(一)船舶资料

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附件

MAIR021000202101

天津 7·3“汇泽环保 2”轮火灾事故调查报告

编制单位：大港海事局

地址：天津市南港工业区航运服务中心

电话：022-25602689 传真：022-63118706报告编制时间：2021 年 7 月 26 日

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报告简介

2021 年 7 月 3 日约 1933 时，“汇泽环保 2”轮在天津大港航道 167 号浮附近（概位 38°46′4.16″N/117°39′43.21″E）发生火灾事故，事发时船上共有工作人员 3人。事故造成“汇泽环保 2”轮机舱左主机烧毁，机舱部分设备不同程度损坏，机舱部分舱壁和天花板区域过火程度较重，直接经济损失人民币 24.3 万元，事故未造成人员伤亡和水域污染，事故等级为小事故。

事故发生后，依据《中华人民共和国海上交通安全法》和《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》，2021年 7 月 3 日，大港海事局成立了事故调查组，开展天津 7·3“汇泽环保 2”轮火灾事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况。

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目录

一、事故简况 ...................................................................................................................................5

二、专业术语和标准用语标示 ..................................................................................................... 5

三、调查取证情况 .......................................................................................................................... 5

（一）船舶资料 .......................................................................................................................... 6

（二）船舶状况 .......................................................................................................................... 7

（三）人员情况 .......................................................................................................................... 9

（四）环境因素调查 ............................................................................................................... 10

（五）管理因素调查 ............................................................................................................... 10

四、重要事故因素认定 ............................................................................................................... 11

（一）火灾时间 ........................................................................................................................11

（二）事故位置 ........................................................................................................................11

（三）起火位置 ........................................................................................................................12

五、事故经过 ................................................................................................................................ 12

六、应急处置情况 ........................................................................................................................13

七、损失情况 ................................................................................................................................ 14

八、事实原因分析 ........................................................................................................................16

九、责任认定 ................................................................................................................................ 23

（一）不安全行为分析 ........................................................................................................... 23

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（二）责任认定 ........................................................................................................................24

十、安全管理建议和处理建议 ...................................................................................................24

（一）安全管理建议 ............................................................................................................... 24

（二）对事故责任人的处理建议 .......................................................................................... 25

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天津 7·3“汇泽环保 2”轮火灾事故调查报告

一、事故简况

2021 年 7 月 3 日约 1933 时，“汇泽环保 2”轮在天津大港航道 167 号浮附近（概位 38°46′4.16″N/117°39′43.21″E）发生火灾事故，事发时船上共有工作人员 3人。事故造成“汇泽环保 2”轮机舱左主机烧毁，机舱部分设备不同程度损坏，机舱部分舱壁和天花板区域过火程度较重，直接经济损失人民币 24.3 万元，事故未造成人员伤亡和水域污染，事故等级为小事故。

二、专业术语和标准用语标示

AIS：船舶自动识别系统 VHF：甚高频

三、调查取证情况

2021 年 7 月 3 日，大港海事局成立事故调查组，开展调查取证工作。主要开展了以下工作：询问了“汇泽环保 2”轮 3 名在船工作人员和 1 名船公司管理人员；查阅了该轮船

舶技术资料；调查了该轮的船舶所有人、经营人安全管理情况；联系天津市消防救援总队现场勘验了船舶着火情况。

调查共获得:询问笔录4份;现场勘察记录4份;相关船舶证书、文书资料4份;公司营业执照及船舶现场照片资料若干;应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的火灾物证《鉴定书》1份。

(一)船舶资料

登记船舶经营人:天津铭洋港口服务有限公司

〔图〕油1珠良--2\n

图1: “汇泽环保2”轮

(二)船舶状况

1.船舶检验情况

“汇泽环保2”轮持有天津市港航管理局核发的《国内航行海船安全与环保证书》。发证日期2021年04月23日，证书有效期至2024年05月02日。该交通艇于2020年12月23日在天津港进行了临时检验，查明其安全技术状况和防止船舶造成环境污染等方面符合现行船舶技术法规适用的相关要求，准予航行沿海（沿海）航区（航线）。

2.船舶安检情况

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通过中国海事协同管理平台船舶安全监督管理系统查询到，该轮最近一次船舶安检开展于 2021 年 5 月 28 日，共查出缺陷 4 项，涉及到消防、救生、导助航设备等内容。

2021 年 6 月 15 日上述缺陷经复查合格。相关缺陷与事故发生无关。

1. 设备配备情况

救生设备：定员 15 人自扶正气胀式救生筏 1（个）；救生圈 4（个）；救生衣 16 件。经现场勘验船舶配备的救生设备满足证书要求。

消防设备：主消防泵 1 台，消火栓 3 只，水枪 3 只，手提式灭火器 7 具，太平斧 2 把。经现场勘验船舶配备了经中国船级社 CCS认可的 MFZ/ABC5 型手提式干粉灭火器 4 具,PMZ/9 型手提式水基型泡沫灭火器 4 具，消防设备满足证书要求。

