山东林森实业有限公司“2·10”一般火灾事故调查报告

title: 2022_山东林森实业有限公司2·10一般火灾事故调查报告

updated: 2026-08-04

事故信息 - 禹城市人民政府

中央人民政府 | 山东省人民政府 | 德州市人民政府

无障碍阅读  智能机器人  用户登录

市政府

要闻

公开

服务

互动

数据

市情

重点信息公开

公共监管信息

安全生产

事故信息

名　　称:

山东林森实业有限公司“2·10”一般火灾事故调查报告

索 引 号:

371482/2022_74296305

文　　号:

无

发文日期:

2022-09-04

发布机构:

禹城市应急管理局

山东林森实业有限公司“2·10”一般火灾事故调查报告

山东林森实业有限公司

“2·10”一般火灾事故调查报告

2022年2月10日14时40分左右，位于德州（禹城）高新技术产业开发区的山东林森实业有限公司厂区东侧非生产区域废旧仓库失火，过火面积约150平方，造成1人死亡，直接经济损失178万元。

为查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规要求，禹城市人民政府成立了由市委常委、副市长任组长，副市长、市公安局局长任副组长，市应急管理局牵头，市公安局、市工信局、市总工会、市消防救援大队、高新区管委会等部门参与的山东林森实业有限公司“2·10”一般火灾事故调查组，并邀请禹城市人民检察院派人参加。同时，禹城市纪委监委成立责任追究组同步开展责任追究工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了防范和改进工作措施和建议。形成调查报告如下：

一、事故发生单位及相关人员情况

山东林森实业有限公司，法定代表人杨某某，主要负责人杨某，位于德州（禹城）高新技术产业开发区，注册资金1800万元，现有员工28人，2003年建设并投产，主要从事甲醛生产、销售（安全生产许可证有效期至2023年6月19日止），系事故发生车间的出租方。

杨某，男，53岁，住址：山东省禹城市市中办事处城关东街，系山东林森实业有限公司主要负责人。

马某某，男，61岁，住址：江苏省灌南县五队乡长流村，系场所承租方，实际生产负责人。

岳某某，男，50岁，住址：山东省淄博市张庄区沣水镇河庄村，系马某某的合伙人。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年2月份，马某某通过朋友认识了山东林森实业有限公司主要负责人杨某，10月份，马某某在林森公司内租赁了废旧仓库计划生产化工产品。11月份，马某某通过化工微信群认识了岳某某，岳某某告诉马成华他可以提供用三乙氨盐酸盐生产三乙胺的技术，并能提供原材料三乙氨盐酸盐，且有销售渠道，可以合作。马某某从济宁梁山县二手市场购买设备，雇佣由岳某某推荐的技术人员单某对设备进行了安装和调试。2022年1月1日，单某将生产设备安装完毕后离开了禹城。在单某离开禹城之前，向马某某推荐了自己的老乡兼徒弟李某某，由李某某来帮马某某负责设备和技术的问题。

1月6日左右，车间生产设备打压试漏完毕开始投料，生产采取两班制（12小时），期间因产生的废水无法处理，生产过程断断续续的进行。2月9日晚，车间生产和技术负责人李某某告诉员工刘某等人：“2月10日有检查，今天晚上到12点以后，就不要再往化水罐里投料了，到时候把机器都停了”。2月10日上午，马某某安排后勤负责人高某带领有关员工清理车间内的污泥，上午11点左右，马某某电话通知高某下午有检查，让车间里清理污泥的员工，下午暂时撤离车间，关闭车间大门，处理好水电气。马某某在外出吃午饭时到车间里转了一遍，看到车间内的所有设备都停了，没有任何声音，也没有任何气味。

14时30分左右，后勤负责人高某接到员工房某某电话说车间内有异味呛人。高某的第一反应是车间都停了，不可能发生这样的事。高某边向车间跑边打电话给李某某询问情况，李某某告诉高某说他在三乙胺脱水时忘记关蒸汽阀门了，可能是这个原因才有异味。随后，高某挂了电话，准备从北门进入事故发生车间，因车间异味太重，高某尝试了两次都没有进入，他找了一个简易防毒面具，准备再次尝试进入时，李某某也赶到了，高某告诉李某某说车间内味道太呛人进不去，李某某也找到一个简易防毒面具戴上后，向高某挥了挥手，就跑进了事故车间里面。在李某某进入后大约几十秒的时候，高某就看见火光一闪就发生了爆燃，引起车间着火，高某也被爆炸的气浪推翻摔倒在车间北门外，及时爬起后逃出。

