济南三合建园建筑材料有限公司9·24蒸压釜爆炸较大事故调查报告

8 济南三合建园建筑材料有限公司

“9·24”蒸压釜爆炸较大事故调查报告

2020 年 9 月 24 日 12 时 20 分，位于山东省济南市济阳区曲堤街道后辛村东 1000 米公司院内的济南三合建园建筑材料有限公司发生蒸压釜爆炸，造成 4 人死亡，3 人受伤，直接经济损失 575.5 万元。

事故发生后，济南市政府依法成立了由济南市市场监管局、市应急局、市公安局、市总工会、济阳区人民政府组成济南三合建园建筑材料有限公司“9·24”较大事故调查组（以下简称“事故调查组”）。现将有关情况报告如下：

一、事故企业及相关情况

（一）事故企业情况

1. 生产经营情况

济南三合建园建筑材料有限公司（以下简称“三合建园公司”）成立于 2011 年 11 月 8 日，注册地址为济阳区曲堤镇后辛村东 1000 米，经营范围为加气混凝土砌块生产、销售，建筑材料销售。公司成立时，公司股东发起人为王某乾、李某一、张某东。2012 年 10 月进行了股权变更，李某一、张某东、王某乾三人持股，注册资本由 30 万元变更为 600 万元。2016 年 10 月变更为张某东独资的有限责任公司，监事由李某一变更为张某，张某东任执行董事兼总经理。2020 年 5月，三合建园公司变更为自然人投资或控股有限责任公司，持股人变更为高某花、张某凤、张某东，公司监事由张某变更为张某凤，法人代表由张某东变更为张某，张某任执行董事兼经理。

三合建园公司是租用原济阳县众诚实业发展有限公司（以下简称“众诚实业”）的土地和地上附着物从事生产经营活动，占地约 38 亩地，租金每年 8 万元。众诚实业是原济阳县纤维板厂破产、债转股后于 2001 年成立的，原为县属国有企业，管理服务单位是济阳区工业和信息化局。众诚实业由于一直无法正常经营，2004 年 12 月被吊销营业执照。

三合建园公司主要从事加气混凝土砌块生产、销售，主要生产工艺过程是：将锅炉产生的饱和蒸汽送进蒸压釜，利用蒸汽温度对釜内墙体材料进行蒸压养护，在釜内完成 Ca0-Si02-H20 的水热反应，形成建筑用产品加气混凝土砌块砖。

2019 年 7 月三合建园公司与王某军签署厂房及设备租赁合同，将三合建园公司所属厂房及设备租赁给王某军，租赁期限为 2019 年 7 月 25 日至 2027 年 7 月 24 日。2020 年 5月三合建园公司变更法定代表人后，继续履行原三合建园公司与王某军签署的厂房及设备租赁合同。

1. 安全管理情况

三合建园公司与承包经营人王某军签署厂房及设备租赁合同中简单约定安全生产责任，王某军负责三合建园公司的安全、生产、经营、财务等工作。三合建园公司员工徐某亮负责车间日常生产管理，负责人员招录和人员工作调配等工作。三合建园公司法定代表人没有直

接参与三合建园公司的生产经营。

1. 特种设备作业人员情况

三合建园公司现有员工 20 余人，其中锅炉操作人员徐某大持有司炉工作业证，但证书已于 2016 年 8 月过期失效；蒸压釜操作工徐某大、宗某强 2 人，事故发生时均未持有快开门式压力容器作业证（Rl）。

（二）事故发生单位相关特种设备的情况

三合建园公司在山东省特种设备安全监督管理系统登记特种设备共计 9 台，其中锅炉 1台、蒸压釜 5 台、分汽缸 2 台、低温液体储罐 1 台。三合建园公司在用压力管道注册登记 274 米。上述特种设备均依法办理了注册登记手续。

（三）事故蒸压釜相关情况

蒸压釜制造完成时间 2011 年 3 月 8 日，设计压力 1.4MPa，最高工作压力 1.3MPa，设计温度 198°C，壳程介质饱和水蒸汽。制造单位为泰山集团泰安华电热工有限公司，制造许可证编号 TS2210B10-2014，制造许可级别 A2。设计单位为泰山集团泰安华电热工有限公司，设计许可证编号 TS122237089-2011。

2017 年 11 月 23 日，济南特检院对三合建园公司实施蒸压釜定期检验时，发现蒸压釜安全联锁装置失效、无法正常工作，三合建园公司负责人张某在《特种设备检验意见书（2）》签字接收，并按照要求进行整改。三合建园公司整改后，向济南特检院提出复检申请，检验人员到达现场进行了确认，蒸压釜安全联锁装置使用正常，符合要求。

