绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”

8 附件

绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”

乳化釜爆炸较大事故调查报告

2020年12月19日0时46分，位于绥化市安达市万宝山镇的安达市海纳贝尔化工有限公司发生一起爆炸事故，造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失2405万元。

事故发生后，省委省政府高度重视，省委书记张庆伟作出批示，要求派专家现场指导，调集专业队伍，防止次生事故，救治受伤人员，全省要迅速开展企业安全检查，切实把安全工作抓落抓到位。省政府常务副省长李海涛要求省应急管理厅牵头成立事故调查组进行事故调查，督导做好后期处置工作。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规，12 月 23 日，经省政府授权，成立了由省应急管理厅、市场监督管理局、公安厅、总工会、工信厅、卫健委和绥化市政府有关同志参加的安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”爆炸事故省市联合调查组（以下简称事故调查组），同时，邀请绥化市纪委监委介入调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查询问、查阅资料、检测鉴定、专家论证和综合研判分析，

查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一) 事故单位基本情况

安达市海纳贝尔化工有限公司（以下简称海纳贝尔公司）是黑龙江泰纳科技集团股份有限公司的全资子公司，成立于2017年3月31日，位于安达市万宝山工业园区，注册资本1亿元，注册地址为黑龙江省绥化市安达市开发区北方商谷大厦815室（哈大齐工业走廊1委21-37号），公司法定代表人为郭启双。企业经营范围：化工产品制造、销售；化工产品技术开发、咨询、交流、推广服务；热力生产和供应；货物或技术进出口，统一社会信用代码：91231281MA19AXYF0P。主要产品有二甲胺硼烷、噻吩乙醇、二羟钠盐、邻甲酸甲酯苯磺酰胺、邻氨基苯甲酸甲酯、二嗪磷、烟嘧磺隆等。

海纳贝尔公司现有员工476人，其中管理人员60人。公司下设安全环保部、设备部、技术部等9个部门及格雷、B2、B1等7个生产车间。

(二)海纳贝尔公司项目建设情况

1. 一期项目行政许可审批情况

2017年4月24日，在安达市发展和改革局备案了对海纳贝尔公司精细化工科研生产基地项目（安发改备案回执

2017036号)。海纳贝尔公司精细化工科研生产基地分三期建设，一期为年产150吨二甲胺硼烷和年产400吨噻吩乙醇(格雷)项目(以下简称一期项目)。

2017年11月10日,在原安达市国土资源局办理了一期项目《建设用地批准书》,用地面积为31008.76平方米。

2017年12月20日,在安达市住房和城乡建设局办理了一期项目建设工程规划许可证,2018年7月12日,取得施工许可证。

2018年8月6日，原绥化市环境保护局批复同意了《安达市海纳贝尔有限公司精细化工科研生产基地项目环境影响报告书》。

2019年5月8日,安达市公安消防大队对一期项目进行了消防验收。

2020年6月，安达市市场监管局为期项目的37台特种设备(包括乳化釜)办理了特种设备使用登记证。

2020年8月21日，在绥化市应急管理局办理了危险化学品经营许可证。

2. 履行建设项目安全设施“三同时”手续情况

2018年12月,海纳贝尔公司委托大庆市宏远安全评价有限责任公司组织大庆华凯石油化工设计工程有限公司和海纳贝尔公司相关人员开展了一期项目HAZOP(危险与可操作性)分析并出具报告。

2018年12月19日，原绥化市安监局组织专家对该项目

进行了安全条件审查，出具了《安全条件审查意见书》。

2019年1月19日，绥化市应急局组织专家审查了大庆华凯石油化工设计工程有限公司编制的《安全设施设计专篇》，出具了《安全设施设计审查意见书》。

2019年2月，一期项目由大庆建筑安装集团有限责任公司建设，大庆市胜腾工程管理服务有限公司监理，2020年2月建设完成。

2020年3月26日,海纳贝尔公司组织专家审查通过了试生产方案,确定试生产时间为2020年4月1日至2021年3月31日。

2020年5月，海纳贝尔公司组织设计单位、施工单位、监理单位进行了工程竣工四方验收。

（三）事故涉及的设备及管理情况

发生事故的格雷车间生产噻吩乙醇，主要设备有乳化釜、噻吩高位罐、反应釜、混液高位罐、甲醇高位罐、甲苯高位槽以及蒸汽分气缸等设备。乳化釜、甲苯高位槽和反应釜主要技术参数和管理情况如下：

