时在右舷贵宾室休息。 大管轮吴志敏，男，1981年10月02日出生，持有台州海事局2018年9月30日签发的《高速船船员特殊培训合格证》和《客船船员特殊培训合格证》。台州海事局2018年9月25日签发750至3000千瓦船舶的轮机长证书，证书编号为BHG221201801418。2017年12月份开始在“海钜”轮担任大管轮职务，事发时在船员休息室休息。 水手冯济华，男，1970年03月18日出生， 持有台州海事局2014年9月10日签发的《客船船员特殊培训合格证》、2014年12月17日签发的主推进装置500总吨及以上船舶的值班水手证书，证书编号为BHG145201401661。2016年开始在客轮上担任水手长职务，从2018年12月开始在“海钜”轮担任水手长职务，事发时在右舷贵宾室休息。 机工陈贤明，男，1975年01月30日出生，持有台州海事局2017年4月10日签发的《客船船员特殊培训合格证》。持有台州海事局2016年11月30日签发的750千瓦及以上船舶的高级值班机工证书，证书编号为BHG246201602069。2017年以来在“海钜”轮工作过3-4次，累计时间12个月左右，事发时在茶水间做饭。
2.3消防设备和应急演练情况
2.3.1消防设备配备情况
主消防泵，两台，分别位于左、右片体机舱。 应急消防泵，一台，位于支架板右舷,肋骨编号Fr.10-11。 固定式CO2灭火系统，一套，用于保护机舱，启动位置在船尾。 手提干粉灭火器，16只，位于机舱、驾驶室、各层甲板。(客舱前、中、后各1只，左、右片体机舱各4只，茶水间1只、驾驶台1只、船长休息室1只、贵宾室1只、配电间1只)。
2.3.2消防演习开展情况。
“海钜”轮按规定每周开展1次消防演习，最近一次消防演习时间为2019年3月4日，演习地点为大陈岛水域。
2.4船舶载客情况
2019年3月8日0800时，“海钜”轮载客61人、船员9人从椒江荣远客运码头开往大陈岛，0927时靠妥大陈客运码头，事发前所有乘客均已离船，事发时船上有船员6名，大副周明跃、大管轮吴智敏、水手长冯济华、机工陈贤明, 事发时以上四人在值班。另外两名人员为“海钜”轮轮机长王玲斌、“庆达12”轮一名水手。
2.5主客舱结构情况
“海钜”轮共有2个客舱，吧台位于前后客舱中间，前主客舱位于驾驶台下方，舱内共有 6个换气扇，采用通风管联结换气，船舱顶板天花板采用铝质薄板条形扣板，天花板顶部有自然通风口，作为吸顶式空调及顶部其它电器设备散热所用。座椅是人造皮革（PUC），内为海绵填充物。 主客舱仅有一台具有制热功能的独立中央空调，位于客舱前部，其余空调全部只具有单制冷功能。具有制热功能的中央空调是一台三菱重工3匹冷暖吸顶式独立空调，型号为PL-3AAK3-S，电压为220v，功率为2.58KW。
2.6船舶维修保养情况
2018年6月18日至2018年6月27日，“海钜”轮在台州温岭铜门船业有限公司进坞修理并做过保养，但当时没有对主客舱独立中央空调进行过保养或修理，仅对外表进行过清洁。
2.7事发时用电情况
火灾发生时，“海钜”轮主客舱独立中央空调处于制热模式并开启状态。另外，该船茶水间已查明的在使用的电器有电饭煲2个，油烟机1个，冰箱1台。
2.8茶水间设计情况
茶水间为船舶建造时设计，设计时要求茶水间不得使用明火，所用电器总功率不得超过6KW，符合船舶设计规范的要求。
2.9现场勘验情况
2019年3月8日和25日，椒江区应急管理局联合椒江区公安分局、椒江海事处、椒江区港航管理处、椒江区交通局、椒江区消防大队、CCS台州办事处等部门并邀请CCS和消防部门专家两次登船对“海钜”轮进行现场勘查，勘查情况如下： 1.“海钜”轮停泊于大陈岛客运码头，船体外壳有明显的烟熏痕迹，船体驾驶台右侧塌沉，船舱玻璃全部破损。
2.船舱（客舱内）所有座椅表面附着物均已烧毁，显露铝支架。
- 船体后部（驾驶舱舱后，右侧舱厢）船体吧台位，甲板已烧穿，露空面积为10平方米，其中右侧舱厢位，上甲板软化塌倒，上有二台空调主机，右包厢座椅支架仅剩固定钢制螺栓。左包厢座椅支架完整, 并有一台2KW油汀放置.
