常熟市沙家浜塑料五金电镀厂“8·17”较大火灾事故调查报告

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常熟市沙家浜塑料五金电镀厂“8·17”较大火灾事故调查报告

2019年8月17日下午16时35分许,常熟市沙家浜塑料五金电镀厂发生火灾,火灾造成3人中毒窒息死亡。

事故发生后，省长吴政隆作出批示，要求尽快查明事故原因。原省委常委市委书记周乃翔、市长李亚平、市委常委常务副市长王翔、市委常委秘书长俞杏楠、副市长杨知评及相关部门负责人第一时间赶赴现场指挥救援处置。周乃翔书记、李亚平市长召集苏州市、常熟市相关领导和部门负责人就伤员救治、现场处置、事故调查和扎实开展安全隐患大排查大整治工作进行专题部署。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,苏州市政府成立了由副市长杨知评任组长,市应急管理、公安、总工会、生态环境以及消防救援支队等单位负责人任成员的事故调查组,并邀请市纪委监委和市检察院派员参加。调查组聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

一、基本情况

(一)事故企业基本情况

1.企业概况

常熟市沙家浜塑料五金电镀厂(以下简称:电镀厂),成立于2001年8月22日,公司类型为普通合伙企业,执行事务合伙人王春保(身份证号:3205201957xxx),注册地址:常熟市沙家浜常昆工业园复兴路,统一社会信用代码:91320581776433911M,占地面积约为11279$m^2$;建构筑物占地面积约为7221$m^2$,总建筑面积约为13959$m^2$,员工484人。营业范围:塑料制品、五金及配件、电镀、抛光、冲压、水暖制造、加工。

电镀厂于2008年5月8日通过整体规划建设，于2008年5月21日取得施工许可手续，于2009年4月30日完成建设竣工验收，于2009年9月8日通过规划验收。电镀厂分第一到第五部，各部生产所用厂房车间、设备分属各自实际控制人，各实际控制人在建厂时就以厂房价值约定分占电镀厂的股权。电镀厂各部日常独立经营、自负盈亏，对外统一用常熟市沙家浜五金电镀厂名称经营。电镀厂设有综合部，负责电镀厂整体对外协调（对公管理等非业务事宜），对内后勤保障（公共安全、财务开票、危废处理等事宜）。电镀厂执行事务合伙人为王春保，综合部也由其实际负责。

事发时，电镀厂第五部的实际控制人为徐安康。徐安康

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为常熟市沙家浜塑料五金电镀厂股东，占股 21%。电镀厂第五部（以下简称：5#车间），原实际控制人为陆海波，2019年 1 月，陆海波以出售的方式向徐安康转让其全部股权，并签订了合同，转让手续至事发时尚未办理。徐安康接手后，根据省环保整治要求，更新了电镀生产线，新的电镀生产线于 2019 年 6 月调试运行，6 月底正式生产。

1. 涉事车间情况

电镀厂 5#车间，建筑面积 3500 平方米，可满足丙类厂房使用条件，耐火等级为二级，有员工 92 人，主要从事铝制品镀镍镀铜镀银。5#车间分南区和北区，南区为二层，第一层（层高 8.5 米）为电镀车间，第二层（层高 5 米）为喷粉车间。2019 年，徐安康接手后，应环保整治要求（电镀生产线必须整体抬升 0.8 以上），徐安康自行用钢结构将南区电镀生产线地面做了整体抬升 2.2 米；北区为三层，第一层层高 4.5 米，第二层层高 4 米，部分用于日常办公，第三层层高 5 米（与南区二楼相通）为喷粉车间。5#车间食堂设置在南区二层喷粉车间旁。5#车间事发时平面图如图所示：

图1 5#车间第一层平面图

〔图〕北北侧一层办公区域大厅杂物室办公室南侧一层生产区域生产线生产线传送带电梯铁皮棚蒸发器双氧水\n

图2 5#车间第二层平面图

〔图〕休息室北办公室北侧二层办公区域办公室南侧一层生产区域生产线生产线传送带电梯\n

图3 5#车间第三层平面图

〔图〕北北侧三层办公区域会议室车间车间南侧二层生产区域传送设生产车间生产车间备生产车间石膏板分隔小餐厅电梯果食堂x厨房\n 电镀厂在 2009 年完成整体建设后，陆海波等人取得 5# 车间使用权，即组织生产。2009 年 8 月，陆海波等人自行组织工人将南区二层的一部分，用石膏板分割用作电镀厂 5# 车间的食堂，食堂中再分割几个区域作为厨房和用餐区。经查，食堂与其他区域防火分隔不到位，不符合《建筑设计防火规范》（2006 版）相关要求。