1. 主要设备技术参数

乳化釜:设计单位是杭州华诺热力工程设计有限公司;制造单位是安徽索维机电设备制造有限公司;设计标准是GB/T 150-2011;设计压力釜内是-0.1~0.35MPa,夹套内是0.45 MPa;工作压力釜内是-0.09~0.3 MPa,夹套是0.4 MPa;设计温度釜内140℃,夹套150℃;工作温度为釜内130℃,

夹套 140℃；物料（介质）釜内是甲苯、钠，夹套内是导热油。甲苯高位槽：直径 1200mm，高度 1500mm，材质为不锈钢；物料（介质）：甲苯，工作温度为常温，工作压力为常压。反应釜：直径 1900mm，高度 2780mm，材质为不锈钢；物料（介质）：噻吩、四氢呋喃、异戊二烯、金属钠、甲苯、环氧乙烷、噻吩乙醇，工作温度：15~20℃，工作压力为常压。

2. 设备管理情况

格雷车间负责车间乳化釜、蒸汽分气缸等特种设备日常管理和故障后报修，车间主任负责对车间班长和岗位工人进行设备操作培训，岗位工人负责操作使用。机修车间负责设备维修。公司技术部负责编制设备工艺操作规程。公司设备部设备员负责每月对设备进行巡检。

(四)事故涉及工艺情况

噻吩乙醇乳化阶段正常的生产工序如下：一是投料，先通过乳化釜（R0601，下同）人孔向乳化釜投入金属钠，再通过甲苯高位槽（位号 V0601，下同）向乳化釜注入甲苯。二是升温，通过蒸汽加热乳化釜夹套使乳化釜内温度达到 103 至 104℃。三是保温，在关闭蒸汽加热的情况下，静置保温 2 小时。四是搅拌乳化，在搅拌乳化阶段乳化釜内压力正常会升高，当超压（超过工艺要求 0.06MPa）时，按《格雷项目标准操作规程》应打开乳化釜和甲苯高位槽连接管路上的甲苯注料（泄压）阀，向空置负压的甲苯高位槽进行泄

压。五是出料，将乳化釜内乳化料转送到反应釜。

二、事故发生及应急救援情况

(一)事故发生经过

2020年12月18日晚19时,格雷车间甲班班长张春锋、操作工王志鹏等在与前班交接后,对乳化釜、反应釜、甲苯高位槽等设备进行了检查并填写工作记录,将新甲苯注入甲苯高位槽备用并取样,然后对乳化釜进行反复氮气置换、投金属钠作业等操作。21时30分左右,王志鹏对乳化釜注入新甲苯;22时左右,王志鹏将精馏车间回收甲苯注入甲苯高位槽并对反应釜进行盐水冷却;19日0时30分,王志鹏将甲苯高位槽中的回收甲苯注入主反应釜;0时32分,王志鹏关闭甲苯高位槽向主反应釜注料的阀门;0时39分,王志鹏启动乳化器搅拌机;0时45分,王志鹏对乳化器搅拌机进行减速后紧急停车;0时46分44秒,王志鹏反复调节甲苯注料(泄压)阀;0时46分50秒,由张春锋打开乳化釜对外放空阀,王志鹏调节甲苯注料(泄压)阀,大量可见汽化物料由人孔密封处高速喷出,迅速在空气中扩散达到爆炸极限,摩擦产生静电导致瞬间闪爆,并引发乳化釜内延爆,爆炸冲击波致使乳化釜人孔盖飞出,甲苯和钠等物料燃烧物飞落至相邻车间内引燃可燃物导致火灾迅速蔓延。

(二)应急救援情况

12月19日0时48分，刘国锋、孙思佳、张凯分别逃出事故车间，刘国锋、孙思佳有不同程度烧伤，张凯腿部骨折。

0时58分，安达市消防救援大队接到报警后，立即出动指战员18人，消防车6台前往救援。1时4分，安达市医院120急救中心接到报警电话后，立即赶往现场参与抢救。1时20分，被困人员于宝庆从事故车间防爆间外逃生梯逃离。2时0分，冯井龙被救出，经120急救人员确认已无生命体征。11时20分，张春锋和王志鹏在2楼乳化釜和主反应装置附近分别被找到，经公安法医现场确认两人已无生命体征。

