广西奕安泰药业有限公司“10·4”一般着火事故调查报告

title: 2022_广西奕安泰药业10·4一般着火事故调查报告

updated: 2026-08-04

广西奕安泰药业有限公司“10·4”一般着火事故调查报告

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索  引 号：000014349/2023-21104效力状态：

发文单位：贵港市人民政府办公室成文日期：2022年12月16日

标　　题：

贵港市人民政府关于广西奕安泰药业有限公司 “10·4”一般着火事故调查报告的批复

贵港市人民政府关于广西奕安泰药业有限公司 “10·4”一般着火事故调查报告的批复

2023-01-09 10:04

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市应急管理局：

你局《关于审定广西奕安泰药业有限公司“10·4”一般着火事故调查报告的请示》（贵应急报〔2022〕45号）收悉。经研究，现批复如下：

一、事故调查符合有关规定

事故调查组的组成和工作程序符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了事故责任者的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施。事故调查工作客观、公正、实事求是。

二、同意事故调查组对事故的性质认定

广西奕安泰药业有限公司（以下简称奕安泰公司）“10·4”着火事故是一起在实施NH项目设备管道安装动火作业施工过程中发生焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷废液的一般生产安全责任事故。

三、同意事故调查组对事故的原因分析

（一）直接原因。

奕安泰公司及谭浪施工队在进行NH项目设备管道安装工程中，未对分液废水罐V10181进行清洗作业，未对可能存在的作业风险进行辨识，在拆除分液废水罐V10181连接管法兰过程中，出现含有正庚烷的废液泄漏。泄漏后未组织核验，也未停止高处管线动火作业，导致动火作业产生的焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷废液，造成着火事故发生。

（二）间接原因。

1．奕安泰公司未有效全面落实安全生产主体责任，致使事故发生。

（1）奕安泰公司改变安全设施设计，车间生产工艺流程、设备布置图与施工图不一致，101号车间3楼大部分设备布置与施工图不一致，且将本是304不锈钢罐改为PP塑料罐，降低安全性能，没有履行设计变更手续；实施NH项目工程前同样没有履行设计变更手续，违规组织施工作业。

（2）奕安泰公司对实施NH项目工程未制定详细的施工方案，仅凭一张管线图组织开展施工作业。未对作业现场及作业涉及的设备、设施等进行检查。未结合本次NH项目工程的工作实际，组织作业单位对作业现场和作业过程中可能存在高温焊渣从高处掉落，设备拆卸过程中可能存在易燃易爆残余物料泄漏的安全风险等危险因素进行辨识，开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施。未采取措施对拟作业的分液废水罐V10181采用清洗、置换等方式进行处理，未采取措施将高处掉落的高温焊渣与下方的设施设备、物料采取可靠的能量隔离，未确保满足相应作业安全要求。未按照GB　30077要求配备应急设施。未按《个体防护装备规范第2部分：石油、化工、天然气（GB39800.2－2020）》的要求为焊工提供防毒面具，出现较多残余物料从设备流出后未及时中止作业并撤离作业人员。

（3）奕安泰公司未按规范组织开展特殊作业。本次事故中的动火作业，属于国庆节假期期间在火灾爆炸危险场所开展，并且具体动火点在管廊上，按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB　30871－2022）的规定，应当按特级动火进行管理，但奕安泰公司却对该次动火作业按一级动火进行管理，且在按一级动火作业管理过程中未能执行动火作业审批安全管理规定。按公司《动火安全作业管理制度》，本该由EHS部（安全管理部，下同）负责人签发的《动火作业许可证》（编号：20221004003），最终只由EHS部的安全员莫箕满签发。奕安泰公司在未对黄展福进行专项培训，黄展福未取得监护人培训合格证的情况下，安排其到动火作业监护岗位上。《动火作业许可证》有效期满后，未按规范重新办理安全作业证。

