湛江市遂溪县遂城镇友谊新村113号居民自建房7·2较大火灾事故调查报告
8 湛江市遂溪县遂城镇友谊新村 113号居民自建房“7·2”较大火灾事故调查报告
2020年 7月 2日 4时 50分许，位于湛江市遂溪县遂城镇友谊新村 113号居民自建楼房发生火灾。火灾过火面积约 240㎡，造成 5人死亡。火灾烧毁一层、夹层、二层局部室内装修、家具、电器及生活用品等物品，直接财产损失约 499800 元。
火灾发生后，省消防救援总队和市委、市政府主要领导高度重视，省消防救援总队总队长张明灿批示：请尽快查明原因，举一反三，加大小火亡人治理力度。市委书记郑人豪批示：“要全力抢救受伤人员，做好善后工作，同时查明原因，举一反三，开展全市消防安全检查和宣传教育，切实杜绝火灾重大伤亡事故发生”。市长姜建军批示：“全力救治伤员，做好死者家属安抚工作，在查清事故原因基础上消除隐患，并举一反三，防止类似事故再次发生”。
根据《中华人民共和国消防法》、《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）、《火灾事故调查规定》（公安部 121号令)，7月 6日，经市人民政府同意，成立了以湛江市消防救援支队支队长孟凡新为组长、抽调市消防、应急、公安、住建、城管、供电等部门以及遂溪县人民政府调查人员参加的遂溪县遂城镇友谊新村 113 号居民自建房
“7·2”较大火灾事故调查组（下称事故调查组），下设综合组、技术组两个小组开展调查，聘请有资质的单位开展了司法鉴定。
自事故调查工作开展以来，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、 事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生及灭火救援经过
2020年 7月 2日 5点 04分，湛江市消防救援支队指挥中心接警，称遂溪县遂城镇友谊新村一居民楼着火，立即调派遂溪县遂城消防站 5辆消防车、30名消防指战员前往处置。
遂城消防站距离火灾现场约 4.2公里，5时 12分左右，首车到达离火灾现场附近 300米处，由于周边都是居民自建房，许多居民夜晚将私家车停放在自家门口，现场消防车通道被私家车堵塞。指战员一边和群众使用移车器将车移开，一边派出战斗员前往现场侦查并铺设水带开展灭火救援。约 5时 18分，首车到达火灾现场。经火情侦查和询问知情人，得知有人员被困，现场发现一楼有明火，火势呈猛烈燃烧状态，伴有浓烟，并有往上蔓延的趋势。指挥员采取“先控制、后
消灭”的战术，5时 19分，利用多功能主战车双干线出两只水枪控制火灾蔓延，并进行火场排烟，破拆小组利用破拆工具对一楼大门进行破拆，警戒小组对现场进行警戒，由于一楼内部猛烈燃烧，温度和浓烟过大，无法进入楼内，搜救小组在起火楼房北侧面利用三节拉梯登上四楼主卧室小阳台搜救被困人员，约 5时 40分，在五楼主卧室小阳台发现 1名被困人员，可以正常行动，约 5时 50分，在六楼楼梯口西南侧房间发现 3名被困人员，均已处于无意识状态；在三楼东北侧主卧室发现有 2名被困人员，均已处于无意识状态，6名被困人员均送往医院抢救，其中 5人抢救无效死亡。
5时 50分，火势得到控制，6时 18分，火势基本扑灭，楼外观无明火，7时，火灾被完全扑灭。
（二）事故发生时气象情况
根据广东省湛江市遂溪县气象局的气象数据：遂城镇 2020 年 7 月 2 日气象情况：最高气温 34.5℃，最低气温
- 1℃，降雨量：8.2mm，平均相对湿度：82%，平均能见度：
- 6km，平均气压值：1000.6hPa。
（三）事故应急处置情况