- 船舱位中央空调安装位，甲板空露面积为1.5平方米。空调风机，塑件已碳化，显露为冷凝钢制排管及空调制冷剂输送铜管，此客舱座椅支架均烧毁，仅剩固定螺栓，地面有灭火器喷出物料痕迹。
- 船体动力电源线布置为桥式，电源线及各类通信线和电器设备控制线，外附胶套均烧毁碳化及断毁，裸露铜芯。
6.客舱顶部铝甲板可见原粘贴隔热棉，空调位隔热棉已碳化。
- 船体客舱位以上各种控制箱均熔结成块，船舱茶水间餐台板表面碳化较完整，机舱位完整无损。
2.10船公司情况
台州市荣远客运有限公司成立于2003年10月，是一家国有参股的股份制企业，经营椒江至大陈、一江山岛航线的水上旅客运输公司（具有该航线高速客船经营许可），公司所属船舶有高速客船（包括庆达、庆达2、庆达9和海钜），客货船（庆达10），普通客船（包括庆达12 和东镇山）。公司岸基设有海务部、机务部、安监部、行政部、客运部和财务部等管理部门，公司于2017年12月通过水路旅客运输企业安全生产标准化二级评审。
2.11气象情况
事发当天浙江气象台预报：阴到多云，东北风5-6级，阵风7级。能见度良好。
三、重要事故因素的认证
3.1事故发生时间
大副周明跃登上驾驶台发现客舱前部烟雾报警时间为1020时，认定着火时间约为2019年3月8日1020时。
3.2事故发生地点
经核实“海钜”轮停靠大陈客运码头时船舶AIS记录船位，认定事故发生地点在：28°27′.27N/121°53′.76E处。
3.3火灾着火位置
根据椒江区政府的要求，椒江区应急管理局牵头组织椒江区公安分局、椒江海事处、椒江区港航管理处、椒江区交通局、椒江区消防大队、CCS台州办事处等部门人员及专家对“海钜”轮进行现场勘验。 经分析，消防部门认定着火位置为：“海钜”轮主客舱吊顶内。
四、事故经过
3月8日约0800时，“海钜”轮载客61人，配备船员9人，从椒江荣远码头开航驶往大陈岛。客舱制热空调保持开启状态,该船从珠海购入，因珠海常年气温较高，船上仅有一台具有制热功能的独立中央空调，位于客舱前部，其余空调全部只有制冷功能。 约0925时，“海钜”轮靠泊下大陈客运码头，靠泊后关闭主机，由左发电机运转供电，乘客开始离船。 约0940时，乘客全部离船，船员开始打扫卫生。 约0950时，卫生打扫完毕。 约0955时，大副周明跃到“海钜”轮客舱右后包厢休息。 约1000时，机工陈贤明在茶水间做饭。 约1000时至1020时，船上火警报警器先后响过3次，第一次由大副周明跃到驾驶室查看显示报警位置是茶水间，并对火警报警作消音复位处理，随后到茶水间查看后认为做饭引起报警，不久发生第二次、第三次均由轮机长王玲斌到驾驶台检查后，均认为是茶水间报警后做消音复位处理。期间，船长和水手在第二次报警做消音复位处理后离船上码头。船长在离船前并未因已经发生火警的报警而对船上设备以及船舶状况予以考虑评估。 约1020时，火警第四次报警，大副去驾驶台查看，显示报警位置为客舱前部，大副对报警做消音复位处理后火警警报再次响起，并显示报警位置为客舱前部，随后大声呼叫告知船员客舱着火。轮机长王玲斌发现前客舱空调出风口有明火球掉落，空调下方的座椅也着火了。