朝阳凌源众泰供热有限公司9·29较大火灾事故调查报告

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附件

朝阳凌源众泰供热有限公司“9·29”

较大火灾事故调查报告

2022年 9月 29日 10时许，凌源市众泰供热有限公司凌北热源厂外委检维修工程施工中发生火灾事故，造成 5人死亡、5人受伤，直接经济损失 1103.76万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493号）等有关法律法规规定，10月 3日，辽宁省政府批准成立了由省应急厅牵头，省公安厅、省住建厅、省消防救援总队、省总工会、朝阳市政府组成的辽宁凌源众泰供热有限公司“9·29”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请辽宁省纪委监委介入调查。

事故调查组坚决贯彻落实省委、省政府领导同志批示指示精神，严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、实地调查、资料查阅、分析研判、人员询问和专家论证等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了有关部门、相关单位存在的问题，提出了对事故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。

经调查组现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，

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凌源市众泰供热有限公司“9·29”火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）发包单位有关情况

1. 单位基本情况

凌源众泰供热有限公司[1]（以下简称众泰公司），企业类型：有限责任公司 ,法定代表人：赵乐，统一社会信用代码：91211382MABWLHKUXG，注册时间：2022 年 7 月 27 日，注册地址：辽宁省凌源市朝阳路东段 1号 101室，注册资本：人民币壹仟万整，经营范围：供暖服务，特种设备安装改造修理，建设工程施工、发电业务、输电业务等。未取得供热经营许可。

1. 运营管理情况

众泰公司下设凌北热源厂、滨河热源厂、安泰热源厂、煤粉制备厂、供热管网工程部及维修服务部共 6个生产部门及 112个换热站，现有职工 290余人，临时用工 200余人，承担凌源市城区内 1055 万平方米的集中供热。未设置公司级安全管理机构及安全管理人员。

2022年 6月 27日，凌源市供热管理办公室（以下简称供热

[1] 2017年 7月，北控智慧能源凌源有限责任公司（以下简称北控公司）与凌源市政府合作，为凌源市提供集中供热服务。因其供热锅炉多次发生运行故障，供热质量差而导致一年有 5000多投诉量，为提高城市供热质量，凌源市决定由凌源市供热管理办公室为主体对北控公司供热资产启动应急接管。2022年 7月 20日，凌源市人民政府《关于同意成立凌源众泰供热有限公司的批复》（凌政[2022]100号），明确划拨国有资产出资方式向公司认缴出资人民币 1000万元，成立凌源众泰供热有限公司，作为凌源市集中供热单位，确定赵乐、王亚静、孙伟

为公司董事，赵乐为董事长、法定代表人兼总经理；确定石慧、闫亮、宋丹、张妍、邢义涛为公司监事，石慧为

监事长；聘任徐光华为财务负责人。

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办）召开扩大会议，确定供热办 9名在编人员进驻众泰公司任职，全权负责众泰公司经营管理工作。其中，供热办主任许靖负责供热办和众泰公司全面工作，副主任孙月辉具体负责众泰公司业务管理，其他人员按职责分工负责[2]。2022 年 7月 15日，凌源市委、政府要求在应急接管期间[3]供热办派驻在编人员进驻众泰公司任职，负责代管众泰公司。供热聘用赵国华[4]任外网维修服务部部长兼任凌北热源厂[5]厂长。

（二）供热行业管理单位情况

供热办，2012年 9月 11日成立，正科级事业单位[6]， 主要职责是在住房城乡建设部门指导下承担供暖服务管理工作，负责编制供暖发展规划和年度建设计划，负责新建、改（扩）建供暖工程施工前和竣工验收相关工作，负责供暖行业安全生产管理，

[2] 供热办其他人员职责分工：供热办职工袁伟任办公室主任，徐耀楠任人力资源部部长，刘玉杰任采购部部长，程贺任凌北制粉厂厂长，孙国奎任滨河热源厂厂长，王海峰任外网工程部部长、孟慧忠任副部长。