（4）奕安泰公司安全生产管理松懈，安全责任意识淡薄。在未认真查验谭浪施工队相关安全生产条件、资格的情况下，将NH项目工程发包给了谭浪。与谭浪签订的《NH项目设备管道安装工程合同书》以及《相关方安全生产管理协议书》中，均未明确奕安泰公司在NH项目工程中的日常安全管理职责和义务。对施工队未履行合同中“特种作业人员持证上岗”“为作业人员购买人身意外伤害险”等义务的问题，未进行核实和督促履行。在安全管理中，对谭浪施工队管理松懈，对其工人变动情况不掌握，焊工邝运端（经查，持有特种作业操作证，作业类别：焊接与热切作业）、死者覃复德分别于2022年10月2日、4日加入谭浪施工队，均由施工队领班黄小东当天直接带到工作岗位上岗作业。未能对谭浪施工队的人员开展教育培训和安全措施交底，其中本次事故中的死者龚旭才于2022年9月29日随施工队到奕安泰公司上班，未接受安全培训和安全交底，只接受了安全风险告知就上岗作业；死者覃复德于2022年10月4日随施工队到奕安泰公司上班，未接受安全培训和安全交底，未接受风险告知就上岗作业。未查验谭浪施工队特种作业人员特种作业操作证，对谭浪施工队在签订合同时提供黄小东、徐炳光的特种作业操作证（作业类别：焊接与热切作业）未认真查验（经查，属于假证），对实施动火作业、高处作业的覃复德和实施高处作业的龚旭才的特种作业操作证持证情况也未进行查验（经查，该二人为无证上岗），其中，覃复德无高处作业特种作业操作证，龚旭才无焊接与热切割作业、高处作业特种作业操作证。

（5）奕安泰公司未认真贯彻落实公司安全生产管理制度和安全生产责任制。一是设备管理与工程部（以下简称设备部）未落实安全生产责任制，未按《承包商安全管理制度》第5.2条的有关规定查验谭浪施工队施工资质、特种作业人员资质。二是EHS部未落实安全生产责任制，未按《施工作业安全管理制度》第4.8.1条和第4.9.4条的有关规定对谭浪施工队后加入人员实施安全教育和考核，对施工现场高处动火作业未采取防止火花飞溅的隔离措施问题，未正确及时处理、纠正。三是生产部、EHS部未落实安全生产责任制，动火监护人未按《动火安全作业管理制度》的有关规定核查特种作业人员资格，对高处动火作业未采取防止火花飞溅措施问题，未进行指出和处置。生产部未按规定对动火作业升级管理，EHS部未按规定由部门负责人审批一级动火作业许可证。四是主要负责人（总经理）、副总经理未落实安全生产责任制，对谭浪施工队的资质条件审核把关不严，将承接NH项目设备管道安装工程发包给不具备安全条件的谭浪施工队，在谭浪施工队进场后的管理中，对设备部、生产部、EHS部及相关工作人员没有落实公司管理制度、安全生产责任制的问题失察失管。

2．谭浪施工队在不具备安全生产条件下，承揽NH项目设备管道安装工程，招募的工人未经考核合格就安排上岗作业，未查验工人特种作业资格即安排从事特种作业。

四、同意事故暴露出的地方政府和部门的主要问题

（一）覃塘区人民政府未树牢安全发展理念，未认真贯彻落实安全生产“三个必须”和“十五条硬措施”，存在落实安全生产责任不到位，对化工园区安全投入不足、安全管理不严实、风险管控不到位，智能安全保障科技手段不完善，安全生产监管队伍建设薄弱等问题。

（二）覃塘产业园管理委员会安全生产监督检查责任落实不到位，对产业园区安全管理工作不严实、不到位，日常检查流于形式。未认真贯彻落实《国务院安委会办公室关于进一步加强化工园区安全管理的指导意见》，未建立完善落实承包商管理制度，未对进入园区施工、检查维修及提供专业技术服务等作业的承包商进行登记及建立相关档案、台账和加强监督检查，未有效督促奕安泰公司切实加强对企业内部承包商作业的现场安全管理和落实危险性作业的安全措施。未及时发现谭浪施工队无资质承包园区内企业工程的情况，未及时发现奕安泰公司不服从政府监管监察指令未报备便擅自开展动火作业的情况，未及时发现施工作业人员无证上岗的问题。

（三）覃塘区应急管理局对奕安泰公司安全生产工作失察，未能及时发现谭浪施工队无资质承包工程，未能及时发现奕安泰公司不服从政府监管监察指令未报备便擅自开展动火作业的情况，未能及时发现奕安泰公司施工作业人员无证上岗的问题。