电镀厂5#车间内南区及车间南区外侧铁皮棚有明显过火痕迹。电镀车间南区最东侧一条工作线其南侧顶部的钢制龙门架过火变形严重，顶部固定的机械设备及钢梁掉落下方。食堂区域及楼梯间内墙面烟熏痕迹较重，食堂与北侧喷

粉车间之间用纸面石膏板分隔，已过火烧毁。食堂内部西侧为用餐区域，东侧为小餐厅及厨房，食堂顶部塑料扣板受热变形掉落，南侧玻璃破碎。铁皮棚四周及顶部的彩钢板和承重钢梁过火变色，靠南侧彩钢板处中间部位耐酸碱低温蒸发器及东西两侧物品过火严重，紧靠该设备的南侧彩钢板及上部夹层钢板均过火变色变形严重，铁皮棚的第二层、耐酸碱低温蒸发器正上方处设备箱过火严重，设备箱体变色变形，箱门朝外倒塌，箱体四周地面钢板变色变形严重。经勘查调查认定，电镀厂5#车间为事故发生车间。

3. 铁皮棚情况：

勘查发现事故起火点为电镀厂5#车间南区外侧的铁皮棚。5#车间建筑南侧，紧贴车间墙体用彩钢板搭建一铁皮棚。铁皮棚占地面积约为30 m $^{2}$，高度为4.4米，铁皮棚内由钢平台分隔成两层，每一层高2.2米，第一层放置耐酸碱低温蒸发器及其他一些材料，第二层放置耐酸碱低温蒸发器主机及纯水装置。

该铁皮棚是电镀厂建厂投产后建造的违章建筑，当时的铁皮棚是由岩棉板构建。2009年主体建筑开始投入使用后，岩棉板棚未放置任何设备，仅用来遮挡保护排污水管，防止排污设施老化。2018年11月，电镀厂5#车间将岩棉板棚改造成了铁皮棚并进行加固。因环保所需，2019年6月，电镀厂5#车间购买环保设备放置在铁皮棚内进行作业。

4.5#车间生产工艺及生产线废液处理情况:

5#车间主要从事铝制滤波器产品零件的表面处理加工，涉及镀覆（包括电镀、化学镀）及脱脂、除胶、钝化、喷塑等工种。其电镀、化学镀、除胶、钝化工艺流程如下：

上挂→超声波除油→水洗→除油→双联水洗→除油→三联水洗→碱洗→三联水洗→除垢→四联水洗→浸锌→三联水洗→退锌→三联水洗→浸锌→三联水洗→纯水洗→纯水洗→化学镀镍→四联水洗

电镀、化学镀脱脂、除胶、钝化等湿制成生产过程中会产生酸碱废液、各镀种的废槽液,包括退银废液、碱性化学镀镍废液、硝酸退镍废液等。退银废液由专业的回收单位回收处置;碱性化学镀镍废液,其主要成分为氨基酸磺酸镍、焦磷酸钾和次磷酸钠,同时含有氨水,因化学镀镍过程产生的废镍槽液量较大,危废处置成本高,企业通过耐酸碱低温蒸发器(电镀厂第五部向苏州易歌环境科技有限公司购买)进行化学废镍蒸发浓缩,达到减量的目的;硝酸退镍废液,其主要成分为硝酸溶液,硝酸退镍废液应由专业的回收单位回收处置,但实际操作中电镀厂第五部将其加入到耐酸碱低温蒸发器进行处理;除上述以外的其它的废水、废液分质分流收集后纳入公司污水处理站处理。

发生事故的蒸发器全称耐酸碱低温蒸发器(简称:蒸发器),设备型号为YS-PA-100-C,蒸发器的工作流程图如图4所示:

