乌尔禾百口泉四川灵均工程有限公司“12·29”一般火灾事故调查报告
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乌尔禾百口泉四川灵均工程有限公司“12·29”一般火灾事故调查报告
文档来源： 乌尔禾区应急管理局
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乌尔禾百口泉四川灵均建筑工程有限 公司“12•29”一般火灾事故 调查报告
乌尔禾区政府事故调查组 2023年4月27日
目 录
一、事故基本情况 2
（一）事故相关单位概况 2
（二）事故项目基本情况 2
（三）起火建筑基本情况 2
（四）合同签订情况 2
（五）事故相关单位安全管理情况 2
（六）事故发生经过 2
（七）事故现场情况 2
（八）人员伤亡和直接经济损失情况 2
（九）其他情况 2
二、事故应急处置及评估情况 2
（一）应急救援情况 2
（二）应急处置评估 2
三、事故原因分析 2
（一）事故直接原因 2
（二）事故间接原因 2
四、有关责任单位存在的主要问题 2
（一）事故有关企业主要问题 2
（二）地方党委政府和有关部门主要问题 2
五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 2
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 2
（二）建议给予行政处罚人员 2
（三）对事故责任单位的处理建议 2
（四）建议给予组织处理的相关单位和责任人员 2
六、事故整改和防范措施 2
（一）克拉玛依猛狮睿达光电新能源有限公司 2
（二）中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司 2
（三）四川灵均建筑工程有限公司 2
（四）湖南华楚项目管理有限公司 2
（五）区发展和改革委员会 2
（六）百口泉产业园区 2
（七）区人民政府各部门、各单位 2
乌尔禾百口泉四川灵均建筑工程有限公司“12•29”一般火灾事故调查报告
2022年12月29日3时40分，位于克拉玛依市乌尔禾区盐湖路（纬度：45.891861，经度：85.638929）克拉玛依市猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW/80MWh项目彩钢板临时宿舍发生一起火灾事故，过火面积15平方米，造成2人死亡，直接经济损失201.1728万元。 事故发生后，区委区政府高度重视，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，成立由区应急管理局、消防救援大队、公安分局、发改委、司法局、总工会等相关部门组成乌尔禾百口泉四川灵均建筑工程有限公司“12•29”一般火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区检察院派人参加，开展事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析和询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 经调查组认定，乌尔禾百口泉四川灵均建筑工程有限公司“12•29”一般火灾事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
- 建设单位：克拉玛依猛狮睿达光电新能源有限公司，法定代表人：蓝，统一社会信用代码：91650205MA795U39XN；注册地址：新疆克拉玛依市乌尔禾区百口泉白百路10号104，成立日期：2021年4月9日。经营范围：发电、输电、供电业务、合同能源管理、太阳能发电技术服务、工程管理服务、各类工程建设活动。
- 施工总承包单位：中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司，法定代表人：孙*；统一社会信用代码：916200002243321438；住所：甘肃省兰州市安宁区银安东路110号；成立日期：2022年1月12日。经营范围：建设工程施工；输电、供电、电力设施的安装、维修和实验；发电业务、输电业务、供（配）电业务。建筑施工企业安全生产许可证编号为（甘）JZ安许证字〔2005〕0004777（有效期至2026年1月9日），建筑业企业资质证书编号为D362901302（有效期：2025年5月27日），资质类别及等级：施工劳务不分等级；输变电工程专业承包三级；钢结构工程专业承包三级；公路工程施工总承包三级；城市及道路照明工程专业承包三级；地基基础工程专业承包三级；环保工程专业承包叁级。