1时49分，安达市应急局接到安达消防救援大队报告，2时20分，安达市政府启动《危险化学品专项应急预案》III级应急响应。3时54分，安达市市长敖丙千、常务副市长张可巍等政府领导陆续到达事故现场，成立现场指挥部，共设立了救援、综合保障、环保监测和善后处理等9个工作组，分别由安达市市级领导担任组长，开展事故救援工作，事故现场得以有效控制。

三、事故发生原因和事故性质

(一) 直接原因

经事故调查组现场勘查、检验检测后认定，在格雷车间噻吩乙醇生产准备阶段，乳化液（甲苯和金属钠）制备过程中，由于操作人员违章操作，造成甲苯高位槽中低沸点物料噻吩和四氢呋喃窜入乳化釜，瞬间汽化，导致乳化釜内压力急剧升高；乳化釜内汽化物料从密封失效的人孔处高速喷出，迅速在空气中扩散达到爆炸极限，摩擦产生静电导致瞬

间闪爆，并引发乳化釜内延爆，爆炸冲击波致使乳化釜人孔盖飞出，甲苯和钠等物料燃烧物飞落至相邻车间内引燃可燃物导致火灾迅速蔓延，是这起事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.海纳贝尔公司

(1)安全生产法律意识淡薄。对危险化学品危险性认识不足，贯彻执行危险化学品法律法规不到位；未认真落实危险化学品安全生产专项整治三年行动、安全生产“大体检大执法大培训大曝光”行动(以下简称“四大”行动)工作要求，重生产、轻安全思想严重。

(2)未按设计施工。未将设计单位出具的施工图变更设计图纸交付施工单位和监理单位，导致未按设计在乳化釜连接管道上安装安全阀;未按《安全设施设计专篇》要求,进行施工图设计和设备选型,将两台乳化釜减少为一台,乳化釜未安装温控系统，乳化釜人孔密封面结构由凹凸面改为人孔法兰为凹面和人孔盖为平面。

(3)变更管理严重缺失。未严格执行公司《变更管理制度》①，在格雷车间乳化工艺的反应釜甲苯物料改为精馏车间回收甲苯、注入乳化釜甲苯物料重量从520kg变为440kg等变化后，未及时修订《格雷项目标准操作规程》。

（4）设备设施维护管理不到位。未落实设备完好性和安全运行管理的要求，开展特种设备预防性维修不到位。乳化釜人孔螺柱螺纹严重磨损但未及时维修、更换，造成乳化釜人孔密封效果不佳；定期监（检）测生产装置动静密封点不到位，未及时消除乳化釜人孔盖密封安全隐患；乳化釜搅拌装置维修后未与乳化釜本体有效固定。

(5) 操作工人岗位培训不到位。违反《安全生产法》第二十五条①规定，未按照岗位技术特点和技能要求制定培训计划，培训内容缺少工况异常偏差处理、机械完整性维修等岗位具体要求，培训学时不足，新入职员工未经有效安全教育培训即上岗作业，从业人员专业素质低，应急处置能力不足。

(6)安全生产管理不到位。违反《安全生产法》第四条②、第十九条③规定，未制定格雷车间主任和反应操作岗安全职责；违反《安全生产法》第三十八条④规定，事故隐患

排查不深入、不彻底，部分自查出事故隐患未形成事故隐患整改清单，隐患整改不及时。

(7)应急救援管理不到位。违反《生产安全事故应急预案管理办法》第八条①、第二十一条②、第三十一条③、三十五条④，应急救援预案编制缺乏针对性、可操作性，未经过评审、评估，日常应急预案培训、演练流于形式，事故发生后，现场人员未按应急预案进行应急处置；违反《生产安全事故应急条例》第十一条⑤，应急救援队伍不具备应急救援能力，未开展过系统性培训和训练。

① 《生产安全事故应急预案管理办法》第八条：应急预案的编制应当符合下列基本要求：（一）有关法律、法规、规章和标准的规定；（二）本地区、本部门、本单位的安全生产实际情况；（三）本地区、本部门、本单位的危险性分析情况；（四）应急组织和人员的职责分工明确，并有具体的落实措施；（五）有明确、具体的应急程序和处置措施，并与其应急能力相适应；（六）有明确的应急保障措施，满足本地区、本部门、本单位的应急工作需要；（七）应急预案基本要素齐全、完整，应急预案附件提供的信息准确；（八）应急预案内容与相关应急预案相互衔接。