（四）三里镇人民政府压实企业主体责任不到位，化工专业人才技术力量不足，对辖区奕安泰公司安全生产状况失察，未能及时发现谭浪施工队无资质承包工程，未能及时发现奕安泰公司不服从政府监管监察指令未报备便擅自开展动火作业的情况，未能及时发现奕安泰公司施工作业人员无证上岗的问题。

五、同意对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）生产经营单位。

1．追究刑事责任的人员。

谭浪。谭浪施工队的组织者，无资质承揽奕安泰公司NH项目设备管道安装工程，招募的工人未经考核合格就安排上岗作业，未查验工人特种作业资格即安排从事特种作业（焊接作业、高处作业），在动火作业中未进行风险分析，未制定安全防护措施，以致发生了本次事故中覃复德、龚旭才违章开展动火作业、高处作业，对事故负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》（以下简称《刑法》）第134条第一款规定，由事故调查组移交司法机关处理。

毛波。奕安泰公司分管安全负责人、常务副总经理、安全生产管理委员会副主任，分管公司的安全生产管理工作，负责公司的安全生产、环保、生产等工作，主要负责人外出时，由其负责全面工作。未全面履行安全生产管理职责，未认真审核工程承包商的安全条件和资质，将NH项目设备管道安装工程发包给不具备安全生产条件的谭浪施工队，对分管的EHS部、生产部未对外来施工人员进行安全教育、安全技术交底、安全资格审查以及安排未经培训合格的监护人上岗等未落实安全生产职责和责任制行为失察，以至于谭浪施工队在奕安泰公司违章开展动火作业，对应急管理部门多次提出的节假日期间要按规范对动火作业实施升级管理的要求置之不顾，未按规定对节假日期间开展的动火作业进行升级管理，未组织开展对NH项目设备管道安装工程中存在的风险开展辨识、评估，未及时排查生产安全事故隐患，致使“10·4”事故发生，对事故负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款、《安全生产法》第九十六条规定，由事故调查组移交司法机关处理。

莫箕满。奕安泰公司EHS部员工、安全员，负责职业健康工作、安全生产工作。未全面履行安全生产管理职责，未核查安全作业中各项风险识别及管控措施落实情况，超越职权违规审批《动火作业许可证》（编号：20221004003），违规延长动火作业许可证有效期，并且未审核覃复德是否持有特种作业操作证，未认真检查防范措施的落实情况，现场检查时未能识别出高温焊渣飞溅从高处掉落的安全隐患，对“10·4”事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款、《安全生产法》第九十六条规定，由事故调查组移交司法机关处理。

庞金艺。奕安泰公司生产车间班长，安排未经监护人培训且未取得培训合格证的黄展福担任动火监护人，在会签《动火作业许可证》（编号：20221004003）前，未组织对101车间3楼三跨安全作业条件进行核实，以至于V10181号PP罐内残存的正庚烷未被发现，直至何誉源、陆厚愿拆卸V10181号PP罐连接管道法兰后流淌到车间地面，最后被高温焊渣点燃，对“10·4”事故发生负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款规定，由事故调查组移交司法机关处理。

黄展福。奕安泰公司生产车间操作员，事故发生当天，在101车间3楼三跨担任动火监护人，未经监护人培训且未取得培

训合格证，安全意识差，不具备相应的安全知识。事故发生前，何誉源、陆厚愿向其询问从V10181号PP罐流出的正庚烷混合液体是什么，黄展福在未向班组长报告及核实的情况下，仅凭肉眼观察即回答是水，从而没有及时中止现场的焊接、拆卸作业和及时撤离人员，导致了事故的发生，是“10·4”事故的直接责任人，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款规定，由事故调查组移交司法机关处理。

2．给予行政处罚的单位。

奕安泰公司。奕安泰公司改变安全设施设计未履行设计变更手续，实施NH项目设备管道安装工程前未制定方案、未结合工作实际开展安全风险辨识与管控；未按规范组织开展特殊作业，未按规定对本次事故中的动火作业实行升级管理，动火作业监护人黄展福未经奕安泰公司监护培训、未取得监护人培训合格证即被安排到监护岗位上，违反公司《动火安全作业管理制度》审批动火作业，且动火作业许可证有效期限满后，未按规范重新办理安全作业证；将NH项目设备管道安装工程发包给不具备安全生产条件的谭浪施工队，在项目合同以及安全管理协议中未明确自身安全生产管理职责，且显失公平地将安全事故责任完全推脱给谭浪施工队，对谭浪施工队提供的特种作业操作证没有查验其真伪；未认真贯彻落实公司安全生产管理制度，对《承包商安全管理制度》《施工作业安全管理制度》《动火安全作业管理制度》等的规定没有完全执行。奕安泰公司以上行为导致了“10·4”事故的发生，对事故负有主要责任，同时奕安泰公司对应急管理部门多次提出的节假日期间要按规范对动火作业实施升级管理的要求置之不顾，最终导致严重后果，情节特别严重、影响特别恶劣，由市应急管理局依照《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、第二款的规定给予二倍罚款的行政处罚。