[3] 凌源市政府第 10次常务会议纪要：2022年 7月 15日，凌源市政府常务会议议定在北控公司拒不配合移交

供热资产的情况下，由供热办作为主体，对北控公司供热资产及原安泰公司职工启动实施应急接管，制定完整供

热检修计划，迅速启动设施设备维修维护工作，确保在 10月 20日前，具备供热启动条件；原则同意在应急接管

期间派驻供热办在编人员进驻企业任职，确保实现供热工作平稳过渡；原则同意成立凌源众泰供热有限公司，由

国资办全资控股，供热办负责代管。

凌源市委常委会议纪要第 21期：2022年 8月 19日，凌源市委常委会议议定对北控公司采取应急接管措施，

由供热办根据相关法规程序启动供热应急接管工作；为确保按期供热，在其他维修工作中货物采购和工程施工来

不及履行招标程序的，根据实际情况参照市政应急工程进行单一来源采购。

[4] 赵国华：凌源劳改分局第一监狱职工，原凌源鸿凌热电厂电工，自凌源鸿凌热电厂改制后一直受聘于供热办。

[5] 凌北热源厂：众泰公司生产车间，其前身是凌源鸿凌热电厂，凌源市劳改分局所属国有企业，2009年改为股份制后更名为凌源九凤热电有限公司。2015年该企业启动破产清算。供热办所属凌源泰合供热有限公司与凌源九凤热电有限公司管理人签订《供热资产租赁合同》，承租其供热、发电系统相关资产，并投入资金建设了电除尘、脱硫塔等环保设施，为凌源市河东区和老城区供热。凌北热源厂现有 2座 75吨循环硫化床锅炉,本年度计划供热面积为 182万平方米。自 2017年至 2021年 12月，凌北热源厂停产。2022年 1月，作为应急补偿热源临时启动运行了约 3个月。众泰公司成立后，决定全面恢复凌北热源厂运行。

[6] 供热办：2018年，按照凌源市公益性事业单位优化整合方案，供热办被整合入凌源市建设交通工作服务中心，核定人员编制 14名，主任 1名，副主任 2名。

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督促、协调企业生产运行中应急抢险、事故抢修和便民救助等工作。至事故发生前，供热办实有工作人员 12 人，主任许靖，副主任孙月辉。

（三）施工单位有关情况

1. 营口东昇机械环保设备有限公司（以下简称东昇公司），企业类型为有限责任公司，住所位于辽宁省营口市鲅鱼圈区路安工业园 D路北、路安工业园 A路东，法定代表人赵彪，其合伙人赵英；注册资本人民币壹仟万元整，营业期限自 2020年 3月 14 日至 2040 年 5 月 13 日，经营范围：锅炉辅机，除尘、脱硫脱销设备、机电设备安装工程等。《建筑业企业资质证书》（编号：D321029614），资质类别及等级：机电工程施工总承包三级，有效期至 2025年 11月 23日。《安全生产许可证》（编号：<辽>JZ安许证字〔2021〕012209-1/2），许可范围建筑施工，有效期至 2024年 3月 21日。

1. 辽宁文体建筑工程有限公司（以下简称文体公司），企业类型为有限责任公司,住所位于辽宁省朝阳市朝阳县清风岭镇，法定代表人李道荣，注册资本人民币伍仟零贰拾万元整，营业期限自 2007 年 6月 1日至长期，经营范围：建筑工程施工，水利水电工程施工，市政公用工程施工，环保工程专业承包，机电工程施工总承包等。《建筑业企业资质证书》（编号：D221079739），资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级等，有效期至

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2022 年 10 月 30 日。《安全生产许可证》（编号：<辽>JZ安许证字〔2017〕005972-1/2），许可范围建筑施工，有效期至 2023年 1月 17日。

二、凌北热源厂维修改造工程项目有关情况

（一）项目总体情况

2022 年 7 月，孙月辉要求众泰公司 6 个生产部门汇总报送本年度维修改造项目，准备使用企业自有资金取暖费收入进行维修改造。赵国华遂组织凌北热源厂各生产车间负责人汇总编制了《2022年凌北热源厂检修计划》，报供热办会议审议同意后，最终确定脱硫塔至水平烟道制作安装工程、烟囱烟道防腐工程由众泰公司外网工程部负责招标外委单位施工，其余维修改造项目由凌北热源厂各生产和维修车间人员自行完成。