技术专家组、安全联锁装置制造单位分别在事故现场进行了检查验证，安全联锁装置的锁紧销轴部位塞进铁丝，正常动作受限，安全联锁装置失效。未发生事故的 4 台蒸压釜的安全联锁装置的电缆线均未与电控柜连接，安全联锁功能均已失效。

二、事故发生经过

2020 年 9 月 24 日上午，该蒸压釜正常生产使用，用于加气混凝土砌块加工，在生产过程中该设备密封使用蒸汽加压到 1 兆帕，保持压力 3 个小时后泄压，达到正常压力后，打开蒸压釜取出加气混凝土砌块。24 日中午蒸压釜加压到 1 兆帕时，操作工徐某大即停止加压，在 1 兆帕压力下保压，10 多分钟后发生爆炸，爆炸导致蒸压釜盖向北飞行约 102米穿出北面厂房落地，蒸压釜体向南移动击穿生产车间、办公用房，造成人员伤亡，生产车间和办公用房损坏。R-2 蒸压釜爆炸后分离为釜盖及釜体两部分，釜盖、釜体各自沿南北方向飞离原安装位置，蒸压釜北侧釜盖从固定位置向北侧飞出 102 米，蒸压釜筒体及南侧釜盖从固定位置向南侧移动 88 米。釜盖、釜体基本完好，釜体有碰撞所致变形、开裂，压力表、安全阀脱落，安全联锁装置已经损坏，与蒸压釜连接的蒸汽管道断裂。爆炸造成蒸压釜上方彩钢瓦厂房坍塌，水泥底座破损，邻近蒸压釜保温部分损坏。北侧釜盖将公司厂区北墙冲塌，冲击三合建园公司北面相邻公司车间南墙后，在相邻公司车间内落地。R-2蒸压釜筒体及南侧釜盖向后移动过程中，冲击车间南墙，通过厂区道路、道路南侧办公楼一楼西侧餐厅后停止，造成车间南侧墙体坍塌和办公楼一楼部分损坏，办公楼玻璃震坏。

事故造成 4 人死亡，3 人受伤，直接经济损失 575.5 万元。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

1. 直接原因

由于安全联锁装置失效，设备运行过程中釜盖发生周向滑动并滑脱蒸压釜，釜内蒸汽迅速外泄造成爆炸致人伤亡事故。

1. 间接原因

（1）三合建园公司落实企业安全主体责任不到位，安全管理责任不明确，安全管理制度不健全，未建立特种设备安全管理人员岗位职责、经常性维护保养、定期自行检查和有关记录制度、隐患排查治理制度、安全管理人员与作业人员管理和培训制度等。操作人员违章操作，蒸压釜操作人员未落实现场作业安全职责，在蒸压釜安全联锁装置失效情况下“带病运行”。

（2）三合建园公司承包人王某军，未对蒸压釜使用状况进行经常性检查，未对发现问题及时处理，对设备维修不及时，导致蒸压釜在安全联锁装置失效情况下“带病运行”。

（3）三合建园公司法定代表人张某，未认真履行特种设备使用单位主体责任，导致蒸压釜在安全联锁装置失效情况下“带病运行”。

1. 主要原因

三合建园公司承包人王某军，在明知安全联锁装置已解除并失效情况下，安排操作人员运行存在事故隐患的设备，造成事故发生。三合建园公司法定代表人张某，对安全生产和特种设备管理负有主要责任，未落实主体责任，未落实必要的安全资金投入，在蒸压釜安全连锁装置失效状态下“带病运行”。三合建园公司负责现场生产组织者徐某亮，在未对安全联锁装置失效安全隐患消除的情况下，依然继续组织生产，造成事故隐患长期存在，安排无证人员继续操作蒸压釜。

1. 次要原因

济阳区市场监管局对基层监管所特种设备监管督促不力。曲堤市场监管所，作为济阳区市场监督管理局派出机构，未有效落实特种设备安全属地监管职责。

济阳区工业和信息化局。未对原区属破产企业将土地、厂房出租给三合建园公司从事生产经营活动认真履行安全生产监管职责。

济阳区应急管理局。未依法认真履行安全生产综合监管职责，督促指导有关职能部门和曲堤街道办事处落实安全生产监管责任不到位。

济阳区曲堤街道办事处。未依法认真履行安全生产属地监管职责，指导督促三合建园公司加强安全生产工作不力。

（二）事故性质

经调查认定，这是一起蒸压釜安全联锁装置失效，使用过程中严重违章作业导致的特种设备较大责任事故。

四、责任认定及处理建议

经调查，根据事故原因分析，按照直接责任、主要责任、监管责任对相关人员责任和单位认定及处理建议如下：

（一）建议免予追究刑事责任人员（1人）

王某军，三合建园公司生产经营承包人，主管安全、生产、经营工作，是“9·24”蒸压釜爆炸较大事故的直接责任者，依据《特种设备安全法》第九十八条、《特种设备安全监察条例》第八十九条的规定，应当移送司法机关追究其刑事责任。因王官军在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员（2人）