无线电设备：FT-808 型 MF/VHF1 部，FT-805 型 VHF1部，HX-500 救生筏双向甚高频无线电话 2 部。

航行设备：AIS 一台，型号 FT-8700B;标准磁罗经 1 部，型号为 CPT-130D；操舵磁罗经 1 部，型号为 SCT-165。

推进装置：船舶使用两台潍柴动力制造的柴油机做为主推进动力装置，型号为 WD618.C-11、额定功率为 258KW、额定转速为 1800r/min。

1. 船舶登记情况

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2020 年 10 月 01 日，天津铭洋港口服务有限公司取得了中华人民共和国天津海事局为该轮核发的《中华人民共和国船舶所有权登记证书》。登记船舶种类为交通艇。该船为非共有船舶。

（三）人员情况

1. 船舶配员情况

经查，“汇泽环保 2”轮持有中华人民共和国天津海事局 2021 年 05 月 10 日签发的《船舶最低安全配员证书》（沿海船舶），核准船舶最低配员为船长 1 人，轮机长 1 人，值班水手 1 人，值班机工 1 人。事发时，“汇泽环保 2”轮在船工作人员 3 人，均未持有有效的船员适任证书，船舶配员不符合最低安全配员要求。

1. 船上工作人员情况

船舶工作人员胡*治，身份证号 132************230，未持有有效船员适任证书，自 2021 年 6 月 30 日至事发时，在“汇泽环保 2”轮上负责驾驶船舶。

船舶工作人员杜*甫，身份证号 372************730,未持有有效船员适任证书，自 2021 年 6 月 30 日至事发时，在“汇泽环保 2”轮上负责甲板工作。

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船舶工作人员王*奎，身份证号 372************73X,未持有有效船员适任证书，自 2021 年 6 月 30 日至事发时，在“汇泽环保 2”轮上负责机舱工作。

（四）环境因素调查

1. 气象海况情况

根据天津气象台发布天气情况和潮汐表，事发水域当时气象海况为：天气晴，东南风 4-5 级，涨潮，潮高约 3.30米，能见度良好。

1. 通航情况

事发水域位于天津大港航道 167 号浮附近。事发时大港航道处于单向进港状态，通航环境良好。

（五）管理因素调查

“汇泽环保 2”轮《船舶所有权证书》登记的船舶所有人为天津铭洋港口服务有限公司，该公司成立于 2018 年 5月 22 日。2019 年 11 月 29 日，该公司取得了天津港保税区市场和质量监督管理局核发的《营业执照》，经营范围为港口经营服务；船舶租赁；船舶代理；港口咨询服务；船舶防污染处理服务；海上溢油应急服务等。经调查，公司未建立安全与防污染管理制度，在船员任用、培训、调配、考核等方面未建立完善的管理制度，演习预案制定不够完善，且未有效执行，岸基检查不足。

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四、重要事故因素认定

（一）火灾时间

通过问询船上 3 名工作人员，认定火灾时间约为 2021年 07 月 03 日 1933 时。

根据王奎陈述，约 1930 时其在机舱前部距离左主机约 6 米处工作，此时尚未发生火情，约 1935 时王奎闻到有刺激性烟味后，转身发现左主机右侧有明火。由此推断，火灾发生时间为 1930 时至 1935 时之间，结合王*奎与左主机间的距离和火灾产生烟雾在机舱扩散速度认定火灾时间约为 1933 时。

（二）事故位置

通过调取雷达监控影像资料及 AIS 轨迹认定，事故位置为天津大港航道 167 号浮附近（概位 38°46′4.16″N/117°39′43.21″E）。

根据胡治陈述，1945 时其通过 VHF 向大港海事局报告了“汇泽环保 2”轮火灾情况，结合大港海事局指挥中心接到胡治报告时“汇泽环保 2”轮的雷达监控影像资料及该轮火灾事故发生时的 AIS 轨迹，认定事故位置为天津大港航道 167 号浮附近（概位 38°46′4.16″N/117°39′

1. 21″E）。

（三）起火位置

通过王*奎指认及现场勘验，起火位置位于“汇泽环保 2”轮机舱左主机燃油供油管路紧急停车电磁阀处。

〔图〕插图

图2：现场指认着火位置

五、事故经过

7月3日 1933时，“汇泽环保2”轮机舱左主机燃油供油管路紧急停车电磁阀处起火。

1935时，机舱工作人员王奎闻到刺激性烟味后转身发现左主机着火，随后用手提式干粉灭火器进行扑救，但未能控制火势。王奎随即逃离机舱并呼救，胡治、杜甫闻讯赶

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到船尾后，三人用手持式灭火器由机舱天窗向机舱内部喷射灭火剂，该过程无人关闭机舱燃油日用柜速闭阀。