- 专业分包单位：四川灵均建筑工程有限公司，法定代表人：苏，统一社会信用代码：91510104MA64GERX9K；住所：成都市锦江区梓潼桥西街2号1栋2单元20层2006号，成立日期：2018年10月31日。经营范围：房屋建筑工程、公路工程、水利水电工程、市政公用工程、建筑劳务分包。建筑施工企业安全生产许可证编号为（川）JZ安许证字〔2022〕011509（有效期至2025年8月22日），建筑业企业资质证书编号为D351937580（有效期：2024年5月14日），资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级；电力工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；机电工程施工总承包叁级；地基基础工程专业承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；施工劳务不分等级。
- 监理单位：湖南华楚项目管理有限公司，法定代表人：甘**，统一社会信用代码：91430000183775596X；注册地址：长沙市雨花区木莲东路299号第4层。经营范围：工程监理、工程项目代建、工程项目管理。工程监理资质证书编号为E243003883-2∕1（有效期：2024年6月10日），资质类别及等级：市政公用工程监理乙级；化工石油工程监理乙级；电力工程监理乙级。
（二）事故项目基本情况
1.项目基本情况
克拉玛依市猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh储能项目，位于乌尔禾区百口泉G217国道东侧约 10公里戈壁滩，场址中心位于东经85°38′44″北纬45°53′36″附近，工程总用地面积约501公顷，项目总容量200MW，直流侧容量约239.48717MWp，设置64个3.125MW光伏发电单元，安装545Wp高效半片单晶双面双玻电池组件439426块，建设一座110KV升压站。计划开工日期2021年9月，计划竣工日期2022年6月30日，实际开工日期2022年3月20日，截止事发时，光伏厂区和110KV升压站基础工程已基本完成施工，光伏支架安装完成过半，光伏组件安装完成20%左右。
2.手续办理情况
（1）立项文件：克乌发改工〔2021〕32号，乌尔禾区发改委2021年6月28日发放。 （2）项目选址意见书：2021年7月15日乌尔禾区自然资源分局出具不作规划许可（即不办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证）意见。 （3）环评报告：克环函〔2021〕128号，发放日期为2021年9月6日。 （4）土地批复：克自然乌用地〔2022〕3号，发放时间为2022年2月14日。 （5）建设用地规划许可证：克政自然函〔2022〕14号，发放时间2022年2月15日。
（三）起火建筑基本情况
起火建筑为四川灵均建筑工程有限公司员工宿舍，具体位置位于克拉玛依市乌尔禾区盐湖路（纬度：45.891861，经度：85.638929），2022年4月临时搭建装配式彩钢板房，东侧23间为办公区，西侧21间为生活区，其中宿舍16间，食堂1间，杂物房4间。 事故房间位于生活区东南方向第一间，芯材使用燃烧性能为A级的不燃岩棉材料，建筑规格：长度6米、高度2.8米、宽度3米，长边外墙采用4块长度约3米、宽度约1.4米的彩钢板作为维护结构，短边外墙一边设置有户门及可开启外窗，相对立面设置有可开启外窗，宿舍房间内设置4张二层钢制铁床作为住宿，采用燃煤煤炉作为取暖设施。
图1：起火建筑现场图
（四）合同签订情况
2022年2月克拉玛依猛狮睿达光电新能源有限公司（发包人）与四川长园工程勘察设计有限责任公司和中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司（承包人）签订《克拉玛依市猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MW储能项目EPC总承包合同》，四川长园工程勘察设计有限责任公司负责项目的设计、110KV升压站施工、1回110KV线路施工，中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司负责200MW∕239.47456MWp光伏发电场区施工。 2.2021年9月10日克拉玛依猛狮睿达光电新能源有限公司与湖南华楚项目管理有限公司签订《克拉玛依市猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MW储能项目建设工程监理合同》，约定由湖南华楚项目管理有限公司对克拉玛依市猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MW储能项目工程质量控制、投资控制、进度控制、安全控制、合同控制、信息管理及组织协调功能工作提供监理与相关服务，约定湖南华楚项目管理有限公司配备1名项目总监、3名专业监理、1名安全专责监理员、1名见证员兼信息管理员开展相关工作。 3.2022年6月中国能源建设集团西北电力建设工程有限公司（甲方）与四川灵均建筑工程有限公司（乙方）签订《克拉玛依猛狮睿达光电新能源有限公司任命克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh储能项目139.48717MW建筑安全工程施工专业分包合同》，合同编号：GJGS-2022-03，分包合同11.3劳动用工管理“乙方应与其为履行分包合同雇佣的人员建立劳动关系，并按照法律规定保障劳动者的各项权利；乙方应为乙方雇佣的人员提供必要的膳宿条件，膳宿条件应达到工程所在地行政机关的标准和要求”，同时签订了专门的安全生产协议和协议履职情况检查评价表，明确各自的安全生产职责和施工作业现场安全管理要求。