事故发生后，市、县两级人民政府迅速启动火灾事故应急救援预案。市人民政府立即成立事故处置工作组，组织公安、应急、消防、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。湛江市政府接到火灾事故报告后，立即启
动应急预案。市委书记郑人豪、市长姜建军接到报告后，立即作出批示。市消防支队支队长孟凡新立即带队赶赴现场，成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作，并立即通知公安机关到场开展联合调查工作。省消防总队、省公安厅也第一时间派出技术力量指导调查工作。遂溪县人民政府迅速成立由县主要领导牵头的善后工作领导组，按照“一对一”的要求，对遇难者家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作。处置过程中，社会秩序平稳。
（四）应急处置评估意见
经评估，此次火灾事故救援响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。
二、基本情况
（一）起火建筑物基本情况
起火建筑位于湛江市遂溪县遂城镇友谊新村 113号，房产证户主名字李马清（已过世）。该建筑东面是一栋八层居民自建楼，距离 1.5米；南面是一栋五层居民自建楼，距离
- 5 米；西面是友谊新村二横 D 路；北面是友谊新村三横 C路。该建筑主体地上六层，占地面积约 112.27 平方米，建筑总面积 796.2平方米，坐东朝西，为钢筋混泥土框架结构，首层有夹层，二层以上建筑北侧外飘约 1米，自建作为住宅使用。
（二）建筑行政许可情况
“遂城镇友谊新村 113 号”原名称“遂城镇友谊新村 K3号”，是居民自建住宅房屋。
- 27m2,建筑面积 796.2m2，框架六层，发证机关为遂溪县房屋拆迁管理局。
（三）涉事当事人基本情况。
火灾发生时住宅楼内共有 6人，5人抢救无效死亡，分
别是陈英（已故业主李马清的妻子），女、57岁，身份证号码 440823196310280261；李开耀（业主儿子），男、21岁，身份证号码 440823199902287313；李妙芬（业主女儿），女、32岁，身份证号码 440823198805177345；陈奕如（李妙芬女儿），女、13岁，身份证号码 440823200704137328；李贝妮（业主外孙女），女，5岁，身份证号码
44082320151030732X。1人生还，李开鹏（业主儿子），男，31岁，身份证号码 440823199008247333。
（四）建筑使用情况。
建筑一层西侧为入户大厅，该部分长 10 米，宽 6 米，高 5米，紧邻南墙位置设置楼梯通往夹层及楼上。一层东侧设置夹层，长 10米，宽 4.3米。夹层上部高 2.6米，中间设置楼梯连接楼上和一楼大厅，南侧为楼梯过道及杂物房，北侧为客厅，放置有沙发、茶几、电视机、柜式空调。夹层下部高 2.2 米，与大厅设置实墙和木门分隔，南部为杂物房和卫生间，北部为汽车库，汽车库在建筑北墙设置卷闸门通往友谊新村三横 C路。二层至五层每层为三房一厅一卫结构，厅的东南侧、东北侧、西南侧设置房间，卫生间设置在南侧两个房间之间，楼梯设置在东侧两个房间之间，厅和东北侧房间设置有独立室外阳台。二层厅为饭厅，东南侧房间为厨房，东北侧房间为卧室，西南侧房空置。三层厅空置，东北侧房间为卧室，东南侧、西南侧房空置。四层厅空置，东北