（二）脱硫塔至水平烟道制作安装工程情况

1. 工程概况。凌北热源厂脱硫塔至水平烟道制作安装工程包括：两套原烟道阀门拆除、新烟风道制作安装。分部分项工程内容：自脱硫塔出口至湿电除尘器进口段、湿电除尘器至混凝土烟道位置的烟风道（烟道）拆除、翻板阀拆除、烟风道制作安装、除锈、HC-1型改性树脂玻璃鳞片重防腐涂料、防锈漆油、纤维类制品安装、碳钢平吊人孔制作安装等。事故发生在湿电除尘器至混凝土烟道位置的烟风道（烟道）拆除施工过程中。

1. 合同签订情况。2022年 9月 13日，东昇公司《响应文件》

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（项目编号：LYZD20220839）[7]中标“2022年凌北热源厂脱硫塔至水平烟道制作安装工程”，并与凌北热源厂签订《2022年凌北热源厂脱硫塔至水平烟道制作安装合同》。东昇公司法定代表人赵彪未安排《响应文件》中项目部人员组织工程施工，而是雇用杨冬林（凌源市劳改分局下岗职工，非东昇公司正式员工）组织工程施工。杨冬林代表东昇公司与凌北热源厂签订了《安全协议》和《外包工程安全责任书》，根据《响应文件》中“劳动力计划表”用工需求，在凌源本地雇用唐金刚、田福实施电焊、切割作业，李连印、葛士君辅助电焊、切割作业。

（三）凌北热源厂烟囱、烟道防腐工程情况

1. 工程概况。凌北热源厂烟囱烟道防腐的分部分项工程包括搭设烟囱脚手架，烟囱直径 8m以内、高度 80m以内（实际高度 100m）构筑物垂直运输烟囱钢筋砼 60m以内改性环氧树脂防水防腐涂料池内壁封闭底漆一遍，池内壁中间漆三遍，池内壁面漆一遍；烟囱清理、修补、找平，墙面清理、混凝土墙面打磨、烟囱钢带铆固、钢带安装、防腐钉铆固，环氧乙烯基树脂底漆和面漆各两遍。

1. 合同签订情况。2022年 9月 8日，经文体公司副总经理王菲同意，凌源市福泰工程队负责人吴平[8]（非文体公司正式员工）借用文体公司《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》等相

[7]《响应文件》项目部主要管理人员：项目经理王向南、施工经理韩齐、项目安全员王成。

[8]施工组织情况：吴平（凌源市福泰工程队负责人）和其表哥常复永（辽宁华源环保科技有限公司法定代表人）商定承揽凌北热源厂和安泰热源厂烟囱、烟道防腐工程，吴平负责找资质挂靠招投标，常复永负责组织工程施工，

所得利润两人平分。

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关资质证书，并利用文体公司提供的项目部主要成员资格等投标所需文件资料，雇用凌源市鸿宇建筑工程有限公司预算科科长韩玉平编制了凌北热源厂《烟囱、烟道防腐投标响应文件》[9]，安排凌源女娲防水门市经营者王宝臣作为文体公司法定代表人李道荣的授权委托人，代表文体公司竞标。文体公司中标凌北热源厂烟囱、烟道防腐工程后，吴平代表文体公司与凌北热源厂签订了《烟囱、烟道防腐工程施工合同》《外包工程安全责任书》及《安全协议》。

1. 工程转包情况。工程中标后，吴平的表哥常复永（辽宁华源环保科技有限公司法定代表人）联系长期从事烟囱防腐、美化作业的张振山（河南省长桓县武邱乡人）作业队，双方口头商定，将凌北和安泰热源厂烟囱、烟道防腐工程以每平方米 88 元转包给张振山，其中常复永负责施工原材料采购，张振山负责施工人员工资及食宿。