现场3名船员提灭火器对着着火的空调和空调下方的桌椅上下喷射灭火,现场灭火器喷完后,明火扑灭,但仍有烟雾。随后大副周明跃下令切断总电源、关闭油路速闭阀以及机舱门。参与现场灭火的部分船员去后舱取其他灭火器。 约1021时至1023时，船上电源、油路速闭阀以及机舱门关闭完成。客舱空调再次复燃，有大量黑色浓烟向外涌出。船上人员立即合闸送电，轮机长启动左机舱消防泵。但船上发电机停车致使主销防泵停止运转，船上人员试图启动应急消防泵，但因烟雾太大，无法进入舱室启动。与此同时船上人电话通知船长，船长得知船舶起火动身返回船上。 约1025时，船长回到船上，通过客舱玻璃发现客舱有火苗，火开始向驾驶台蔓延，浓烟已经蔓延到客舱门。船长了解到主消防泵因缺电无法启动，随后船长下令释放CO2保机舱，但因烟雾太大，人员无法长时间站立操作，没有释放成功，火势越来越大，船长下令离船。 约1030时，船长将情况报告公司调度，轮机长拨打119后向总经理助理周波报告此事,同时台州市荣远客运有限公司向台州市海上搜救中心报告。期间，船上人员尝试连接码头消防水管，因压力不够无法起到作用。 约1035时，大陈消防力量到现场灭火，期间船员上船向机舱释放CO2成功。 约1038时，因消防车携带水量不大无法继续参加灭火。 约1130时，中国渔政33023到现场参加灭火。 约1200时，海巡艇07569、海巡0750到现场参加灭火，直至明火被扑灭。 约1220时，明火基本被扑灭，火情解除。
五、应急处置情况
3月8日约1030时接报后，台州市海上搜救中心立即启动应急预案，先后协调大陈镇消防队、“海巡0750” 、“海巡07569”、“中国渔政33023”、“东海救111”到现场灭火。 事故发生后，台州市政府、台州海事局、椒江区政府高度重视，台州市市长张晓强作出批示：要求迅速组织力量灭火，确保人员安全，抓紧查明原因，落实整改措施。台州市副市长赵海滨作出指示：要求全力灭火，做好抢险救助。台州海事局王晓敏局长在搜救中心值班室指挥，孔祥国副局长、椒江区倪成晖副区长立即乘坐“海巡07569”艇赶赴大陈岛现场指挥。 经多方共同努力，“海钜”轮明火被及时扑灭，且没有造成人员伤亡和海域环境污染。
六、事故损失情况
客舱及驾驶台损毁。
七、事故原因分析
一是船舶电器设备或电器线路故障可能是“海钜”轮着火原因。据椒江区应急管理局、椒江区公安分局、椒江海事处、椒江区港航管理处、椒江区交通局、椒江区消防大队、CCS台州办事处等部门现场联合勘查分析结果，认定“海钜”轮着火可能原因如下： “海钜”轮主客舱吸顶式空调电源电缆线与空调吸顶接口采用塑料支架并螺丝链接固定，该连接点因锈蚀电阻增大，当大电流通过时持续发热，进而引燃塑料着火，加之主客舱顶部空间与外界联通，不断有空气补充进入，造成天花板铝质条形薄扣板受热变形脱落，随即客舱座椅被引燃引发火灾。 二是值班不到位、现场应急处置不当是事故损失扩大的原因之一。“海钜”轮船上值班驾驶员未掌握全船人员动态、督促值班人员坚守岗位、巡查船的四周，致使不能及时发现火情；“海钜”轮船上应急处置船员在第一次扑灭明火后，盲目切断全船总电源，致使后续复燃时无法及时启动主消防泵灭火，造成火势迅速蔓延。 