火灾发生后，山东林森实业有限公司向禹城市应急管理局进行了火灾报告，禹城市应急管理局接到报告后立即向市领导进行报告，随后，按程序通过事故直报系统向德州市和省应急管理厅进行了火灾报告。禹城市委、市政府主要领导第一时间赶赴现场指挥调度；高新区、公安局、应急管理局、工信局、消防大队等部门单位各负其责，积极参与事故救援处置工作；消防救援人员在救援灭火过程中，发现一具尸体，随即按程序进行续报。截止18时左右，明火已被扑灭。经法医鉴定，死者死前吸入高温气体造成灼伤，未见烟熏痕迹。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡，无其他人员受伤，直接经济损失人民币178万元。

死者：李某某，男，39岁，户籍地山东省高密市阚家镇李营村。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组通过查看车间外视频监控、询问事故发生单位相关人员，对事故发生的原因和事故性质进行了分析。

（一）直接原因

事故发生后，消防救援大队火调专家对火灾现场进行勘验，提取现场残液化验分析，证实爆炸物为三乙胺物质。三乙胺：化学式为C6H15N,一种有机化合物，无色油状液体，有强烈的氨臭味，易燃、易爆，沸点89.5℃，爆炸下限1.2%，爆炸上限8%，其蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，与空气可形成爆炸性混合物，遇明火、高温、强氧化剂有引起燃烧和爆炸的危险。

李某某在车间脱水时离岗外出，忘记关闭脱水罐蒸汽阀门，导致三乙胺挥发并弥漫到整个车间。李树杰进入车间后，启动接收罐出料泵非防爆电机时发生爆燃从而引发火灾，这是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

（三）事故性质

事故调查组认定，该起事故是未经依法批准，擅自生产危险物品造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）免予追究责任人员

李某某，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故单位及有关人员处理建议

（三）对监管部门及有关人员的处理建议.

在事故调查过程中发现的有关部门单位在履职方面的问题线索和相关材料，已移交事故责任追究调查组。对相关人员的党纪政务处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取该起事故教训，认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，进一步做好今后安全生产各项工作，杜绝类似事故再次发生，特提出以下防范措施和建议：

（一）山东林森实业有限公司要认真吸取本次事故教训，牢固树立“红线”意识，全面提升安全管理水平，坚决杜绝类似事故发生。一是要组织召开全体人员安全生产工作会议，通报事故情况，分析事故原因，吸取事故教训，切实做到举一反三；二是立即开展隐患排查和安全生产教育培训，开展有针对性和全面性的安全隐患排查，实行谁检查、谁签字、谁负责工作原则，隐患排查治理要做到不留死角、不走过场，严格落实整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，及时消除存在生产安全事故隐患；三是要健全完善危险工序、关键岗位员工安全操作规程，严格督促员工贯彻执行，同时，要加大对厂区“三违”现象的监督检查，发现一处、查处一处，及时将隐患消灭在萌芽状态。

（二）德州（禹城）高新区管委会要严格落实“属地监管”职责，结合事故调查处理情况，切实做到举一反三，在属地范围内对租赁厂房、“厂中厂、园中园”等情况，开展有针对性的专项检查活动，坚决杜绝类似事故再次发生。

（三）禹城市公安局、工业和信息化局、应急管理局、住房和城乡建设局、生态环境局、市场监管局、消防救援大队等部门及有关单位要按照相关工作要求，进一步履行各自职责，加强日常监管检查力度，开展专项督导检查，严厉打击各类安全生产非法、违法行为，确保安全生产形势稳定。

禹城市人民政府山东林森实业有限公司

“2·10”一般火灾事故调查组

2022年6月8日

附件：山东林森实业有限公司“2?10”一般火灾事故调查组名单.docx

禹城市人民政府主办 禹城市人民政府办公室承办

地址：山东省禹城市行政街923号 联系我们 政务邮箱

鲁ICP备13027231号  鲁公网安备 37148202000166号   网站标识码：3714820003