② 《生产安全事故应急预案管理办法》第二十一条：矿山、金属冶炼企业和易燃易爆物品、危险化学品的生产、经营（带储存设施的，下同）、储存、运输企业，以及使用危险化学品达到国家规定数量的化工企业、烟花爆竹生产、批发经营企业和中型规模以上的其他生产经营单位，应当对本单位编制的应急预案进行评审，并形成书面评审纪要。

③ 《生产安全事故应急预案管理办法》第三十一条：生产经营单位应当组织开展本单位的应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能的培训活动，使有关人员了解应急预案内容，熟悉应急职责、应急处置程序和措施。

④ 《生产安全事故应急预案管理办法》第三十五条：应急预案编制单位应当建立应急预案定期评估制度，对预案内容的针对性和实用性进行分析，并对应急预案是否需要修订作出结论。

⑤《生产安全事故应急条例》第十一条:应急救援队伍的应急救援人员应当具备必要的专业知识、技能、身体素质和心理素质。应急救援队伍建立单位或者兼职应急救援人员所在单位应当按照国家有关规定对应急救援人员进行培训;应急救援人员经培训合格后，方可参加应急救援工作。应急救援队伍应当配备必要的应急救援装备和物资，并定期组织训练。

(8)违法延长工人工作时间。违反《劳动法》第三十六条①、四十三条②，公司实行“三班两侧”制度，工人每班工作12小时，每日工作时间超过八小时、平均每周工作时间超过四十四小时。

2.安达市市场监督管理局

督促海纳贝尔公司落实特种设备安全管理责任不到位，未及时督促企业负责人取得特种设备安全管理人员资格证书；督促企业按照“四大”行动要求开展“大体检”工作不到位。

3. 安达市应急管理局

督促海纳贝尔公司按照危险化学品安全生产专项整治三年行动部署开展隐患自查自改工作不到位；对国家和省化工专家服务组检查发现的隐患问题督促整改不到位。

4. 安达市开发区管委会

贯彻落实上级安排部署安全生产专项整治三年行动和“四大”行动工作不到位；日常安全监管不到位，对国家和省化工专家服务组检查发现的事故隐患，监督企业整改不到位。

5.安达市人民政府

贯彻落实上级安排部署安全生产专项整治三年行动工作、“四大”行动工作重视不够，督促开发区管委会、相关

部门推进落实相关工作不到位；未按照《实施意见》①规定为安达市开发区管委会设置独立的安全生产监管机构，未开展安全生产委托行政执法工作。

（三）事故性质

经事故调查组现场勘查、调查取证、检测检验、技术鉴定，认定这是一起由于违章作业导致的乳化釜爆炸较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)因事故中死亡免于追究责任人员(2人)

1. 张春锋，安达市海纳贝尔化工有限公司格雷车间甲班班长，违规打开乳化釜对外放空闲，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

1. 王志鹏，安达市海纳贝尔化工有限公司格雷车间操作工，发现乳化釜超压后违规操作乳化釜，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，建议免于追究责任。

(二)建议移送司法机关追究刑事责任人员(1人)

郭启双，海纳贝尔公司法定代表人，总经理，违反《安全生产法》第五条②、第十八条第五项③规定，履行安全生产

第一责任人职责不到位，组织本单位安全生产教育和培训不到位；督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，擅自决定不按设计施工，对事故发生负有主要领导责任，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。按照《安全生产法》第九十一条①规定，责令公司给予其撤职，应急管理部门责令其自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

（三）拟问责的公职人员（16人）

1. 赵旭东，非党，安达市市场监督管理局特种设备安全监察股科员，负责安达市特种设备安全监察工作。安达市市场监督管理局在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”乳化釜爆炸较大事故中，督促安达市海纳贝尔化工有限公司落实特种设备安全管理责任不到位，未及时督促企业负责人取得特种设备安全管理人员资格证书，督促企业按照安全生产“四大”行动要求开展“大体检”活动工作不到位，赵旭东负有直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分