（五）事故相关单位安全管理情况
1. 克拉玛依猛狮睿达光电新能源有限公司
克拉玛依猛狮睿达光电新能源有限公司成立了建设项目指挥部和安委会，任命蓝**为克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh储能项目负责人，7月、8月、9月、11月召开项目安委会例会，通报上个月工作开展情况部署下阶段工作任务，11月安委会例会部署做好宿舍取暖严防一氧化碳中毒工作措施，11月29日联合建立、总包开展冬季安全检查，督促整改彩钢板临时厨房煤气炉与灶台之间防火隔离、彩钢板临时宿舍煤炉旁堆放杂物、清除一批非制式煤炉等问题。
中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司。公司成立了中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh施工项目部，项目经理为郑，项目部书记兼执行经理为滕，项目部副经理为徐和张*，项目配备3名专职安全管理人员，均持有相应的安全管理人员资格证书。 项目部成立了安全生产委员会，项目经理郑任组长，执行副经理、副经理、总工、安全监察部主任分别任副组长，其他项目部人员为成员，明确了各自的岗位安全职责。制定了工程项目过程安全管理办法、消防工作管理办法、安全检查及隐患排查治理管理办法、安全宣传教育培训管理办法、安全生产管理费用办法、分包安全管理办法、危险源有害因素辨识与控制管理办法、安全工作例会等管理办法等制度。 对专业分包单位，每周和每月组织开展安全检查，未消除分包单位彩钢板临时用房煤炉取暖安全隐患，2022年6月25日组织开展火灾逃生应急演练。
3. 四川灵均建筑工程有限公司
该公司成立了克拉玛依光伏项目安委会，项目经理刘任组长，刘、刘*、苏任副组长，其他人员为成员，安委会办公室设在项目安监部，办公室主任由组长兼任，仅明确了安委会和安委会办公室职责，未明确组长、副组长和其他组员安全生产岗位职责，未制定项目部安全管理制度，未组织对•阿勒木江、•努尔买买提开展新入职员工三级安全培训教育，未制定公司项目部应急预案，未组织开展火灾逃生疏散应急演练。
4. 湖南华楚项目管理有限公司
该公司成立了克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目监理部，任命刘为总监理工程师，周、齐、段分别为输变电、房屋建筑工程和地理工程、输变电工程专业监理，经调查，实际长期在岗人员为刘和段。编制了项目安全文明施工检查制度，工程质量、安全事故处理制度，事故处理制度。 2022年12月16日组织对中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目临建安全大检查，发现彩钢房临时宿舍煤炉取暖无一氧化碳报警器，煤炉伸出宿舍外烟筒无防风倒灌煤气中毒措施，烟筒弯头与直节连接错误，烟筒与弯头连接密封不严等安全隐患责令整改。
（六）事故发生经过
根据人员询问笔录情况，还原事发经过如下：2022年12月12日，经四川灵均建筑工程有限公司乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目工人***•阿不力米提介绍•阿勒木江和•努尔买买提来到项目工地，2022年12月13日开始工作，从事光伏支架和光伏板安装工作，2022年12月28日10时30分许，经•努尔买买提介绍，•吐鲁汗和•热依木到达项目工地准备干活，***•阿不力米提安排•吐鲁汗和•热依木入住事故房间，2022年12月28日14时05分许，•阿勒木江和•努尔买买提中午下班后搬到事故房间，4人随即在事故房间一起吃午饭，2022年12月28日16时02份许，•阿勒木江和•努尔买买提去上班，•吐鲁汗和•热依木在收拾房间，2022年12月28日20时05分许，•吐鲁汗和•热依木下班后，4人在事故房间吃饭喝酒，2022年12月28日22时30分许，•努尔买买提离开事故房间给手电钻充电，然后又去了原来宿舍和工友们聊天，其他3人继续在喝酒，2022年12月28日23时30分许，•努尔买买提回到事故房间，其他3人均已入睡，随即自己也睡觉， 12月29日3时45分许，•努尔买买提和*•热依木相继被烟呛醒，逃出事故房间到呼叫其他人救火，随即，其他人一起组织救火，明火从窗户和门口蔓延而出，为防止火势蔓延到其他宿舍，现场救火人员用叉车将事故房间移动到宿舍前30米空地上，12月29日4时20分许，明火被扑灭，发现2人死亡。
（七）事故现场情况
1. 事故现场勘验情况
