广东_润坚混凝土3·12一般生产安全_3·12_一般_火灾_调查报告
title: 2023_广东_润坚混凝土3·12一般生产安全_3·12_一般_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
2021年3月12日16时许，在罗定市围底镇宦塘村委的广东润坚混凝土有限公司内发生一起因卸油设备起火，引燃周边其他物品造成2人死亡的一般生产安全事故。经初步统计，直接经济损失3871400元。
事故发生后，市委、市政府高度重视，市委、市政府主要领导分别立即作出批示，要求各地各部门举一反三，开展专项整治，要求做好事故善后处置工作。市委常委李军晓批示要求罗定市组织力量第一时间核查死者身份，组织专班做好死者家属安抚和善后工作，请市应急管理局依法依规、从快从实做好事故调查处理，吸取教训、形成指引，加强行业安全监管和宣传教育工作。市人大常委会副主任袁锦权同志批示要汲取教训，举一反三全面排查，确保安全稳定。副市长、市公安局局长李雄光要求做好死者家属安抚和善后工作，依法依规做好事故调查处理，并加强安全监管工作。市安委办主任、市应急管理局主要负责人组织相关负责人召开紧急会议，传达贯彻省安委办主任、省应急管理厅主要领导以及云浮市委、市政府领导同志的指示批示精神，研究部署事故应急处置、善后处置等措施，统筹协调围底镇政府和罗定市消防、住建、卫健、环保等部门共同做好应急处置工作。罗定市委市政府主要负责同志组织市党政有关班子成员，及应急、消防、住建、环保、围底镇政府等有关部门赶赴现场，参与救援工作。
为迅速查清事故原因、分析事故责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，云浮市人民政府迅速成立了由云浮市政府副秘书长担任组长，罗定市人民政府和市住房和城乡建设局、市应急管理局分管领导担任副组长，市发展改革局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市住房和城乡建设局、市交通运输局、市应急管理局、市市场监督管理局、市总工会、市消防救援支队等相关部门人员组成的广东润坚混凝土有限公司“3·12”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委和市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情 况报告如下：
一、基本情况
（一）涉事企业基本情况
该公司成立了安全生产领导小组，配备安全管理人员，主要负责人和安全管理人员持有安全生产知识和管理能力考核合格证；制定了安全生产责任制，但未及时按安全生产法律法规进行更新完善；制定相关工作操作规程；有安全会议记录，但相关资料不完善；有年度培训计划，但未能严格按照计划开展培训；有开展隐患排查，但排查不深入，主要负责人检查记录缺失；有制定生产安全事故应急救援预案，但未能较好符合企业实际情况；有应急演练记录，但演练针对性不够强。没有对承租单位罗定市永隆运输有限公司的安全生产工作统一协调、管理。
该公司成立了安全生产委员会，配备安全管理人员，但主要负责人未持有安全生产知识和管理能力考核合格证；制定了岗位职责及行为规范，签订了安全生产管理责任书；每月召开安全会议，有开展驾驶员安全培训，但未开展普遍性的安全培训工作；有开展日常安全检查工作；制定综合应急预案，但预案针对性不强，演练流于形式；同时，违规设置柴油罐，并对该柴油储罐仓库日常安全管理不到位，安全设备设施不完善，未落实专职管理人员，应急处置培训不到位。