图4 耐酸碱低温蒸发器工作流程图

〔图〕插图 需要处理的废液由液位控制自动补加入预热槽，经换热后达到蒸发需求温度，然后由循环泵抽入蒸发主机，蒸发去除水分后，由管路流回至预热槽内，反复循环蒸发，直至水分蒸发殆尽。蒸发出的水蒸气排入客户原有废气塔达标排放。蒸发过程中随着水分的去除，浓缩液浓度逐渐上升，定期定量将预热槽浓缩液排入沉淀槽，随后直接委外或干化后按废液种类委外处理。

(二)行政许可基本情况

2016年，省、市、区(市)开展全面清理整治环境保护违法违规建设项目工作，电镀厂被列入环保违法违规建设项目清单。2017年3月，常熟市全面清理整治环境保护违法违规建设项目领导小组办公室按照程序，对电镀厂所有项目进行了登记备案(常清治办发[2017]17号)。

2017年12月25日,原苏州市环境保护局为电镀厂核发排污许可证,证书编号为:91320581776433911M001P,有效期为2017年12月25日至2020年12月24日。

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2018 年 12 月 17 日，常熟市水利局为电镀厂核发城镇污水排入排水管网许可证，证书编号为：苏常排字第 2018-165号，有效期为 2018 年 12 月 17 日至 2023 年 12 月 16 日。

（三）监管履职情况

沙家浜派出所主要负责对辖区内消防安全一般单位的监管，电镀厂属其监管单位。2017 年以来，沙家浜派出所依据工作清单，共对电镀厂进行各类检查 43 次，并对电镀厂第四部违章搭建占用消防通道、电镀厂违反危化品安全管理条例等违法行为进行了 2 次处罚①，但未能发现电镀厂 5#车间存在的消防隐患。

沙家浜镇安监办每年与企业签订安全生产责任状，组织企业参加安全教育培训（2018 年该企业参加 6 次，2019 年至事发参加 3 次），开展日常安全检查（2017 年 8 次，2018年 11 次，2019 年至事发时 6 次），督促企业落实主体责任。

2019 年 5 月份，沙家浜镇安监办聘请江苏国恒公司对电镀厂的生产工艺等方面进行了专家检查（此时铁皮棚内未放置设备），后将专家检查意见反馈给企业进行整改，并计划于 9月份对电镀厂进行复查。同时，沙家浜镇安监办要求该企业开展三级标准化复评工作，并重新编制安全评价。

①

2017 年 2 月 22 日，常熟市沙家浜派出所消防监督员在检查中发现电镀厂第四部单独建筑的注塑车间西北侧与围墙之间搭建大棚，占用消防车通道，依据《中华人民共和国消防法》对该单位罚款人民币五千元。

2018 年 9 月 14 日，常熟市沙家浜派出所在检查中发现未如实记录易制爆化学品硝酸的数量和流向，依据《危险化学品安全管理条例》对该单位罚款人民币一千元。

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沙家浜镇综合执法局秉持“严控新增违章，逐步消化历史违章”的工作思路，对全镇的违章建筑进行拆除。自 2018年 5 月开展“331”专项行动后，累计拆除各类违建 47.2万平方米，其中企业违建约 18 万平方米。镇综合执法局虽在排查中发现电镀厂 5#车间存在违章搭建彩钢棚，考虑其未用于生产作业，仅是用来给废水管网遮挡风雨，所以未严格管控和拆除，进一步导致对电镀厂违章建筑增添环保设备，用于企业日常作业的情况未能及时掌握。

沙家浜镇在全市开展安全生产大排查大整治行动后，贯彻执行相关要求不到位，隐患排查不全面、不彻底，对日常检查发现的隐患未采取有效措施督促整改。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2019 年 8 月 17 日 13 时 30 分，电镀厂 5#车间南侧铁皮棚内，蒸发器控制器运行时故障灯亮起；13 时 45 分，蒸发器预热槽内有少量白色烟气冒出，后维修人员来对蒸发器进行检修，并关闭蒸发器电源；16 时 10 分，蒸发器预热槽内白色烟气开始向外明显弥漫；16 时 35 分，白烟中冒出火光，而后蒸发器开始燃烧并扩大蔓延，后电镀厂 5#车间员工付思攀持灭火器对蒸发器方向进行灭火，但火未被扑灭。铁皮棚内燃烧产生的烟气穿过铁皮棚与 5#车间之间的缝隙，迅速窜入食堂内，当时食堂中就餐的员工没有立即撤离，仅关闭了食堂窗户，直至燃烧产生的烟雾逐渐增大后，大部分员工才