起火房间起火前具体位置为克拉玛依市乌尔禾区盐湖路（纬度：45.891861，经度：85.638929），起火房间上空无架空电线、周围无烟囱、无摄像头。起火房间西侧设置一高1.87米，门内径宽0.8米向内方向开启户门，距户门水平方向约0.28米处设置一距地面高约1.3米，规格为0.8米×0.8米的可开启玻璃材质外窗，房间东侧距地面1.3米，距两端墙面1.1米处设置一规格为0.8米×0.8米的可开启玻璃材质外窗。 对事故房间内残余物进行勘验，可勘验到未完全燃烧的棉絮被褥、衣物，未完全燃烧的木质床板残留物，燃煤煤炉排烟弯管，地面散落棉质、木质碳化灰化物。对事故房间内可燃残留物进行勘验，残留物极少，燃烧充分，碳化严重，残留的一块长约0.3米宽约0.25米的不规则褥子，呈现阴燃碳化特征，烧损深度约4厘米，一薄铁皮制成的火炉，该火炉整体呈圆柱体，下部有三条铁质支撑腿，直径35厘米，高43厘米，支撑腿高13厘米，炉内经高温灼烧变色，炉壁残留燃烧后的煤渣。炉子旁边散落直径8厘米的不锈钢排烟管，严重变形，部分变黑色。距事故房间东南方向约1.8米处勘验到2具尸体，2具尸体尸表外露部分炭化，面朝南侧尸体腿部向北侧弯曲、其背部另一具尸体头部位于其腿部下方，2具尸表外露部分被积雪覆盖。
图2：事故房间现场图 对事故房间顶棚进行勘验，顶棚东南侧单层彩钢板撕裂，东南角向下开裂内置岩棉芯材烧毁中间呈黑色絮状，边缘呈白色絮状，顶棚烟熏痕迹较轻整体呈西重东轻，由东向西蔓延烟熏痕迹，顶棚火烧痕迹轻微，彩钢板顶棚由东向西呈不规则“点状”火烧痕。对事故房间地面进行勘验，铁质高低床侧翻倾倒，木质人造板散落至地面人造板表面均被烟熏，距房间西侧入户门东侧约40厘米，一长约50厘米宽约38厘米呈“矩形”木质人造板形成“炭化坑”，炭化深度约1厘米,整体呈下重上轻、左重右轻。
（八）人员伤亡和直接经济损失情况
1. 伤亡人员情况：事故造成2人死亡。
（1）•阿勒木江，男，维吾尔族，身份证号：65402119900，家庭住址：新疆伊宁县武功乡巴热提买里路十三巷8号。 （2）*•吐鲁汗，男，维吾尔族，身份证号：65412519850*******，家庭住址：新疆新源县新源镇光明路80号。
- 直接经济损失：初步估算201.1728万元。（一次性工亡补助金189.648万元、丧葬抚恤10.5708万元、财产损失价值0.9540万元）。
（九）其他情况
查阅气象资料，当日天气阴，东南风1级，最高温度-15℃，最低温度-22℃，气压1032hPa，无雷暴、降雪等气象灾害。
二、事故应急处置及评估情况
（一）应急救援情况
2022年12月29日6时30分，区应急管理局接发改委事故信息通报，立即启动火灾事故应急预案，区委常委、政法委书记宋革新带领区消防救援大队、应急管理局、区公安分局等部门负责人赶赴事故现场，指挥事故现场处置工作，妥善处理善后事宜。 •阿勒木江和•吐鲁汗2人于当场死亡，死者善后工作已全部处理完毕。
（二）应急处置评估
事故发生后，区委、区政府领导高度重视，第一时间赶到现场了解情况，现场指挥调度。区政府相关部门立即开展了应急处置及协调指导善后处理工作。从本起事故应急救援处置总体情况看，事故信息上报及时，应急响应迅速，现场处置科学。目前，善后处理工作已经结束，死伤家属及亲友情绪稳定。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
事故直接原因是：•阿勒木江、•吐鲁汗安全意识淡薄，在彩钢板宿舍违规使用煤炉取暖不慎引发火灾。 事故原因分析：煤炉位于事故房间中部，距东墙3.4米、距西墙约2.1米、距南墙约1.2米、距北墙约1.22米；煤炉南、北侧分别摆放2张钢制铁床，距北侧床铺外边缘约34厘米，距离南侧床铺边缘约30厘米，煤炉距离床铺安全距离不足，被褥搭在煤炉上起火，引燃床板、行李等其他可燃物蔓延，可燃物产生的高温火焰造成2人死亡。
（二）事故间接原因：
1.彩钢板临时宿舍源头管控存在漏洞，形成先天隐患。
彩钢板临时宿舍违规使用煤炉取暖，存在极大消防安全隐患。
2.安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱
（1）建设单位、总包单位、监理单位安全生产管理制度执行不到位，对分包单位临时宿舍违规使用煤炉取暖和冬季施工新员工未开展入职培训教育未及时督促。 （2）专业分包单位宿舍安全管理制度缺失，员工宿舍酗酒，造成火灾时逃生自救能力不足
3.安全培训教育不到位，员工安全意识淡薄
专业分包单位冬季施工新招录人员73人，未开展岗前安全培训和应急逃生疏散演练，员工安全意识淡薄。
4.属地、行业监管部门履职不力
区发展和改革委员会未认真履行安全监管责任，未有效督促该项目相关单位落实企业安全生产主体责任，日常安全生产检查和隐患排查治理工作不认真不全面，未能及时督促整改该项目临时宿舍使用煤炉取暖、人员安全培训教育不到位等安全隐患。 百口泉产业园区管委会未按照“党政同责、一岗双责”要求落实属地安全监管责，未全面分析辖区光伏项目安全风险并制定管控措施，安全检查流于形式，未发现该项目临时宿舍使用煤炉取暖、人员安全培训教育不到位等安全隐患。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故有关企业主要问题