三、事故发生经过、救援及处置情况

（一）事故发生经过

9 月 13 日，文体公司进入凌北热源厂开始施工，常复永安排刘跃柱（男，盘锦市盘山县人，常复永工程队施工人员，无专职安全管理人员资格）在施工现场负责与甲方联系。常复永临时雇用力工在距离地面 15米引风机屋顶的水平烟道南侧凿开一个约 0.8m×0.8m维修口，吴平雇用了 4名架子工从检修口进入到烟

[9]《烟囱、烟道防腐投标响应文件》项目部人员组成：项目经理刘选国、技术员孙朋超、质检员王媛媛、施工员石刚、安全员戴士明。

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囱内，搭设脚手架、铺设好脚手板，制作与水平烟道平行的施工作业平台。

9 月 16 日，东昇公司赵彪采购的制作风烟道的钢材等施工原材料进场。9 月 17 日，赵彪带领杨冬林按照施工图确认现场后，杨冬林带领唐金刚、田福、李连印、葛士君割、焊湿电除尘器的风烟道。

9 月 21 日，张振山作业队进场进行防腐工程施工。先由施工人员从烟囱外爬梯攀爬至烟囱顶部（距地面约 100余米），将 2组电动吊篮的钢丝绳、保护绳栓固在烟囱内壁上，再由作业平台上的施工人员组装好电动吊篮，每个吊篮均有两个小卷扬机，施工人员在吊篮内的控制箱上操作吊篮升降，凌北热源厂委派电工将 380v电源线接到作业平台上作为吊篮用电。

因水平烟道顶棚腐蚀严重，赵国华要求吴平组织人员进行修复，吴平又临时雇用了齐国臣等 3名力工和 2名瓦工在水平烟道内修复顶棚。

9月 28日，杨冬林、田福等人开始在湿电除尘器上方切割风烟道。

9月 29日 7时，3支施工队伍人员陆续进入现场施工。杨冬林安排人焊接湿电除尘器东侧风烟道后，带领田福继续在湿电除尘器北侧切割拆除旧风烟道。

10时许，张振山作业队 4人使用 2组吊篮在据地面 60米处实施烟囱内壁打磨作业，3人在引风机厂房顶部平台辅助上料；

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齐国臣作业队等 5人在水平烟道内抹顶棚。杨冬林、田福切割产生的高温熔融焊渣掉落至湿电除尘器底部将湿电除尘器内部引燃。随着湿电除尘器火势不断加大，火焰和大量高温有毒烟气沿着风烟道、水平烟道进入烟囱内，将电动吊篮供电系统烧断，烟囱内实施打磨作业的 4名人员被困。引风机厂房顶部平台上的施工人员发现起火后，就和正好到施工现场查看的王晓明（男，吴平男友，受吴平委托到施工现场查看）使用吊篮底板封堵水平烟道。杨冬林带领田福也进入水平烟道内帮忙。突然，燃烧产生巨大的气浪将 6 名实施救援的施工人员崩落到地面上和引风机顶部平台护栏边。10 时 28 分，齐国臣在地面拨打了 119、120 救援电话。

（二）事故救援情况

10时 42分，凌源市委、市政府成员到达现场组织相关部门立即开展事故救援，并同步向朝阳市委、市政府报告。市委书记张淑萍、市长谢卫东及市委政府班子成员立即赶赴现场指挥。

11时许，6名伤者被送往医院救治；11时 50分许，现场明火被扑灭。9月 30日 0时 45分许，烟囱底部两名被困施工人员被救出、现场医护人员确认已无生命体征；9 月 30 日 22 时 45分，烟囱内距离地面 60余米吊篮里的 2名被困人员被救出，现场医护人员确认已无生命体征，救援指挥部宣布救援结束。在事故救援期间，朝阳市迅速落实乐成省长、有为副省长批示精神，省市县三级联动，现场指挥部反复评估风险隐患，不断优化救援

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方案，多部门救援人员联动救援，调动相关救援力量 600余人、专业车辆 46台，事故及救援期间未发生舆情。