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陆续离开。食堂现场余下三名员工没有逃生，且在食堂窗户张望火灾发展态势。最后，因火势及浓烟向车间及食堂内部大量扩散，造成留在食堂内的 3 名员工被困受伤后死亡。电镀厂 5#车间厂房及内部设备、原料部分受损。

（二）应急救援和善后处置情况

火灾发生后，电镀厂 5#车间员工付思攀和夏松祥试图使用灭火器进行灭火，但由于内部烟雾较大、火势猛烈，自救灭火未能成功，后员工傅思攀拨打了 119。

2019 年 8 月 17 日 16 时 38 分，常熟市消防救援“119”指挥中心接到报警，指挥中心立即调派 15 辆消防车、87 名消防员赶赴现场处置。16 时 43 分至 17 时 24 分，沙家浜、东南、古里、特五和辛庄 5 个中队先后到达现场，开展灭火救援。沙家浜中队先期到达现场，与现场人员协同合作，利用梯子成功营救出 2 名从车间逃生至南面二楼平台的员工。

17 时 25 分，救援人员在食堂发现 3 名被困人员（死者）已昏迷，立即将其救出疏散至窗口通风处，并交现场人员处置。

经现场反复搜救，未发现其他被困人员。17 时 55 分，明火被扑灭，现场实施持续降温冷却。

常熟市卫健委“120”急救指挥中心于 17:18 接警后，立即调度东南分站和沙家浜分站救护车前往救援，并联系常熟市二院做好接诊准备。17:44，东南分站救护车到达现场，马上转运2名被困人员至市二院；另有1名被困人员已在120到达现场前，由属地政府安排运送至市二院。市二院在收治

伤员后，立即组织医务人员全力抢救，同时邀请苏州市立医院和苏大附二院烧伤科及重症医学科专家进行会诊抢救。

常熟市生态环境局在事发后即出动应急监测车到下风向周边监测，未监测到对大气污染影响。同时，确定采集点位，每天定时由第三方公司直接送市环境监测站检测，至8月23日上午的检测结果表明，事故地周边水质达标并较为稳定。同时，生态环境局、水务局、沙家浜镇政府共同配合，对周边入河管道进行封堵，防止消防冲洗水进入河道。采用泵抽取、槽车运输的方式，收集消防冲洗水864吨暂存于企业应急池中，并督促污水处理公司关注进水水质，防止消防冲洗水经污水处理后间接影响河道。

常熟市应急管理局会同生态环境局、沙家浜镇政府，组织对事故现场未受损或污染的原料及相关危险废弃物进行排摸分析，邀请第三方公司共同编制现场处置方案，在事故现场解封后立即按要求清理处置。

在前期救援处置结束后，常熟市公安局、应急管理局、生态环境局、水务局、消防救援大队和沙家浜镇政府等继续组织精干力量，长期留守现场，防止次生灾害发生，并做好现场保护工作。

事故发生后,苏州市、常熟市立即启动了相应的应急预案。原省委常委、苏州市委书记周乃翔,市委副书记、市长李亚平第一时间赶到事故现场,指导协调事故应急救援和调查处理工作,并迅速召集市卫健、应急、消防救援、常熟市

相关领导对伤员救治及善后工作进行专门部署，要求不惜一切代价抢救伤员，防止现场次生灾害发生。常熟市沙家浜镇在事发后立即成立了善后处置组，分三个小组，由镇相关领导分别担任各小组组长，抽调经验丰富的干部担任各小组成员，并邀请律师参加，全力做好家属接待、安抚和法律援助工作。

三、事故造成人员伤亡和经济损失情况

事故共造成3人中毒窒息死亡(其中2人为食堂工作人员、1人为喷粉车间工作人员)，电镀厂5#车间厂房及内部设备、原料部分受损。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,核定事故造成的直接经济损失733.5万元。

四、事故原因和性质

(一)直接原因(摘自技术调查报告)