克拉玛依猛狮睿达光电新能源有限公司安全管理意识淡薄。作为克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目建设单位，未严格履行《克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目EPC总成包合同》《克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目建设工程监理合同》职责，对总包单位安全生产投入不足、安全生产培训教育不到位、隐患排查治理流于形式和监理单位专业监理人员未按约定配备、监理单位履职不到位等问题未督促整改，对项目施工全过程监管不到位。
中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司，作为项目总包单位，履行安全生产职责不到位。一是未组织对全部工人进行上岗前安全培训教育；二是未购买安全生产责任保险；三是隐患排查治理不到位，未及时消除分包单位员工宿舍违规使用煤炉取暖安全隐患。
四川灵均建筑工程有限公司，作为项目专业分包单位，未履行安全生产责任制。一是公司项目部全员安全生产责任制不健全，未明确项目安委会成员职责；二是安全培训教育不到位，未组织对冬季施工新招录73人进行全覆盖岗前安全培训教育；三是未制定公司项目部应急预案，未定期组织开展应急演练；四隐患排查治理不到位，未及时消除员工宿舍违规使用煤炉取暖安全隐患。
湖南华楚项目管理有限公司，作为项目监理单位，监理职责落实不到位。2022年12月10月湖南华楚公司监理人员对四川灵均建筑工程有限公司临时彩钢板宿舍进行检查时，未按照《建设工程施工现场环境与卫生标准》JGJ 146-2013[ ] 临时建筑规范要求、《住房和城乡建设等部门关于加快培训新时代建筑产业工人队伍指导意见》（建市〔2020〕105号）附件3：建筑施工现场作业环境基本配置指南关于居住设施宿舍[ ]要求，仅提出四川灵均建筑工程有限公司在煤炉取暖的彩钢板宿舍配备一氧化碳报警器，煤炉烟筒做好防风措施等整改要求。
（二）地方党委政府和有关部门主要问题
1.乌尔禾区发展和改革委员会
乌尔禾区发展和改革委员会未认真履行安全监管责任，未有效督促该项目相关单位落实企业安全生产主体责任，日常安全生产检查和隐患排查治理工作不认真不全面，未能及时督促整改该项目临时宿舍使用煤炉取暖、人员安全培训教育不到位等安全隐患。
2.百口泉产业园区
未按照“党政同责、一岗双责”要求贯彻落实属地安全监管责任，未全面分析辖区光伏项目安全风险并制定管控措施，安全检查流于形式，未发现该项目临时宿舍使用煤炉取暖、人员安全培训教育不到位等安全隐患，安全生产管理存在缺位。
五、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
*•阿勒木江，群众，安全意识淡薄，违规在彩钢板临时宿舍使用煤炉取暖不慎引发火灾，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。 2.*•吐鲁汗，群众，安全意识淡薄，违规在彩钢板临时宿舍使用煤炉取暖不慎引发火灾，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
（二）建议给予行政处罚人员
- 蓝，克拉玛依猛狮睿达光电新能源有限公司法人，项目指挥长，负责该项目建设全过程的安全管理工作，未按照克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目EPC总成包合同》《克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目建设工程监理合同》规定，对总包单位安全生产投入不足、安全生产培训教育不到位、隐患排查治理流于形式和对监理单位专业监理人员未按约定配备、监理单位履职不到位等问题未督促整改，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定[ ]，对事故发生负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[ ]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.5规定，建议由区应急管理局处以上一年年收入40%罚款的行政处罚，共计5.5090万元。
- 郑，中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司驻乌尔禾负责人，克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目部经理，全面负责项目部管理工作，未组织新入职员工开展三级安全培训教育，未及时消除安全生产隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定[ ]，对事故发生负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[ ]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.5规定，建议由区应急管理局处以上一年年收入40%罚款的行政处罚，共计3.4534万元。