侧房间为卧室，东南侧房间为卧室、西南侧房空置。五层厅空置，东北侧房间为卧室，东南侧、西南侧房间空置。六层为局部建筑，南半部沿楼下格局设置两房一卫，房间空置，北半部为楼顶天面，天面上设置有一个休闲凉亭。建筑楼梯通至六层北侧天面，楼梯与天面设置木门分隔且上锁。除一楼大厅、车库、厨房、洗手间外，其他房间地面及楼梯地面装饰均采用实木板。
三、各职能部门日常监管履职情况
（一）遂溪县公安局履职情况
遂溪县公安局参与了县政府组织的消防车通道整治工作会议，对县城小区消防车通道进行了标识化管理，开展了消防车通道相关的消防安全知识宣传。县公安局治安大队一中队具体分管消防工作，日常工作一方面对辖区派出所开展消防工作进行指导，另一方面联合辖区派出所针对出租屋、“三小”场所等开展消防安全检查和宣传教育工作。 遂城派出所根据上级工作安排，联合消防大队或者自行开展消防安全排查和宣传工作。日常工作主要针对出租屋、“三小”场所等开展消防安全检查和宣传教育工作，对辖区开展日常消防的巡查工作。主要到各个小区排查和宣传，张贴标语，提醒群众注意消防安全和不要堵塞消防车通道。 火灾发生时，公安民警第一时间到达现场参与火灾扑救及现场秩序维护工作。
（二）遂溪县消防救援大队履职情况
遂溪县消防救援大队作为遂溪县消防安全委员会办公室，从 2018年至今，共通过政府 OA平台下发专项治理工作文件 23份，11次提请县政府和相关行业部门组织对居民自建楼、出租屋、“三合一”等场所开展消防专项整治。联合各乡镇政府、交警、派出所等部门开展“打通生命通道”专项整治，对堵塞消防通道、私拉电线情况进行劝导处罚。两年来遂溪县消防救援大队共组织全县大、中、小网格员；公安派出所专(兼)职民警开展集中培训累计 15次。遂溪县消防救援大队定期派员到乡镇、派出所开展业务指导工作，与乡镇、派出所建立了业务指导关系。两年来，遂溪县消防救援大队以消防宣传“五进”工作为抓手，积极发动政府专职消防队员、消防志愿者、社区消防宣传大使、网格员等群体，深入辖区学校、农村、社区、家庭、企业开展宣传活动 5万余人次。消防救援大队函请县广播电视台定期播放消防宣传警示片，县电视台共计播放消防宣传警示片 700余档次，增强全民消防安全意识和自防自救能力。
7月 2日 5点 04分，遂城消防救援站接到市消防救援支队指挥中心下发的警情后，立即出动了 2辆消防车，随后又接到支队指挥中心下发的第二次警情，增派了 2辆消防车。
首车 5 点 18 分到达现场，并开展灭火救援工作，并于 6 点 18分将火势基本扑灭。
大队当天值班领导 5 点 20 左右接到支队指挥中心通知现场有人员被困，立即出动，5点 30到达现场组织指挥灭火救援工作，并增调 1辆消防车到场参与灭火救援工作。
（三）遂城镇政府履职情况
起火当日遂城镇领导干部 5 点 30 分到达现场，带领干部维护现场秩序，疏散现场的车辆，做好现场后勤保障工作，确保现场饮水、防护物品等供应，做好善后工作，并安排人员看护好现场和组织巡逻工作，协助调查组做好现场勘察工作。
日常消防工作中，镇政府成立了消防工作的领导机构，制订了消防工作方案，出台了相关制度，并组织开展消防检查，开展了消防宣传、培训和演练。今年投入消防宣传经费约 15 万元。遂城镇今年开展了消防车通道整治工作，结合交通秩序整治对车辆乱停乱放进行了整治。联合交警、属地派出所开展联合检查，对乱停乱放的车辆驱离，对拒不整改的由交警或派出所进行处罚。
（四）遂溪供电局供电情况
起火建筑所在区域的低压供电线路于 2018 年整体进行了改造更换，火灾发生当日全区域内供电线路输出端电压最高 244.2V，最低 237.1V，供电情况正常。2019 年至今，遂溪供电局开展客服经理专项宣传 5次，进校园宣传 6次，并在春节、暑假等节假日时期开展宣传工作，累计发放用电安
全宣传海报 1500余张。