法》第三十九条第二项之规定，给予赵旭东政务记大过处分。

1. 杜洪业，中共党员，事业工勤编制，安达市市场监督管理局特检股负责人，负责安达市特种设备安全监察工作。安达市市场监督管理局在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”乳化釜爆炸较大事故中，督促安达市海纳贝尔化工有限公司落实特种设备安全管理责任不到位，未及时督促企业负责人取得特种设备安全管理人员资格证书，督促企业按照安全生产“四大”行动要求开展“大体检”活动工作不到位，杜洪业负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，给予杜洪业党内严重警告、政务记大过处分。

1. 石岩，中共党员，安达市市场监督管理局副局长，负责特种设备安全监察工作。安达市市场监督管理局在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”乳化釜爆炸较大事故中，督促安达市海纳贝尔化工有限公司落实特种设备安全管理责任不到位，未及时督促企业负责人取得特种设备安全管理人员资格证书，督促企业按照安全生产“四大”行动要求开展“大体检”活动工作不到位，石岩负有主要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，给予石岩政务记过处分。

1. 贾英，中共党员，安达市市场监督管理局党组书记、局长，负责安达市市场监督管理局全面工作。安达市市场监

督管理局在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”乳化釜爆炸较大事故中，督促安达市海纳贝尔化工有限公司落实特种设备安全管理责任不到位，未及时督促企业负责人取得特种设备安全管理人员资格证书，督促企业按照安全生产“四大”行动要求开展“大体检”活动工作不到位，贾英负有重要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，给予贾英政务警告处分。

1. 刘野，中共党员，事业编制，安达市应急管理局危险化学品安全监督管理股负责人，负责危险化学品安全监管工作。安达市应急管理局在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12.19”乳化釜爆炸较大事故和绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司“4.21”较大中毒窒息事故中，监督指导企业开展隐患自查自改工作不到位，对国家和省化工专家服务组发现隐患问题督促整改不到位，对企业受限空间管理、责任落实等工作指导监督不到位，刘野负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，给予刘野党内严重警告、政务撤职处分。

1. 李龙，中共党员，安达市应急管理局副局长，负责危险化学品行业综合监管、行政审批、行政执法工作。安达市应急管理局在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12.19”乳化釜爆炸较大事故和绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司“4.21”较大中毒窒息事故中，监督指导企业开展隐患自

查自改工作不到位，对国家和省化工专家服务组发现隐患问题督促整改不到位，对企业受限空间管理、责任落实等工作指导监督不到位，李龙负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，给予李龙党内严重警告、政务记大过处分。

1. 张聪宇，中共党员，安达市应急管理局党组书记、局长，负责安达市应急管理局全面工作。安达市应急管理局在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”乳化釜爆炸较大事故和绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司“4·21”较大中毒窒息事故中，监督指导企业开展隐患自查自改工作不到位，对国家和省化工专家服务组发现隐患问题督促整改不到位，对企业受限空间管理、责任落实等工作指导监督不到位，张聪宇负有重要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，给予张聪宇政务记过处分。

1. 赵超，非党，事业编制，安达市精细化工产业园发展服务中心副主任，负责安达市精细化工产业园发展服务中心安全环保工作。安达市精细化工产业园发展服务中心在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”乳化釜爆炸较大事故和绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司“4·21”较大中毒窒息事故中，贯彻落实上级安排部署不到位，对企业日常监督管理不到位，赵超负有直接责任。依据《中国共产党纪律

处分条例》第一百二十一条第一款和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，给予赵超政务撤职处分。

1. 周云鹏，中共党员，事业编制，安达市精细化工产业园发展服务中心主任，负责安达市精细化工产业园发展服务中心全面工作。安达市精细化工产业园发展服务中心在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”乳化釜爆炸较大事故和绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司“4·21”较大中毒窒息事故中，贯彻落实上级安排部署不到位，对企业日常监督管理不到位，周云鹏负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，给予周云鹏撤销党内职务、政务撤职处分。

1. 许亮，中共党员，事业编制，安达市开发区管理委员会安全环保管理办公室原主任，负责安达市开发区管理委员会安全环保工作。安达市开发区管理委员会在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”乳化釜爆炸较大事故中，贯彻落实上级安排部署不到位，对企业日常监督管理不到位，许亮负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，给予许亮党内严重警告、政务记大过处分。