（三）事故伤亡人员变化和直接经济损失情况

2022年 9月 29日事故发生至救援结束，事故共造成 4人死亡，6人受伤。其中 3名被转入朝阳市中心医院救治，另外 3人继续在凌钢医院救治。10月 25日，在朝阳市中心医院救治的重伤者王晓明因医治无效死亡，事故最终造成 5人死亡、5人受伤。

经评估，事故造成直接经济损失为 1103.76 万元。

（四）事故应急处置评估

事故处置过程中，各级党委政府高度重视，行动迅速，第一时间抵达事故现场，迅速成立事故救援指挥部，在事故救援指挥部的统一指挥下，救援工作组织有序，消防、应急、公安、卫生等部门快速反应并保证较好联动，及时启动预案按步实施，迅速扑灭火情，抢救伤员，避免了事故进一步扩大，较好地发挥了应急联动机制的作用。市、县党委、政府领导现场靠前指挥，指导协调现场应急救援工作，为应急处置行动提供了组织保障，确保了整个应急处置行动的整体性和高效性。但火灾发生后企业无专业人员组织救援工作，现场人员应急处置不当，暴露出该企业在火灾的风险评估、应急预案的制定、演练、现场处置以及救援装备等方面存在诸多问题。

四、事故发生原因

（一）直接原因

1. 未采取防护措施违规切割。杨冬林和田福（均无电焊工特种作业操作证）未采取防护措施在湿电除尘器顶部实施气焊切割风烟道作业[10]，产生的高温金属熔渣引燃湿电除尘器内阳极系统环氧树脂、防腐层等可燃物，引发火灾。

1. 交叉作业未实施有效隔离。湿电除尘器与烟囱之间未实施有效隔离构成通路，产生负压加剧了火势，火焰和高温有毒烟气进入烟囱内，吊篮供电系统被烧坏，致使距地面 60 余米吊篮无法动作，正在吊篮内实施防腐作业的 4 名人员被困。

1. 施救不当导致事故扩大。现场作业人员在火灾发生之初未能有效控制火势，在火势不断加剧情况下施救不当，致使参与救援的人员1人死亡、5人受伤。

〔图〕插图

事故现场立面全景图

〔图〕插图

电焊作业地点

〔图〕插图

图1 事故现场示意图

(二)间接原因

1. 东昇公司转包工程[11],违规实施动火作业,对项目安全管理不到位导致事故发生。

(1)转包工程，未对施工项目实施安全管理。东昇公司没有安排投标响应文件中的项目经理王向南、施工经理韩齐、项目安全员王成组织凌北热源厂脱硫塔至水平烟道制作安装工程施工，违法将工程转包给杨冬林，杨冬林无执业资格组织现场施工，雇用未取得特种作业操作证的人员实施焊、割作业，未对施工项目进行安全技术交底，施工人员不掌握作业中的火灾风险和施工

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的技术安全要点、以及应急处置措施。

（2）违规实施动火作业。没有编制施工项目安全技术措施方案，未采取任何防护措施违规实施电焊、切割动火作业。动火作业现场无技术员或安全员现场监护，没有对施工人员进行安全培训和安全技术交底，发现湿电除尘器着火不能及时进行处理，未能有效控制火势。

1. 众泰公司以包代管，维修改造工程失管失控。

（1）未对外包工程项目实施安全管理。凌北热源厂的检维修项目只是制定了检修计划，仅对检修工程量进行了简单汇总，没有对维修改造工程进行设计，未编制维修改造工程施工组织设计和安全技术方案，没有明确维修改造项目安全技术措施。未组织对维修改造工程开展安全风险辨识，施工队伍不知道施工现场存在火灾高风险工点，在无任何防火措施情况下实施动火作业。

（2）动火作业票审批形同虚设。至事故发生前，凌北热源厂仅开具了 1 份动火作业票，起止时间是 9 月 17 日至 10 月 30日，作业票上未明确防火安全措施、未划定动火级别。在 8月初排查时已发现湿电除尘器至混凝土烟道位置的阀门锈死不能关闭，批准湿电除尘器上部动火作业时，仍未在烟道与烟囱连接点采取隔离措施，致使火势因负压效应迅速蔓延扩大，4名烟囱内作业人员被困。