3．建议给予行政处罚和其他处理的个人。

覃复德。谭浪施工队工人，负责焊接管线工作，事故发生前在奕安泰公司101车间3楼三跨V10182上方约3.5米处的管道实施焊接作业。作业前，未对作业现场和作业过程中可能存在高温焊渣从高处坠落，设备拆卸过程中可能存在易燃易爆残余物料泄漏的安全风险等危险因素进行辨识，且未采取安全隔离措施。在焊接过程中出现高温焊渣飞溅从高处掉落，但未及时停止作业且未通知奕安泰公司现场管理人员采取防范高温焊渣飞溅措施，导致高温焊渣掉落并引燃了地上的正庚烷废液，是“10·4”事故的直接责任人，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。

徐亮。奕安泰公司法定代表人、主要负责人、总经理、安全生产管理委员会主任，全面负责公司的安全生产工作。未全面履行安全生产职责，对公司将NH项目设备管道安装工程发包给不具备安全生产条件的谭浪施工队失察。未按公司《承包商安全管理制度》规定对谭浪施工队的施工方案（项目费用超过1万元）审批。对分管安全负责人、EHS部、设备部、生产部未落实安全生产职责和责任制失察，以至于谭浪施工队在奕安泰公司违章开展动火作业。未全面落实安全风险管控和隐患排查治理机制，未组织对NH项目设备管道安装工程中存在的风险开展辨识，致使施工队施工过程中安全隐患持续存在，最终导致“10·4”事故发生，对事故负有责任，由市应急管理局依照《安全生产法》第九十五条给予行政处罚。

全锐美。奕安泰公司EHS部负责人、专职安全管理员，负责公司的安全管理工作。未全面履行安全生产管理职责，未组织EHS部认真审核谭浪施工队的安全条件，未查验谭浪施工队工人特种作业操作证，未对全部外来施工队进行教育培训和安全交底，对应急管理部门多次提出的节假日期间要按规范对动火作业实施升级管理的要求置之不顾，未按规定对节假日期间开展的动火作业进行升级管理，对EHS部莫箕满违规审批动火作业许可证、安全培训不到位失察失管，组织开展安全风险辨识和排查生产安全事故隐患不力，由市应急管理局依照《安全生产法》第九十六条给予行政处罚。

梁怀颂。奕安泰公司设备部经理。未落实《承包商安全管理制度》第5.2条的有关规定，未组织查验谭浪施工队资质情况、特种作业人员资质情况，未组织设备部会同EHS部对谭浪施工队工人进行安全技术交底，未督促谭浪施工队严格执行法律法规，对“10·4”事故发生负有责任，由奕安泰公司依照规定严肃处理。

伍青山。奕安泰公司生产车间主任，负责生产日常管理工作，对黄展福未经监护人培训且未取得培训合格证就被安排担任动火监护人失察，在签批《动火作业许可证》（编号：20221004003）前，未组织对101车间3楼三跨安全作业条件进行核实，以至于V10181号PP罐内残存的正庚烷未被发现，直至何誉源、陆厚愿拆卸V10181号PP罐连接管道法兰后流淌到车间地面，最后被高温焊渣点燃，对“10·4”事故发生负有责任，由奕安泰公司依照规定严肃处理。

黎志跨。奕安泰公司生产车间班长，在会签《动火作业许可证》（编号：20221004003）前，未组织对101车间3楼三跨安全作业条件进行核实，以至于V10181号PP罐内残存的正庚烷未被发现，直至何誉源、陆厚愿拆卸V10181号PP罐连接管道法兰后流淌到车间地面，最后被高温焊渣点燃，对“10·4”事故发生负有责任，由奕安泰公司依照规定严肃处理。