该公司取得《道路运输经营许可证》，号码为：粤交运管许可（佛）字（440600071149）号，证件有效期至2022年08月07日。发证机关：佛山市交通运输局，发证日期为2019年6月3日。经营范围：普通货运，货物专用运输（罐式），危险货物运输[3类（仅准许运输：丙酮；苯；丁醇；乙酸丁酯；环己烷；二异丙胺；乙醇（酒精）或乙醇溶液（酒精溶液）；乙二醇一乙醚；乙酸乙酯；乙基甲基酮（甲乙酮）；甲醛溶液，易燃：瓦斯油或柴油或轻质燃料油；车用汽油或汽油；己烷；异丁醇；异丙醇；煤油；甲醇；乙酸甲酯；甲醛缩二甲醇（甲缩醛）；辛烷；涂料或涂料的相关材料；石油原油；正丙醇；乙酸正丙酯；甲苯；松节油；乙酸乙烯酯，稳定的；二甲苯；树脂溶液，易燃：丙酸丁酯；环己酮；醇类，易燃，毒性，未另作规定的：液态焦油；苯乙烯单体，稳定的；四氢呋喃；丙烯酸丁酯，稳定的]，禁运爆炸品、剧毒化学品、强腐蚀性危险货物。
该公司有制定安全管理规章制度，有定期召开安全会议和安全学习培训，但学习培训不到位；有制定事故应急预案，但针对性不强；有开展应急演练，但应急演练落实不到位；隐患排查治理不到位；安全投入不足，公司名下危运车辆除车身配置固定式送油设备的车辆外，普遍未按要求配置专用送油设备。主要负责人只持有一般生产经营单位主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，安全管理人员持有道路运输企业安全生产管理人员安全考核合格证明，危运司机、危运押运员持相关资格证书。
该公司持有《危险化学品经营许可证》，证号为粤中安经字[2018]000072号，企业法定代表人：江朝辉，主要负责人：石哲，经营方式：仓储经营，许可范围：氨基磺酸（25)、2-氨基乙醇（33)、苯（49)、苯胺（51)、苯酚（60)、苯甲醚（79)等共298个品种。有效期限为2018年12月17日至2021年11月22日，发证时间：2018年12月17日，发证机关：中山市安全生产监督管理局。
该公司持有《危险化学品经营许可证》，证号为粤揭安经[2020]2081号，企业法定代表人：颜越舟，经营方式：不带储存设施经营（贸易经营），许可范围：液化石油气、天然气[富含甲烷的]、汽油、柴油[闭杯闪点≤60℃]、煤油（含3号喷气燃料）、甲醇汽油、乙醇汽油、甲醇、乙醇[无水]、2-丙醇、异丁醇、乙烯、氯乙烯[稳定的]、甲基叔丁基醚、石脑油、环戊烷、丙烯、丙烷、苯酚、苯、甲苯、粗苯、1，2-二甲苯、1,3二甲苯、1,4二甲苯、二甲苯异构体混合物、乙炔、乙烷、正戊烷、正丁烷、苯乙烯[稳定的]、溶剂油[闭杯闪点≤60℃]、1-丁烯、石油醚、正丁醇、异丁烷、异丁烯、1，3-丁二烯[稳定的]、异戊二烯、二甲氧基甲烷、煤焦沥青、二氧化碳[压缩的或液化的]、煤焦油、二氧化碳和氧气混合物、氢、正己烷（含工业己烷）、环己烷、异辛烷、甲基环己烷、1，2，3-三甲基苯、1，2，4，5-四甲苯、甲烷、甲醛溶液、氢氧化钠、石油气、丙酮、2-丁酮、丙烯酸[稳定的]、原油。有效期限为2020年12月29日至2023年12月28日，发证时间：2020年12月29日，发证机关：普宁市应急管理局。经调查了解，该公司除了《营业执照》和《危险化学品经营许可证》外，没有其他相关的许可证件。
（二）涉事单位关系
根据调查了解，罗定永隆公司分别于2021年3月3日和3月11日，向中山日泓公司购置轻质循环油（柴油）两批次，双方签订了油品购销合同。随后，中山日泓公司向舟丰公司购买油品，并委托佛山塘安公司进行油品运输。舟丰公司在中山嘉信公司租用了相关储罐，佛山塘安公司受中山日泓公司委托，直接到舟丰公司位于中山嘉信公司的罐区进行装载油品。装载油品后，佛山塘安公司运输车直接将油品运至罗定永隆公司租用的广东润坚公司场地内，卸载油品到临时仓库内的柴油储罐。
罗定永隆公司（甲方）与中山日泓公司（乙方）通过电话、微信口头约定油品购销事宜，《油品购销合同》中明确：“交付分工：油品卸车时，甲方操作人员负责站内所属设备、工具或部件操作。乙方驾驶员负责运输车所属设备、工具或部件的操作，并尽量将车内油品卸载干净。”“交付风险转移：油品卸车时，须由甲、乙双方共同配合，以卸油油管装接完成的法兰口为交接点，交接点前油品的风险由乙方承担，交接点后油品风险由甲方承担”。