（3）多单位同一区域作业无安全协调管理。事故发生时，有 3支施工队伍在同一区域作业，其中杨冬林作业队在湿电除尘

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器实施焊割作业，张振山作业队在水平烟道和烟囱内打磨作业、吴平临时雇用的齐国臣等 5人在水平烟道内棚顶抹灰，众泰公司未组织 3支施工队伍签订安全生产管理协议，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，致使火灾发生后不能及时通知烟囱内作业人员逃生。

（4）消防设施器材缺失[12]。凌北热源厂在 9月 18日组织的安全检查中已发现厂内消防栓阀门损坏、灭火器超期，未配置消防设施、器材批准实施动火作业，导致在火灾发生初期无消防设施器材灭火，火势不能得到有效控制。

（5）未组织开展安全教育和培训。凌北热源厂仅以给施工队伍发放安全考试试卷当做安全培训，且在事故发生时现场施工人员均未答过安全考试试卷。未按照规定组织外委施工单位人员进行安全培训教育和安全技术交底，进入现场施工人员不熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，不了解事故应急处理措施，为事故发生埋下了隐患。

（6）应急救援职责不落实。众泰公司未制定火灾、有限空间、高处作业应急救援预案，没有组织外委施工队伍进行应急救援演练；火灾事故发生后，应急救援组织不力。

（三）事故暴露出有关单位的问题

1. 文体公司违规出借资质，允许常复永和吴平个人使用其资

[12] 《焊接与切割安全》（GB9448-1999）：6.4.1 灭火器及喷水器 在进行焊接及切割操作的地方必须配置足够的灭火设备。其配置取决于现场易燃物品的性质和数量，可以是水池、沙箱、水龙带、消防栓或手提灭火器。

在有喷水器的地方，在焊接或切割过程中，喷水器必须处于可使用状态。如果焊接地点距自动喷水头很近，可根据需要用不可燃的薄材或潮湿的棉布将喷头临时遮蔽。而且这种临时遮蔽要便于迅速拆除。

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质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程，将承揽的工程违法转包给个人施工，未对项目实施安全管理，有限空间作业、高处作业吊篮未编制专项施工方案，未明确安全技术措施和应急处置措施，未对施工作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，进入现场施工人员不熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，不了解事故应急处理措施等问题。

1. 凌源市住房和城乡建设管理局，未按照凌源市政府相关文件（“三定”规定）要求，履行供热行业安全管理指导责任，未督促供热行业排查治理问题和隐患。

1. 凌源市委、市政府，对住房城乡建设部门履行供热行业安全监管职责监督指导不力；对住房城乡建设部门未有效履行供热行业安全监管责任导致行业监管缺位的问题失察。

五、对责任单位和人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）对责任单位的处理建议

1. 凌源众泰供热有限公司，未取得供热经营许可证从事供热经营活动，未依法履行发包单位安全生产主体责任。违反《安全生产法》第四条第一款[13]及《辽宁省城市供热条例》第十五条[14]

[13] 《安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保

障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预

防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

[14] 《辽宁省城市供热条例》第十五条：供热经营实行许可制度。供热单位依法取得供热经营许可证后，方可从事供热经营活动……。

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的规定，对事故发生负有责任。建议朝阳市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条的规定[15]给予行政处罚；朝阳市住房和城乡建设局依据《辽宁省城市供热条例》的有关规定给予处理，并督导众泰公司依法履行行政审批手续，强化问题整改，待众泰公司符合安全生产条件后方可从事经营活动。

1. 营口东昇机械环保设备有限公司,未依法履行施工单位安全生产主体责任。违反《建筑法》第二十六条[16]、《建设工程质量管理条例》第二十五条[17]及《安全生产法》第四条第一款的规定，对事故发生负有责任。建议朝阳市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条的规定给予行政处罚；辽宁省住房和城乡建设厅依据《建筑法》第六十七条[18]、《建设工程质量管理条例》第六十二条第一款[19]的规定对东昇公司及其相关人员依法给予处理。