1. 宋煜，中共党员，安达市开发区管理委员会副主任，

负责安达市开发区管理委员会安全生产、环境保护工作。安达市开发区管理委员会在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12.19”乳化釜爆炸较大事故和绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司“4.21”较大中毒窒息事故中，贯彻落实上级安排部署不到位，对企业日常监督管理不到位，对企业未批先建问题失察失管，宋煜负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，给予宋煜党内严重警告、政务记大过处分。

1. 王继光,中共党员,安达市开发区管理委员会原主任,负责安达市开发区管理委员会全面工作。安达市开发区管理委员会在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12.19”乳化釜爆炸较大事故和绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司“4.21”较大中毒窒息事故中,贯彻落实上级安排部署不到位,对企业日常监督管理不到位,对企业未批先建问题失察失管,王继光负有重要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定,给予王继光政务记过处分。

1. 任宝明，非党，安达市人民政府原副市长，分管安达市场监督管理局。安达市市场监督管理局在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12.19”乳化釜爆炸较大事故中，督促安达市海纳贝尔化工有限公司落实特种设备安全管理责任不到位，未及时督促企业负责人取得特种设备安全管理人员

资格证书，督促企业按照安全生产“四大”行动要求开展“大体检”活动工作不到位，任宝明负有领导责任。依据《中共黑龙江省委关于实践监督执纪“四种形态”办法（试行）》之规定，对任宝明责令检查。

1. 韩立祥，中共党员，安达市人民政府原副市长，分管安达市开发区管理委员会、绥化市安达生态环境局。安达人民政府在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”乳化釜爆炸较大事故和绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司“4·21”较大中毒窒息事故中，贯彻落实国家安全生产法律法规工作不到位，对发展化工产业安全风险认识不足，监督指导下级部门履行监管职责不到位，对安达市开发区安全监管机构队伍建设推进不力，韩立祥负有领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，给予韩立祥政务警告处分。

1. 张可巍，中共党员，安达市人民政府原副市长，分管安达市应急管理局、安达市住房和城乡建设局。安达人民政府在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”乳化釜爆炸较大事故和绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司“4·21”较大中毒窒息事故中，贯彻落实国家安全生产法律法规工作不到位，对发展化工产业安全风险认识不足，监督指导下级部门履行监管职责不到位，对安达市应急管理局安全监管机构队伍建设推进不力，张可巍负有领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，

给予张可巍政务警告处分。

1. 敖丙千，中共党员，安达市人民政府原市长，负责安达市人民政府全面工作。安达人民政府在绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”乳化釜爆炸较大事故和绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司“4·21”较大中毒窒息事故中，贯彻落实国家安全生产法律法规工作不到位，对发展化工产业安全风险认识不足，监督指导下级部门履行监管职责不到位，对安达市开发区管理委员会、安达市应急管理局安全监管机构队伍建设推进不力，敖丙千负有领导责任。依据《中共黑龙江省委关于实践监督执纪“四种形态”办法（试行）》之规定，对敖丙千批评教育。

责令安达市委、市政府向绥化市委、市政府作出深刻书面检查。

(四)对事故责任单位及相关人员的行政处罚建议

1.对事故责任单位的行政处罚建议

安达市海纳贝尔化工有限公司，对事故发生负有主要责任，建议省应急管理厅依据《安全生产法》第一百零九条第二项①规定，对其处罚款70万元。建议由人力资源和社会保障部门对企业违法延长工人工作时间行为依法予以处罚。应急管理部门按照《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》规定，将海纳贝尔公司纳入安全生产领域失信联

合惩戒“黑名单”管理。

2.对相关人员的行政处罚建议

(1) 宋强，海纳贝尔公司设备部特种设备管理员，负责公司特种设备安全管理。违反《特种设备安全法》第十四条①规定，未有效组织实施公司特种设备安全管理制度，特种设备每月巡查流于形式，检查记录弄虚作假，未发现乳化釜螺栓严重磨损等隐患问题，对事故发生负有检查不到位责任，建议由市场监管部门按照《特种设备安全法》第九十二条②，吊销其特种设备安全管理人员资格。