1945 时，火势仍未得到控制，胡*治赶往驾驶台用 VHF向大港海事局报告火灾情况并向附近的“南港拖 1”轮求救。

1952 时，“南港拖 1”轮顶靠“汇泽环保 2”轮，将三人救至“南港拖 1”轮，同时“南港拖 1”轮用消防炮对“汇泽环保 2”轮进行灭火，此时“汇泽环保 2”轮机舱天窗处于开启状态。

2111 时，火势仍未得到控制，“南港拖 1”轮出于安全考虑驶离事发水域。

7 月 4 日 0330 时，“汇泽环保 2”轮火势自然熄灭。

1635 时，“环渤海油 1”轮绑拖“汇泽环保 2”轮靠好南港工作船码头。

六、应急处置情况

7 月 3 日 1945 时，南港海上搜救分中心接报，“汇泽环保 2”轮在天津大港航道 167 号浮附近水域机舱起火。南港海上搜救分中心立即调派附近拖轮“南港拖 1”轮和海事执法船“海巡 02003”轮赶赴现场施救；实施临时交通管制，暂停船舶进出港动态，发布航行警告；调派“南港拖 2”轮、“中油海 226”轮、“石化 2”轮赶赴现场进行灭火作业，

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指定“海巡 02003”轮为现场指挥；调派“环渤海油 1”轮装载围油栏赶赴现场进行污染应急准备。

1952 时，“南港拖 1”轮到达“汇泽环保 2”轮附近开展灭火作业并将失火船上全部 3 名遇险人员接下并安全转移至“汇泽环保 7”轮上。

2054 时，“南港拖 1”轮报火情已经烧到上层建筑，火势较大，水炮效果不理想。考虑存在爆炸风险，南港海上搜救分中心通知现场救助船舶远离着火现场。

7 月 4 日 0330 时，“海巡 02003”轮反馈，失火船舶火情不再反复，现场未见火光。

七、损失情况

事故造成“汇泽环保 2”轮机舱左主机烧毁，机舱部分设备不同程度损坏，机舱部分舱壁和天花板区域过火程度较重，直接经济损失人民币 24.3 万元，事故未造成人员伤亡和水域污染。

〔图〕插图

图3:机舱部分舱壁和天花板区域过火程度较重

〔图〕插图

图4:机舱部分设备不同程度损坏

〔图〕0\n

图5:左主机烧毁

八、事实原因分析

根据船舶工作人员陈述、现场勘验情况、火灾物证《鉴定书》结论进行分析:

〔图〕级滤器进油端燃油管路电磁阀一级滤器级滤器\n

图6:船舶柴油机复原图

经现场勘查，左主机上方燃油日用柜柜底及其周围未发现有裂缝、破洞等破损，左主机排烟管隔热材料包覆完整，现场可排除燃油日用柜泄漏至左主机排烟管引发火灾的可能性。

〔图〕插图

图7：燃油日用柜和排烟管现场情况

经现场勘验，位于机舱左主机右侧燃油供油管路一级滤器基座从主机机体断裂并脱落，一级滤器基座进油端烧融严重。一级滤器基座进油端左侧约 10 厘米处的供油管路紧急停车电磁阀烧毁严重。

〔图〕级滤器基座进油端燃油进一级滤器接头\n

图 8：一级滤器进油端烧融严重

〔图〕插图

图9:供油管路紧急停车电磁阀烧毁严重

现对燃油泄漏至高温表面、电路故障引发火灾的可能性进行分析:

1. 根据王奎陈述，事发时他在机舱前部工作时闻到有刺激性烟味，回头发现左主机燃油一级滤器处存在明火，烟雾较大。随后，王奎立即赶到机舱船尾处使用手提干粉灭火器灭火，灭火过程中出现爆燃现象，主机附近无其他可燃物。现场勘查时，左主机燃油管路紧急停车电磁阀烧毁严重，周围未发现其他可燃物燃烧遗留物，可判定当时燃烧物为油类及电磁阀阀体。

〔图〕插图

图10：左主机周围未发现可燃物燃烧遗留物

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1. 根据现场勘查情况，机舱左主机供油管路紧急停车电磁阀烧毁严重，为电磁阀供电的线路发现存在熔珠，经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对事故调查组送检的火灾物证鉴定，结果显示电磁阀接线熔痕中有一次短路熔痕，由此推断电磁阀接线处短路产生高温或火花。