（二）相关地方政府和部门及人员。

1．有关责任单位。

覃塘区人民政府。对事故负有领导责任，责成覃塘区人民政府向市人民政府作出书面检查。

覃塘产业园管理委员会。对事故负有监督检查责任，责成覃塘产业园管理委员会向覃塘区人民政府作出书面检查。

覃塘区应急管理局。对事故负有监管责任，责成覃塘区应急管理局分别向覃塘区人民政府和市应急管理局作出书面检查。

三里镇人民政府。对事故负有监督检查责任，责成三里镇人民政府向覃塘区人民政府作出书面检查。

2．有关公职人员。

对在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门公职人员履职方面的问题线索等相关材料，由事故调查组移交市纪委监委处理。对有关公职人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出，如涉嫌刑事犯罪人员，由市纪委监委移交司法机关处理。

六、同意事故调查报告提出的事故防范措施

为认真汲取事故教训，覃塘区人民政府及有关部门和企业要严格落实责任，深入开展化工行业领域安全专项整治，及时发现和消除安全隐患，严防类似事故的发生。

（一）坚决扛起保障安全生产的政治责任，树牢安全发展理念。深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，要进一步提高政治站位，坚持人民至上、生命至上，增强“四个意识”、做到“两个维护”，要深刻汲取事故教训，举一反三，坚持问题导向，强化综合治理和专项治理、精准治理，切实扭转安全事故多发势头。全面树牢安全发展理念，强化红线意识和底线思维，统筹发展和安全，落实发展要安全，始终把安全生产工作放在第一位，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。严格落实国务院“十五条”、自治区“二十条”和贵港市“五十条”安全生产硬措施，坚持守土有责、履职尽责，形成共管共治工作合力。

（二）加强化工园区安全管理。认真落实中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见》和国家、自治区有关化工园区安全生产的规定，严格落实地方党委政府领导责任，强化化工园区风险管控和安全管理，严格落实“禁限控”目录和安全生产准入。加强园区安全生产监管能力建设，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”原则，完善安全生产监管体制。落实落细监管执法责任，按要求配齐配强专业执法力量，严厉打击非法建设生产经营行为。加强基础支撑保障，加快建成以信息监管系统支撑的智慧园区，扎实推进园区封闭化管理，严格落实登记检查制度，实施安全技能提升行动计划，提升化工园区应急救援能力。

（三）组织开展化工行业安全生产大检查大排查。各级各有关部门要强化大局意识，密切配合，加强数据整合与互通，实现资源共享；加强联合执法，增强安全生产震慑力。要针对事故暴露出的风险隐患排查不彻底、安全防护措施不到位、安全教育培训缺失、承包商施工管理混乱、违规开展作业等问题，组织开展化工行业（领域）安全生产大检查大排查专项整治工作。重点整治风险隐患辨识不到位、安全防护措施不到位、作业安全交底和岗前教育培训缺失、承包商施工管理混乱、违规开展特殊作业、无证上岗等隐患问题，坚决堵塞安全漏洞，消除事故隐患，对安全生产违法行为要坚决从严从重处罚。

（四）进一步压实企业安全生产主体责任。生产经营单位要深刻汲取事故教训，切实落实安全生产主体责任，落实全员安全生产责任制，企业主要负责人要认真履行安全生产第一责任人的职责，安全生产机构负责人和专职安全管理人员要具备相应安全管理知识。加强危险化学品全生命周期安全管理，建立企业安全准入和退出管理机制，优化生产、经营、储存、使用、运输和废弃处置各环节监管流程，强化安全防护措施管理，严防企业风险外溢。对外包作业第三方，要列入公司统一的安全管理，明确各自安全管理职责，落实安全检查与协调。建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，突出生产作业的全过程安全管理，加强特殊作业管理，全面开展风险评估管控和隐患排查治理工作，及时消除事故隐患。加强应急预案管理和应急救援队伍建设，落实应急救援物资装备配备，配足作业场所作业人员防护装备，提高企业现场应急处置水平。

七、其他工作要求

市纪委监委、覃塘区人民政府和奕安泰公司应当自收到本批复起3个月内，将有关责任人员的处理情况、事故防范和整改措施落实情况书面抄送市应急管理局。

贵港市人民政府

2022年12月16日

（此件公开发布）

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