经调查认定,事故的直接原因:电镀厂5#车间南侧铁皮棚内耐酸碱低温蒸发器的聚丙烯预热槽体及周边有机物,在高温、富氧和多种氧化性物质的共同作用下,发生氧化反应起火燃烧,引发火灾。燃烧产生的大量有毒有害高温烟气窜入食堂和车间,导致食堂和车间内3名被困工作人员中毒窒息死亡。具体分析如下:

1.起火原因

(1)起火点认定。

经查看事故监控视频及询问现场目击证人，认定铁皮棚内耐酸碱低温蒸发器内首先起火，后蒸发器及周边才起火。

(2)事发前蒸发器操作情况。

经调查组现场勘查及询问发现，耐酸碱低温蒸发器按操作说明应专用于碱性化学镀镍废液，但电镀厂5#车间在碱性化学镀镍废液蒸发浓缩处理过程中违规操作，将硝酸退镍废液直接通入蒸发器进行处理，且未按蒸发器的操作规程定期排出浓缩液，致使浓缩液浓度过饱和，形成的结晶物沉淀堵塞排液口，浓缩液无法排出。同时结晶包裹机器内的测温装置，温度显示不准确，蒸发器加热功能异常，导致浓缩液温度不断积聚升高。

(3)起火前蒸发器维修情况。

在维修人员对蒸发器进行维修时，因蒸发器内部溶液反应剧烈，溶液溢出预热槽，且排液口堵塞导致浓缩液无法排出，同时也因溶液温度高，无法人工排液，故未能维修好机器，只把通入蒸发器的两道蒸汽阀门和该设施的电源（单独配置的）进行了关闭处理。

(4) 蒸发器内反应情况分析计算。

经调查组现场勘查及推算分析，耐酸碱低温蒸发器预热槽内的化学镀镍废液与硝酸废液发生反应生成硝酸铵、硝酸镍等氧化性物质并放出大量的热，致使槽内混合液体持续反应并溢出，随着水分的蒸发，硝酸在槽内不断被浓缩，并分

解产生氧气，在高温、富氧和多种氧化性物质的共同作用下，聚丙烯槽体及周边有机物发生氧化反应起火燃烧，引发火灾。

化学反应方程式如下：

$$ \begin{aligned} \mathrm{NH_4^+} + \mathrm{NO_3^-} &= \mathrm{NH_4NO_3} \quad (\text{可逆反应}) \\ \mathrm{Ni^{2+}} + 2\mathrm{NO_3^-} &= \mathrm{Ni(NO_3)_2} \\ 4\mathrm{HNO_3} &= 2\mathrm{H_2O} + 4\mathrm{NO_2\uparrow} + \mathrm{O_2\uparrow} \end{aligned} $$

2. 火灾蔓延扩大原因

周边有机物是造成火灾蔓延扩大的原因。电镀厂 5#车间在铁皮棚内将各种化学品乱堆乱放，在距离蒸发器预热槽不足一米的位置直接存放有双氧水、硝酸等化学品。起火后，容器破损，各类化学品发生反应，产生大量有毒有害高温烟气，高温烟气穿过铁皮棚与5#车间之间的缝隙迅速窜入食堂、生产车间等处，短时间内充满整个通道，封死逃生路线，导致楼内人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。

3. 人员伤亡扩大原因

起火后，5#车间员工第一时间发现火情，随后食堂员工和在食堂用餐员工均确认发生火情，大部分员工逃生，但有3名员工在观察火情未及时逃生，待他们撤离时已是在其发现火情2分钟后，错失了最佳逃生自救时机。

（二）间接原因

1. 事故企业

电镀厂消防安全责任和制度不落实，消防安全管理混乱；企业负责人和管理人员法律意识缺失、安全意识淡薄；安全生产主体责任不落实，是导致事故发生的主要原因。

（1）未落实消防安全责任和制度。电镀厂消防安全管理制度不健全，未明确全厂区及各部位消防安全管理人员、消防安全责任人；电镀厂未设置消防报警系统，也未有针对性的贮存灭火物资。

（2）未落实安全生产主体责任。电镀厂安全管理措施缺失，没有建立与企业规模相适应的安全管理架构，未对全厂区的安全生产实施有效管理；企业主要负责人没有真正履行法律法规规定的安全生产工作职责，未对企业区域的安全生产工作全面管理。