- 符，中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目安全监察部主任，对分包单位安全管理不到位，未有效开展安全教育培训，•阿勒木江和•努尔买买提新入职员工未组织开展岗前安全教育，未及时排查彩钢板临时宿舍违规使用煤炉取暖安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项的规定，对事故发生负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2规定，建议由区应急管理局处以上一年年收入20%罚款的行政处罚，共计1.2716万元。
- 刘，四川灵均建筑工程有限公司驻乌尔禾区负责人，中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司克拉玛依市猛狮139.48717MW光伏项目项目部经理，全面负责本单位现场管理工作，未组织制定光伏项目全员安全生产责任制，未组织制定公司项目部安全管理制度，未组织对•阿勒木江和•努尔买买提新入职员工未组织开展入场三级安全培训教育，未制定光伏项目部应急预案并组织开展演练，未及时排查彩钢板临时宿舍违规使用煤炉取暖安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第六项的规定[ ]，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.5规定，建议由区应急管理局处以上一年年收入40%罚款的行政处罚，共计2.58万元。
- 刘**，湖南华楚项目管理有限公司员工，克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目监理项目部总监理工程师，监理职责落实不到位，未对彩钢板临时宿舍违规使用煤炉取暖督促整改，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款规定[ ]，对事故发生负有管理责任，建议由区住建部门依程序对其进行处理。
（三）对事故责任单位的处理建议
克拉玛依猛狮睿达光电新能源有限公司未认真履行建设单位职责，对总包单位安全生产投入不足、安全生产培训教育不到位、隐患排查治理流于形式和对总包单位专业监理人员未按约定配备、监理单位履职不到位等问题未督促整改，存在“以包代管”的现象，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》51.5. 2规定，建议由区应急管理局处以3万元罚款的行政处罚。
中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司，未认真落实安全主体责任，安全培训教育不到位，对新入职人员（施工人员****•阿勒木江）未做入场三级安全培训教育；未及时消除员工宿舍违规使用煤炉取暖安全隐患，未购买安全生产责任保险，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[ ]、第四十一条第二款规定[ ]、第五十一条第二款[ ]，对事故发生负管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项[ ]、第一百零二条[ ]、第一百零九条[ ]规定和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》15.5.1、40.5.5和56.5.1规定，建议由区应急管理局合并处以15.5万元罚款的行政处罚。
3. 四川灵均建筑工程有限公司安全管理职责落实不到位，
未制定光伏项目全员安全生产责任制，未制定光伏项目部安全管理制度，未组织对**•阿勒木江和•努尔买买提新入职员工开展入场三级安全培训教育，未制定光伏项目部应急预案并组织开展演练，未及时排查消除彩钢板临时宿舍违规使用煤炉取暖安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[ ]、第二十八条第一款、第四十一条第二款规定，对事故发生主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定[ ]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2规定，建议由区应急管理局处以100万元罚款的行政处罚。