三是应急演练不到位、安全意识淡薄是事故损失扩大的原因之一。通过事故调查、事故现场视频回放以及事故发生后的应急演练检查情况发现，公司船员在应急演练检查和火灾现场处置中行动慌乱、应急演练要求落实不到位；在火灾发生之前“海钜”轮连续3次发生火警报警，而该船船员没有对火警报警原因开展系统的排查，仅仅是简单核查消音处理，而且船长在船上发生两次火警报警后离船上岸，离船前没有进行相应的消防安全布置，缺乏船长应有的职业警觉，安全意识淡薄。 四是公司安全管理的有效性不足是事故损失扩大的原因之一。经调查发现该公司未对船员开展专门的消防教育培训、仅仅在公司安全会议中偶尔开展培训学习；对于新招聘船员的理论培训仅仅交由船上开展或船员自行学习；对于船上落实包括应急演练在内安全举措的落实整改情况缺乏有效的跟踪指导，公司安全管理的有效性不足。
八、事故结论
经调查认定：船舶电器设备或电器线路故障可能是事故发生的原因；船员值班不到位、现场应急处置不当、日常应急演练不到位、安全意识淡薄、公司安全管理有效性不足是事故损失扩大的原因。
九、事故责任
综上分析，本起船舶火灾事故属单方事故。该轮大副周明跃因港内停泊值班不到位且应急处置不当，对事故损失的扩大负主要责任；船长陈传根因在船舶日常管理中应急演练不到位、安全意识淡薄，对事故损失的扩大负主要责任；公司负责安全的副总因公司安全管理执行的有效性不足，负次要责任。
十、处理建议
值班期间，大副周明跃未巡查船舶四周、督促值班人员坚守岗位，涉嫌违反《中华人民共和国海船船员值班规则》第93条的规定，建议给予行政处罚。 离船时，船长陈传根未因已经发生的火警报警而对船上设备、船舶状况以及船上值班人员的应急操作能力予以考虑评估，涉嫌违反《中华人民共和国海船船员值班规则》第89条的规定，建议给予行政处罚。 公司主管安全的副总安全管理落实不到位，平时对船上的应急演习的抽查不到位，对演习效果不能做到准确的掌握，建议台州市荣远客运有限公司给予相应的处理。 船上及其公司其他相关责任人员，建议给予相应的处理。
十一、安全管理建议
本次火灾事故中，对于台州市荣远客运有限公司的安全管理建议如下： 一是要切实提高安全责任意识，负起安全主体责任，建立健全安全管理制度，贯彻落实隐患滚动排查制度，全面开展安全隐患排查，做到安全管理不留盲区。 二是要完善应急预案，加强船岸之间的应急培训和演练，要加强对船上应急演练的跟踪督导，切实提高岸基应急管理能力和客船应急演练效果。通过事故现场视频回放以及事故发生后的应急处置情况发现，公司船员在火灾应急处置过程中船员行动慌乱，应急反应措施落实不到位。 三是要加强对船员的安全警示教育，提升船员安全意识，加强港内值班制度的执行和值班期间的安全巡查。事故调查发现在火灾发生之前“海钜”轮连续3次发生火警报警，而该船船员没有做系统的排查，仅仅是简单核查消音处理。而且船长在船上发生两次报警后离船上岸，缺乏船长应有的职业警觉，船上人员安全意识淡薄。 四是严格安全管理制度和规章的落实，严禁客船违规使用电器和携带各类危险品。事故调查中发现“海钜”轮在没有配备厨房间的情况下，放任船员在船上茶水间违规使用电器做饭，存在极大的安全隐患。