(2) 王宏亮，海纳贝尔公司安全环保部主任，负责公司安全管理工作。违反《安全生产法》第二十二条③规定，公司安全生产责任制、操作规程不健全，安全检查制度落实不到位，隐患排查整改不彻底，安全培训制度落实不到位，组织应急处置预案制定、开展应急演练及评估工作不符合要求，未按规定编制《特种设备事故专项应急预案》和《乳化釜爆炸现场应急处置方案》，对事故发生负有管理责任。

议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条①规定，撤销其与安全生产有关的资格。

五、事故防范和整改措施建议

(一) 进一步强化安全生产红线意识，推动化工行业安全发展。绥化市各级政府及有关部门要牢固树立科学发展、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步落实地方属地安全管理责任和部门监管责任。安达市作为全国53个危险化学品重点县之一，要按照《关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见》和我省《实施意见》，针对本地化工行业快速发展实际，加强属地监管，按规定为安达市开发区管委会设置独立的安全生产监管机构，配齐配强专职化工专业安全监管人员，授予开发区管委会委托执法权限。严格按照《化工园区安全风险排查治理导则（试行）》要求，开展安全风险排查治理，落实风险管控措施，立即整改园区内未按规定配备“双电源”问题，有效提升企业和化工园区本质安全水平。

(二)切实强化责任意识，落实行业安全监管责任。绥化市各级市场监管部门要认真贯彻落实《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》，依法加强对特种设备使用单位尤其特种设备数量多的化工企业的安全监管。要结合本地实际，督促特种设备使用单位扎实开展安全生产整治三年行

动，依法加强对特种设备使用单位安全监管，强化企业主要负责人和特种设备管理人员资质管理，通过开展行政执法检查、日常督导检查和专项整治行动等措施，督促企业及时消除特种设备安全隐患。绥化市各级应急管理部门要按照危险化学品三年专项整治行动实施方案，认真排查整治化工企业隐患问题，依法责令整改，督促企业实现隐患问题闭合管理。对涉及有关部门执法权限的，要及时移交有关部门依法处理。要加大安全生产行政执法力度，对违法违规和不落实整改措施的企业要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施。

(三)深入开展安全生产专项整治三年行动,推动企业安全生产主体责任落实。绥化市各级政府及有关部门要结合危险化学品专项整治三年行动和“四大”行动,对辖区内各类化工企业深入开展全面整治。一查事故企业,督促海纳贝尔公司全面排查治理事故隐患,经政府及有关部门组织验收合格后方可恢复生产。二查安全生产责任制,督促企业严格落实法定代表人、实际控制人安全生产责任。三查安全生产教育培训,督促企业落实特种作业人员持证上岗,坚决杜绝未参加培训或考核不合格人员上岗问题。四查高危工艺自动化控制,督促企业加大投入,提升高危工艺自动化控制水平,有效防范误操作事故。五查设备管理,督促企业强化特种设备和重点设备的检验检测、日常检查和维修保养,建立设备管理档案。六查应急救援管理,督促企业科学编制、评审、

评估应急预案，按规定建立应急救援队伍、配齐应急救援装备和物资、开展应急演练，加强值班值守。七查变更程序管理，督促企业建立健全变更程序管理制度，严格履行变更管理程序。八查精细化工企业安全风险，严格按照《精细化工反应安全风险评估导则（试行）》开展风险评估。九查试生产期间落实“三查四定”工作。十查一线工人工作时间，防止工人疲劳作业。

(四)深刻吸取惨痛教训，深入开展事故警示教育活动。绥化市和安达市政府要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出企业管理和政府监管存在的问题，举一反三，深入查找同行业企业问题。要召开事故现场警示教育会议，组织全市重点地区、重点企业分管安全工作负责人、化工园区负责人及重点化工企业负责人参观现场，实地感受“12·19”爆炸事故带来的严重危害。要组织制作观看事故警示教育片，播放事故现场画面，邀请相关人员现身说法，深刻剖析事故暴露出的问题和教训，增强警示教育效果。绥化市应急管理部门应当督促事故责任单位和同类企业将事故教训纳入全员安全培训重要内容，督促同类企业深刻吸取血的教训，使每位员工安全生产意识真正入心、入脑，提示警示教育同类企业杜绝同类事故重蹈覆辙。

绥化安达市海纳贝尔化工有限公司

“12·19”爆炸事故省市联合调查组

2021年9月23日