湖南华楚项目管理有限公司监理职责落实不到位，未按《建设工程监理合同》要求，配齐监理人员，未按《建设工程施工现场环境与卫生标准》中对临时设施要求和《住房和城乡建设等部门关于加快培训新时代建筑产业工人队伍指导意见》（建市〔2020〕105号）附件3：建筑施工现场作业环境基本配置指南 关于居住设施宿舍要求，未对彩钢板临时宿舍违规使采取煤炉取暖行为制止或责令改正，对事故发生负有责任。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款要求[ ]，建议由区住建部门依法处理。
（四）建议给予组织处理的相关单位和责任人员
百口泉产业园区管委会未认真部署、检查、督促落实辖区内消防安全管理等工作；未认真部署、指导和组织开展辖区消防安全专项整治工作；未认真开展防火安全检查、消防宣传等工作，建议区纪委监委对产业园区管委会和百口泉产业园区管委会党工委副书记、主任分别开展谈话和诫勉谈话。 区发展和改革委员会未认真履行安全监管责任，未有效督促该项目相关单位落实企业安全生产主体责任，日常安全生产检查和隐患排查治理工作不认真不全面，未能及时督促整改该项目临时宿舍使用煤炉取暖、人员安全培训教育不到位等安全隐患，建议由区纪委监委对区发展和改革委员会开展谈话，对发改委主任和安全管理人员分别开展诫勉谈话和批评教育并调换岗位。
六、事故整改和防范措施
（一）克拉玛依猛狮睿达光电新能源有限公司
克拉玛依猛狮睿达光电新能源有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实建设单位安全管理责任，按照《克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目EPC总成包合同》《克拉玛依猛狮睿达光电乌尔禾20万千瓦光伏发电配套40MW∕80MWh项目建设工程监理合同》要求，对总包单位、监理单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”。
（二）中国能源建设集团西北电力建设甘肃工程有限公司
切实加强专业分包单位安全管理工作，深入开展隐患排查整治，及时消除事故隐患。加强安全生产教育培训工作，重新审视和梳理项目部安全生产教育和培训工作，特别要做好新入场员工三级安全培训教育，提升全员安全生产责任意识和项目部自主安全生产管理水平，依法购买安全生产责任保险。
（三）四川灵均建筑工程有限公司
严格落实安全生产管理责任，制定光伏项目全员安全责任制、安全生产管理制度、应急预案，加强对作业现场和临时建筑的安全检查力度，及时发现和消除生产安全隐患，加强从业人员的安全生产教育和培训，特别要做好新入场员工三级安全培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业，定期组织开展应急演练，强化员工集体宿舍安全管理，定期排查火灾、电器安全隐患。
（四）湖南华楚项目管理有限公司
深刻汲取事故教训，按照《建设工程监理合同》配齐专职监理人员，强化建设工程全过程监理职责落实，督促参建单位进一步完善和健全安全生责任体系，严格执行法律法规和工程建设强制性标准，定期组织安全生产检查和专项安全检查活动，督促参加单位做好隐患治理工作，做好业主、参建单位及监管行业部门的安全生产协调工作。
（五）区发展和改革委员会
区发展和改革委员会领导班子要提高政治站位，主动履职，高度重视行业领域安全监管工作。要严格按照《中华人民共和国安全生产法》的“三管三必须”规定，认真履行《乌尔禾区安全生产委员会成员单位职责规定》（克乌安发〔2022〕18号）指定的行业领域安全监管职责。要深刻汲取事故教训，立即开展光伏发电施工项目和企业安全生产风险辨识和隐患排查治理督促和指导工作，监督和指导企业全面落实安全生产主体责任，主动分析研判，查找短板弱项，切实从根本上消除隐患，解决问题。
（六）百口泉产业园区
百口泉产业园区要牢固树立安全发展理念，认真汲取事故教训，统筹发展和安全。要进一步强化红线意识，夯实安全生产监管基础，尽职履责；要积极开展《中华人民共和国安全生产法》等法律法规宣传教育和专项培训，完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，进一步细化安全监管职责分工，坚决做到监管无盲区，严防同类事故发生。
（七）区人民政府各部门、各单位
各部门、各单位要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作重要论述，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，狠抓安全生产监管职责落实，切实做好消防安全监管工作。要针对性开展消防安全知识宣传普及和火灾事故典型案例警示教育，提高社会公众消防安全意识和逃生自救能力，加大舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大火灾隐患，督促企业切实履行社会责任和落实消防安全主体责任。
乌尔禾百口泉四川灵均建筑工程 有限公司“12•29”一般 火灾事故调查组 2023年4月28日
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