由此推断，燃油管路紧急停车电磁阀因短路产生高温或火花，同时电磁阀锁闭，燃油管路中压力瞬间升高，一级滤器进油端发生泄漏，喷射出的燃油溅到因短路产生高温或火花的电磁阀表面引发火灾的可能性较大。

随着一级滤器基座燃油进口的喷射燃烧，火焰主要集中在二级滤器右侧表面和一级滤器基座进口，高温导致一级滤器进油管接头松动，燃油泄漏量加剧，燃烧加剧，致使一级滤器基座进口端烧融，一级滤器进油管脱落，使燃油喷射至机舱滑铁板表面，火焰蔓延至机舱中部，因机舱天窗处于开启状态、燃油日用柜速闭阀未关闭，造成持续燃烧，直至日用柜中燃油耗尽，火势熄灭。

〔图〕插图 〔图〕插图

图11:严重烧毁的一级滤器进油端和燃油管路紧急停车电磁阀

火灾事故的直接原因为:

直接原因1可能为，燃油管路紧急停车电磁阀因短路产生高温或火花，同时电磁阀锁闭，燃油管路中压力瞬间升高，一级滤器进油端发生泄漏，喷射出的燃油溅到因短路产生高温或火花的电磁阀表面引发火灾。

直接原因2为,“汇泽环保2”轮工作人员火情应急处置不当，未及时关闭燃油日用柜速闭阀及机舱天窗，造成燃油持续泄漏及空气不断进入机舱助燃，从而火情持续时间较长。

事故间接原因为:

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九、责任认定

经调查，调查组认定“汇泽环保 2”轮火灾事故是一起单方责任事故，“汇泽环保 2”轮负全部责任。

（一）不安全行为分析

1. “汇泽环保 2”轮船舶工作人员王奎、胡治、杜*甫未持有有效的海船船员适任证书，且未经过专业技术培训，擅自上船服务，致使船舶主机电器设备及管路维护保养不到位，发生火灾时未能采取有效的应急处置措施，其行为违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第七条“船长、轮机长、驾驶员、轮机员、无线电报务员话务员以及水上飞机、潜水器的相应人员，必须持有合格的职务证书。其他船员必须经过相应的专业技术培训。”的相关规定。

1. “汇泽环保 2”轮船舶所有人天津铭洋港口服务有限公司未有效落实安全生产主体责任，未按照标准定额配备足以保证船舶安全的合格船员，招用未依照《中华人民共和国船员条例》规定取得相应有效证件的人员上船工作，致使船舶主机电器设备及管路维护保养不到位，发生火灾时未能采取有效的应急处置措施，其行为违反了《中华人民共和国海

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上交通安全法》第六条“船舶应当按照标准定额配备足以保证船舶安全的合格船员”和《中华人民共和国船员条例》第二十三条第二款“船员用人单位不得招用未取得本条例规定证件的人员上船工作”的相关规定。

（二）责任认定

“汇泽环保 2”轮船舶机舱工作人员王*奎未取得有效的海船船员适任证书，擅自上船服务，对主机电器设备及管路维护保养不到位，在发生火灾时，未能采取关闭燃油日用柜速闭阀及机舱天窗等有效的应急处置措施，承担事故的主要责任。

“汇泽环保 2”轮船舶所有人天津铭洋港口服务有限公司未有效落实安全生产主体责任，未按照标准定额配备足以保证船舶安全的合格船员，招用未依照《中华人民共和国船员条例》规定取得相应有效证件的人员上船工作，致使船舶主机电器设备及管路维护保养不到位，发生火灾时未能采取有效的应急处置措施，承担事故的次要责任。

十、安全管理建议和处理建议

（一）安全管理建议

“汇泽环保 2”轮船舶所有人天津铭洋港口服务有限公司切实履行安全生产主体责任，举一反三，按照标准定额配备足以保证船舶安全的合格船员，招用依照《中华人民共和

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国船员条例》规定取得相应有效证件的人员上船工作，强化对船舶的经营管理及维护保养，加强船员应急处置培训，防止类似事故发生。

（二）对事故责任人的处理建议

1. 对王奎、胡治、杜*甫等三人未持有有效的海船船员适任证书擅自上船服务的违法行为进行调查处理。

1. 对“汇泽环保 2”轮船舶所有人天津铭洋港口服务有限公司未按照标准定额配备足以保证船舶安全的合格船员的违法行为进行调查处理。

1. 对“汇泽环保 2”轮船舶所有人天津铭洋港口服务有限公司招用未依照《中华人民共和国船员条例》规定取得相应有效证件的人员上船工作的违法行为进行调查处理。