四、事故原因和性质
（一）起火原因
火灾发生后，湛江市消防救援支队和公安机关立即组织
开展火灾事故调查工作，对当事人、报警人、周围目击人等
有关人员进行走访询问，并请求省消防总队提供技术支持。
经过火调技术人员对火灾现场反复勘验，同时根据现场燃烧
痕迹特征、证人证言、视频监控录像、痕迹物证鉴定报告等
资料，结合公安机关调查排查结果，认定起火原因为友谊
新村 113号李马清自建房内一楼夹层客厅东墙插座位置，距
离北墙 2.5 米、距离地面 1.6 米处电气线路短路引燃下方沙
发等可燃物导致火灾。
（二）致灾原因
火灾之所以造成多人伤亡，调查组认为，其主要致灾原因如下：
层客厅空调为 3匹立式空调，接线安装未达到《家用和类似用途空调器安装规范》（GB17790-2008）要求。夹层客厅起火点上方空调插座并未采用专用分支电路，内部存在电线接驳情况，空调与电源线的连接并未采用漏电保护器或空气开关连接，而是直接使用 16A插头连接 2。
生，但由于楼梯通往天面的木门设置门栓，但门栓拉手脱落，长期未修复，平时使用开启就不方便顺畅，紧张和浓烟环境下人员无法拉开门栓逃生导致吸入过量浓烟死亡。
（三）事故性质
调查组认为，遂溪县遂城镇友谊新村 113号居民自建房
“7·2”较大火灾事故是一起非生产安全责任事故。
五、对事故有关单位及责任人处理建议
通过这次火灾事故剖析，火灾的起火原因和致灾原因是由于事主家庭住宅内部电气线路故障引发家具和装修等可燃物导致火灾，火灾未导致家庭成员以外人员伤亡及财产损失，未引发与其他人的纠纷，建议不再对当事人进行责任追究；未发现因有关职能部门失职渎职致灾的因素，建议不再对有关单位和个人进行处理；建议由遂溪县公安机关对当天救援过程中发生的私家车占用通道阻碍消防车通行的有关当事人进行调查跟踪处理；建议由湛江市消防安全委员会对遂溪县政府进行约谈。
六、事故主要教训
这起火灾事故是一起典型的居民住宅火灾，教训十分深刻。
（一）群众安全用电知识和安全意识缺乏。电线接驳方式和 3匹立式空调接线安装均不符合相关规范要求，长期带隐患使用。走访生还当事人李开鹏，该建筑曾经有段时间入户空气开关经常跳闸，但当事人均以为是电压不足所致，并未意识到家庭用电线路存在故障隐患，并且为了解决该问题还专门安装了 20 千瓦的稳压器，导致已经存在的故障和隐患没有被及时排查出。
（二）群众消防安全意识淡薄，逃生通道未保持畅通，装修使用大量可燃材料。居民自建房普遍只设一条疏散楼
梯，下部起火无法疏散时向上逃生是唯一通道。该建筑楼梯通往天面的木门设置门栓长期损坏却未修理，导致逃生关键时刻门无法开启导致人员伤亡。该建筑内大量使用木板等易燃可燃材料装修，增加了火灾载荷，加快了火灾蔓延速度。
（三）消防救援通道管理存在先天不足、占用严重。起火建筑为遂溪县城中村居民自建房，内部道路为非市政路，管理力度缺乏，夜间居民均把私家车停放在路上，导致道路被严重占用，影响消防车通行，耽误救援时间。
七、事故防范措施建议
针对该起火灾的事故教训和暴露出的问题，防范整改建议如下：
（一）建议供电部门进一步加强全市范围用电安全宣传，用电客服经理不定期开展面对面或电话“清单询问式”用电安全宣传，督促用户加强内部电路隐患排查，提升安全用电意识。
（二）建议加大村民自建房、出租屋、小产权房、“多合一”场所消防安全隐患整治力度，确保安全出口畅通，疏散通道无占用、无堆放可燃物，同时鼓励减少不必要的可燃材料装修，降低火灾载荷。
（三）建议加强城中村救援车辆通道整治。城中村内部道路非市政路，管理缺乏，道路被占用情况普遍比较严重。
建议各地由政府牵头，组织交警、城管、派出所、村治安联