中山日泓公司（甲方）与佛山塘安公司（乙方）签订《公路运输合同书》，明确“甲方暂定将部分运输业务交给乙方运营（除个别客户自提外），乙方必须按照甲方的送货时间、地点、品质安全运送到达目的地。”“乙方应调派配置有效消防设备齐全的槽车运送。”
中山日泓公司（需方）与舟丰公司（供方）签订《买卖合同》，明确“风险承担：货物一经通过需方承载车辆/船舶的法兰盘接口，货物货权及风险将从供方转至需方”。
中山嘉信公司（甲方）与舟丰公司（乙方）先后签订两份《散装化学品装卸及储存服务合同》(ZSJX-CBZ-20201209003、JX-CBZ-20201231001）,明确“甲方向乙方提供散装化学品的装卸及包罐储存服务”。
广东润坚公司（甲方）与罗定永隆公司（乙方）签订《土地租赁合同书》，明确“乙方任何经营范围、经营方式及经济风险均与甲方无关，乙方自行承担责任后果。”
（三）事故涉事车辆情况
（四）事故相关人员情况
（五）事故现场的基本情况
事故发生于围底镇宦塘村委广东润坚混凝土有限公司院内，现场为一个单层铁皮棚（长7.5米、宽5.8米、高3.3米，面积为43.5平方米），铁皮棚坐东朝西，在西侧开有一个门口；铁皮棚内有2个地上卧式钢质柴油储罐，其一直径2.2米、长6.3米、容积约23立方米，其二直径2.2米、长5.8米、容积约22立方米，两储油罐沿东西方向成组并列布置。油罐周边散落被烧毁的输油管、柴油罐送油设备（传输泵）、1台五十铃货车等，地面可见明显流淌火灼烧痕迹，结合现场判定燃烧物主要为柴油。事故区域东面约3.8米处为仓库（1座，单层，戊类，用于存放混凝土模块，储存物属于不燃材料），南、西、北三面均为厂区道路。
（六）当日气象条件（天气、风向、温度）
当日罗定市围底镇阴天间多云，有分散小雨，无雷电等强对流天气，气温20℃～27℃，东风1级。
（七）属地监管和行业监管情况
二、事故发生经过和事故救援、应急处置情况
（一）事故发生经过
2021年3月11日，罗定永隆公司向中山日泓公司下单购买33吨轻质循环油（柴油），中山日泓公司向舟丰公司购买油品，并委托佛山塘安公司进行油品运输。3月12日，司机杨联章驾驶重型半挂牵引车（车牌号为粤Y37763）牵引重型罐车式半挂车（车牌号粤Y2076挂），杨宏平为运输押运员一同随车，于当天上午6时到中山日泓公司指定的中山嘉信公司去装载轻质循环油（柴油）。该车于下午15：17分许到达广东润坚公司搅拌站，随后，杨联章与杨宏平在事故发生位置进行卸油作业，15：52分许作业处出现冒烟情况，15：53分发生起火情况，期间，两人并未及时进行事故处置，反而跑向尚未着火、仍处于卸油状态的柴油罐，试图将卸油管从罐内拉出，火势迅速蔓延并隔断临时仓库进出通道导致操作人员未能及时避险逃生。事故造成司机杨联章和押运员杨宏平死亡。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，罗定永隆公司及广东润坚公司马上组织人员灭火救援，并通知119。16时06分，罗定市龙华东路消防救援站接报，接到报警后，龙华东路消防救援站立即出动3车15人赶赴现场处置，同时调派围底镇专职消防队到场处置，16时16分围底镇专职队到达现场，16时27分消防救援站到达现场迅速开展救援工作，发现现场火势正处于猛烈燃烧状态，市消防救援大队立即调配一条干线两支水枪，利用泡沫对火势进行压制，同时协调当地镇政府调来铲车配合进行全面灭火，17时许控制火势，17时13分现场火势扑灭。罗定市围底镇中心卫生院16时20分到达现场待命。消防救援部门在明火扑灭后，在清理火场的过程中发现两名被困人员，经医生确认已无生命体征。