(3) 未对员工进行安全生产、消防安全教育培训，未有效开展消防应急演练。电镀厂未对5#车间新进员工开展安全生产、消防安全教育培训，员工不具备相应的安全操作知识，对新设备、新工艺不熟悉不了解，在生产过程中习惯性违规操作，在蒸发器已出现故障且已经超温的情况下，没有进行正确处置。电镀厂虽制定了火灾应急预案，但未在全厂区有效开展应急演练，尤其是未对5#车间新进厂员工开展应急演练。火灾发生后，现场人员没有第一时间报警，未能在第一时间及时逃生。

2. 属地党委、政府及监管部门

沙家浜镇党委、政府及相关部门在2019年4月收到常熟市委办、市府办下发《关于开展全市安全生产大排查大整治行动的通知》（常办发〔2019〕第36号）后，对通知要求贯彻执行相关要求不到位，开展安全生产大排查大整治工作不深入、不扎实，隐患排查不全面、不彻底；对该镇重点监管单位电镀厂的安全生产检查不细致、不全面，对日常检查发现的安全隐患未采取有效措施督促整改；对企业存在违法建设行为监管不力，对存量违建可能引发的安全隐患重视不够，督促整改不彻底；对存在的消防隐患未引起重视，未及时督促企业进行整改。地方党委政府及相关部门隐患排查治理措施不到位、监督执法不力是导致事故发生的重要原因。

（三）事故性质

经调查认定，常熟市塑料五金电镀厂“8·17”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及单位的处理建议

(一)建议司法机关采取措施的人员

1. 王春保，常熟市沙家浜塑料五金电镀厂执行事务合伙人、主要负责人，负责电镀厂日常管理，未依法履行生产经营单位主要负责人消防安全、安全生产职责，未对全厂区消防安全、安全生产实施有效管理，纵容电镀厂违法建设长期

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存在，未有效排查和消除电镀厂存在的消防隐患，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

1. 徐安康，常熟市沙家浜塑料五金电镀厂第五部实际控制人，负责 5#车间日常管理，未有效排查和消除 5#车间存在的安全、消防隐患，未有效组织对员工的消防、安全教育培训，未实施安全技术交底工作，未组织实施应急消防演练，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。现已由公安机关采取刑事强制措施。

1. 颜锦文，常熟市沙家浜塑料五金电镀厂第五部生产经理，负责 5#车间的生产和设备管理，未有效组织对员工的安全教育培训，未实施安全技术交底工作，对新设备、新工艺不熟悉不了解，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。现已由公安机关采取刑事强制措施。

1. 傅思攀，常熟市沙家浜塑料五金电镀厂第五部电镀线生产组长，负责电镀线的日常管理工作，工作严重不负责，对新设备、新工艺不熟悉不了解，在生产过程中习惯性违规操作，在蒸发器已出现故障且已经超温的情况下，没有进行正确的处置措施，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。现已被公安机关采取刑事强制措施。

（二）对事故单位和有关责任人员的处理建议

1. 常熟市沙家浜塑料五金电镀厂，未落实消防安全责任制，未制定消防安全制度和操作规程；企业消防安全责任人及工作人员未履行消防安全职责，未组织进行有针对性的消

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防演练，对事故的发生负有主要责任，建议苏州市应急管理部门依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项给予其行政处罚。电镀厂存在火灾隐患，不具备安全生产条件。建议由消防部门责令其停产停业整顿先期整改，如仍不具备安全生产条件，由常熟市人民政府依据《安全生产法》第一百零八条予以关闭;有关部门依法吊销其有关证照。建议常熟市人民政府责成相关部门责令限期拆除违法建筑。

1. 王春保，常熟市沙家浜塑料五金电镀厂执行事务合伙人、主要负责人，未依法履行生产经营单位主要负责人消防安全、安全生产职责，未对全厂区安全生产、消防实施有效管理，纵容电镀厂违法建筑长期存在，未有效排查和消除企业存在的火灾隐患，对事故的发生负有主要责任，建议苏州市应急管理部门依据《安全生产法》九十一条第三款、第九十二条第（二）项的规定给予其行政处罚，且五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