1. 张某，三合建园公司法定代表人，未依法履行安全生产第一责任人职责，安全生产主体责任不明晰，安全管理混乱，是“9·24”蒸压釜爆炸较大事故的主要责任者。依据《特种设备安全法》第九十八条、《特种设备安全监察条例》第八十九条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

1. 徐某亮，三合建园公司现场生产组织者，在蒸压釜安全联锁装置失效的情况下违章指挥，是“9·24”蒸压釜爆炸较大事故的主要责任者。依据《特种设备安全法》第九十八条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的人员（2 人）

1. 徐某大，三合建园公司蒸压釜操作人员，无特种设备作业人员证，在蒸压釜安全联锁装置失效的情况下，没有拒绝蒸压釜使用操作，是“9·24”蒸压釜爆炸较大事故的主要责任者。依据《特种设备安全法》第九十二条、《劳动合同法》第三十九条的规定，建议三合建园公司解除其劳动合同。

1. 宗某强，三合建园公司蒸压釜操作人员，无特种设备作业人员证，在蒸压釜安全联锁装置失效的情况下，没有拒绝蒸压釜使用操作，是“9·24”蒸压釜爆炸较大事故的主要责任者。依据《特种设备安全法》第九十二条、《劳动合同法》第三十九条的规定，建议三合建园公司解除其劳动合同。

（四）建议给予政务处分及组织处理人员（4 人）

建议给予曲堤市场监管所 2 名相关责任人，济阳区市场监管局 2 名相关责任人党纪政务处分和组织处理。

（五）建议给予行政处理的单位

建议责成济阳区市场监管局对三合建园公司按照《特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》有关规定进行处罚。

五、事故防范和整改措施建议

1. 特种设备使用单位严格强化和落实主体责任，防患于未然。三合建园公司要按照《安全生产法》《特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《山东省特种设备安全条例》《特种设备使用管理规则》等法律法规、安全技术规范及相关标准，明确特种设备安全管理负责人和安全管理机构，落实岗位责任、隐患排查等安全管理制度，健全安全操作规程，加强对安全管理人员和作业人员的安全教育和技能培训，按照法律法规要求持证上岗。加强对在用特

种设备进行经常性维护保养和定期自行检查，及时对在用特种设备的安全附件、安全保护装置及其附属仪器仪表进行定期校验、检定、校准、检修。加强特种设备日常运行巡查，加强隐患排查治理，加强安全生产管理，全面落实安全生产主体责任，有效防范各类特种设备事故的发生。

1. 地方政府严格履行安全生产领导责任，健全长效机制。济阳区人民政府要认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《济南市实施〈地方党政领导干部安全生产责任制规定〉细则》，落实党政领导干部安全生产责任制，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，指导和督促应急管理、市场监管等部门认真履行安全生产综合监管和部门监管责任，有效防范安全生产风险。曲堤街道办事处应当加强特种设备安全工作，将特种设备安全纳入安全生产检查范围，协助上级人民政府有关部门依法履行特种设备安全监督管理职责。各级政府加强对特种设备使用环节的安全监管，大力排查治理安全隐患，坚决遏制和有效防范各类生产安全事故发生。

1. 市场监督管理部门严格落实特种设备安全监管责任，确保履职尽责。济阳区市场监督管理局要强化风险管控机制建设，加强对特种设备使用单位的安全监管，督促特种设备使用单位全面履行安全主体责任，进一步提升特种设备安全监察人员的工作能力，夯实特种设备安全基层基础，强化基层市场监管所特种设备监管力量和能力水平建设，严格按照特种设备现场检查规定进行检查，避免日常检查走形式走过场，严厉查处各类违法违规行为。

1. 相关部门严格落实安全生产监管责任，齐抓共管形成合力。济阳区应急管理局、工业和信息化局等部门加强安全生产风险管控和隐患排查治理，按照“零容忍、全覆盖、严执法、重实效”的工作要求，对非法违法、违规违章行为保持严格监管执法的高压态势。严格贯彻落实国家有关安全生产方针、政策及工作要求，强化行政执法力度，严厉打击本行业、本领域各类安全生产违法违规行为。

1. 扎实开展警示教育和隐患排查治理。各级安全生产监督管理部门要深刻汲取这起事故教训，扎实开展警示教育，釆取有效措施，督促落实特种设备各方安全责任。针对这次事故发现问题，举一反三，深入查找设备隐患和监管漏洞，全面推进特种设备安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，严防类似事故再次发生。