3月13日，罗定市相关部门委托中国石化公司，对涉事的油罐车和储存罐内的柴油约30吨转运至专用仓库存放，涉事车辆扣押至罗定市金鸡冲花治超站。应急管理部门分别对油罐车及临时仓库储存罐涉事油品进行抽样，并送往国家石油石化产品质量监督检验中心（广东）检测。3月14日，涉事送油设备由罗定市消防救援大队送到广东震华痕迹司法鉴定所检测。
在接到事故报告后，云浮市、罗定市两级人民政府领导迅速作出批示，云浮市应急管理局主要负责同志也赶赴现场指导事故应急救援工作。云浮市、罗定市两级应急管理部门、住建部门、公安部门和围底镇政府等政府和部门有关领导立即带领人员赶赴事故地点了解情况，并展开事故调查和善后处置工作。围底镇政府和罗定市应急管理局在规定时间内逐级上报事故情况，并按要求录入事故综合直报系统上报。
（三）事故应急处置评估
通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：
（四）事故人员伤亡情况和直接经济损失
事故造成2人死亡，分别为油罐车司机杨联章和押运员杨宏平。经广东省罗定市公安司法鉴定中心认定为：2人符合被火烧而死亡。据统计，直接经济损失3871400元。
三、现场勘验和技术鉴定
（一）现场勘验情况
铁皮棚内有两个地上卧式柴油储罐沿东西方向成组并列布置，两个油罐有明显高温火焰烘烤痕迹且呈西重东轻，下重上轻；铁皮棚内西南角堆放汽车轮毂一批，轮毂有明显高温火焰烘烤痕迹且呈北重南轻、下重上轻；铁皮棚内入口处存在明显流淌火过火痕迹，混凝土地面受热变形程度重于棚内其他区域；铁皮棚西侧停放一辆被烧毁的五十铃货车，货车东西两侧均有过火痕迹且呈东重西轻，下重上轻。货车尾部东北侧后方有一条输油管，残留橡胶残骸及与铁圈。货车东侧地面放置两个轮胎（带轮毂），两个轮胎中间部位相互叠在一起，两个轮胎均有明显燃烧痕迹且呈东北重西南轻。
（二）检验检测情况
（三）事故成因分析
三、事故原因和性质
（一）事故原因
1、直接原因
调查组根据事故现场有关人员的调查询问，并结合广东震华痕迹司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，认定事故原因是操作人员使用非专用设施设备卸油并违规操作导致可燃油泄漏，可燃油蒸汽遇传输泵尾气管高温发生燃烧；操作人员安全知识、逃生自救意识薄弱，欠缺事故应急处置能力。
2、间接原因
（1）佛山塘安公司未按要求配置专用送油设备，安全教育培训不到位，应急演练落实不到位，隐患排查治理不到位，安全投入不足，从业人员未能熟悉掌握卸油操作规程和事故应急处理措施，违规进行卸油作业。主要负责人只持有一般生产经营单位主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，未有效履行安全生产管理职责。
（2）罗定永隆公司违规设置柴油罐，对临时柴油储罐仓库日常安全管理不到位，安全设备设施不完善，未落实专职管理人员，对应急处置培训不到位。主要负责人未持有安全生产知识和管理能力考核合格证，未有效履行安全生产管理职责。
（3）广东润坚公司的安全生产日常管理不到位，没有对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。
（二）事故性质
经调查认定，广东润坚混凝土有限公司“3·12”一般生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故相关责任单位及责任人员的处理建议
（一）对相关单位的处罚建议
（二）对事故单位相关责任人的处理建议
对于涉嫌犯罪情况，调查组按规定移交相关公安部门，依法独立开展调查。
（三）对属地政府和行业监管部门的处理建议
鉴于罗定市围底镇政府、罗定市交通运输局、罗定市住房和城乡建设局在事故发生前，未能较好地全面落实属地及行业监管职责，建议罗定市人民政府进行通报批评，并约谈相关责任人，督促落实属地及行业监管责任，防范事故发生。