1. 徐安康，常熟市沙家浜塑料五金电镀厂第五部实际负责人，未有效排查和消除 5#车间存在的消防、安全隐患，未有效组织对员工的消防、安全教育培训，未实施安全技术交底工作，未组织应急消防演练，对事故的发生负有重要责任，建议苏州市应急管理部门依据《安全生产法》第九十二条第（二）项的规定，给予其行政处罚。

（三）建议给予党纪、政务追责的人员

1. 朱炬，中共党员，沙家浜镇党委副书记，作为沙家浜

镇安全生产工作的分管领导，对统筹协调和组织开展安全生产大排查大整治工作不到位、安全隐患排查整改督促指导不力负领导责任。建议对其给予政务警告处分。

1. 徐明，中共党员，沙家浜镇安监办主任，作为沙家浜镇安监办负责人，组织开展安全生产大排查大整治工作不深入、不扎实，对企业检查不够全面细致。建议对其给予诫勉谈话。

1. 冯磊，中共党员，沙家浜镇派出所副所长，主要负责对辖区内消防安全一般单位的监管，日常消防检查工作不细致、不认真，对存在的消防隐患未引起重视，未及时督促企业进行整改。建议对其给予诫勉谈话。

1. 沈辉，中共党员，沙家浜镇综合执法局副局长、一中队队长、联动分中心负责人，分管城建规划、国土等领域的执法工作，对5#车间擅自更改原有存量违建大棚功能的情况失管失察，日常监督检查不到位，对可能造成的隐患不够重视，对存在问题督促整改力度不够，履职不充分。建议对其给予政务警告处分。

1. 李锴，中共党员沙家浜镇安监办副主任，分管常昆工业园区域安全生产工作，对分管区域内该镇重点监管单位电镀厂的安全生产检查不细致、不全面，日常监督检查不到位，对检查中多次发现的5#车间危化品临时堆放混乱等情况未能引起足够重视，对5#车间蒸发器存放管理存在安全隐患监管不到位，未采取有效措施督促整改。建议对其给予政务警

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告处分。

责成沙家浜镇党委、政府向常熟市委、市政府作出深刻书面检查。

六、事故防范措施

（一）强化安全发展理念。常熟市政府要深刻吸取教训，切实提高政治站位，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，以对人民群众生命财产高度负责的态度，坚决贯彻落实党中央、国务院关于安全生产和消防安全的决策部署；要严格落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总要求，进一步明晰各行业部门和属地政府的环保、消防、安全管理职责，进一步加强对环保、消防、安全工作的领导，坚决遏制火灾亡人事故的发生。

（二）强化企业主体责任落实。常熟市沙家浜塑料五金电镀厂要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全、消防管理制度，明确安全、消防职责，制定灭火应急疏散预案并定期演练，切实开展对本单位、场所的消防安全检查、巡查；要严格落实对厂区及车间的管理责任，严格建筑消防设施的管理，认真开展隐患自查整改，完善消防设施器材，定期进行消防设施检查和维护保养，确保安全。

（三）强化消防安全整治。常熟市政府及相关部门要结合实际，加强消防安全形势研判，切实把影响本地区火灾形

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势稳定的突出问题、薄弱环节及各类隐患挖出来、整治好；要结合经济社会发展和产业特点，梳理各类安全风险源点，制定针对性检查方案和整改措施；常熟市政府要针对电镀行业做好专项整治工作，针对事故反应出的问题，落实好“管行业必须管安全”的要求，认真制定好抓得住、抓得牢的措施，切实巩固“3.31”整治工作取得的成果，有效促进消防安全形势的持续稳定。

（四）强化监管执法力度。常熟市各级政府及相关部门要严格履行安全监管职责，建立健全长效工作机制，督促企业单位切实落实安全生产主体责任；要进一步完善网格化监管巡查机制和部门配合协调机制，属地政府要强化违章建筑整治工作，相关部门要深化安全生产大排查工作，组织应急、环境、消防等多部门联合检查，及时发现和查纠各类违法违规行为和事故隐患，严格执法处罚，坚决防范同类事故再次发生。

苏州市常熟塑料五金电镀厂“8.17”较大火灾事故调查组 2020年1月5日