（二）对有关责任人员的处理建议

[15] 《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：……（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元

以下的罚款…… 。

[16] 《建筑法》第二十六条第二款：禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。

[17] 《建设工程质量管理条例》第二十五条：施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。

禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务范围或者以其他施工单位的名义承揽工程，禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。

施工单位不得转包或者违法分包工程。

[18] 《建筑法》第六十七条第一款：承包单位将承包的工程转包的，或者违反本法规定进行分包的，责令改正，没收违法所得，并处罚款，可以责令停业整顿，降低资质等级；情节严重的，吊销资质证书。

[19] 《建设工程质量管理条例》第六十二条第一款：违反本条例规定，承包单位将承包的工程转包或者违反发包的，责令改正，没收违法所得，对勘察、设计单位处合同约定的勘察费、设计费百分之二十五以上百分之五十以下的罚款；对施工单位处工程合同款百分之零点五以上百分之一以下的罚款；可以责令停业整顿，降低资质等级；情节严重的，吊销资质证书。

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1. 建议追究刑事责任的人员

（1）赵彪，男，东昇公司法定代表人，违反《安全生产法》第二十一条[20]的规定，未对承包工程实施安全管理，雇用未取得特种作业操作证的人员违规违章实施电焊和热切割动火作业，未设置专职安全管理人员对现场进行安全管理，未采取任何防火措施实施动火作业，对事故发生负有责任，建议移交司法机关依法处理。

（2）杨冬林，男，脱硫塔至水平烟道制作安装工程施工现场组织人员。无执业资格承揽工程，雇用无特种作业操作证人员违章动火作业，现场未采取任何防火措施，对事故发生负直接责任，建议移交司法机关依法处理。

（3）田福，男，脱硫塔至水平烟道制作安装工程实施电焊切割作业人员，无特种作业操作证违章动火作业，导致发生火灾事故，对事故发生负直接责任，建议移交司法机关依法处理。

（4）赵国华，男，众泰公司凌北热源厂厂长，取得企业负责人安全管理考核合格资格证书。作为热源厂安全生产第一责任人，违反《安全生产法》第二十一条的规定，未组织建立并落实维修改造项目安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；多个队伍在同一区域作业，未签订安全生产管理协议，明确各自安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全管理人员进行安全检查与协调；未配置消防设施、器材，实施

[20] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设……。

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动火作业，对事故发生负有责任，建议移交司法机关依法处理。

1. 建议给予行政处罚的人员

（1）赵彪，男，群众，东昇公司法定代表人，未依法履行《安全生产法》规定的职责，导致事故发生，对事故发生负有主要领导责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定，建议朝阳市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条[21]的规定给予行政处罚。

（2）赵乐，男，群众，众泰公司法定代表人，安全生产第一责任人。挂名企业法定代表人，未依法履行《安全生产法》规定的职责，对事故发生负有领导责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定，建议朝阳市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条的规定给予行政处罚。

（3）孙月辉，男，中共党员，供热管理办公室副主任，众泰公司实际负责人。未依法履行《安全生产法》规定的职责，对事故发生负有责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定，建议朝阳市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条的规定给予行政处罚。

1. 建议给予党纪、政务处理的人员

针对凌源市委、市政府，住房和城乡建设局和供热管理办公室在事故中所暴露出的问题，对建议追责问责的公职人员名单及

[21] 《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；……。

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其责任事实，移交纪委监委机关依规依纪依法给予处理，对涉嫌犯罪的，由纪委监委机关移交司法机关依法追究刑事责任。

（三）对其他单位和人员的处理建议

1. 文体公司，违反《建筑法》第二十六条的规定，允许吴平个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程，出借资质。建议朝阳市住房和城乡建设局依据《建设工程质量管理条例》第六十二条的规定给予行政处罚并吊销其《建筑企业资质证书》和《安全生产许可证》，依据《建筑法》《建设工程质量管理条例》等相关法律法规，对吴平、常复永及文体公司副总经理王菲等相关人员依法给予处理;

1. 鉴于凌源众泰供热有限公司“9·29”较大火灾事故造成的严重后果和不良影响，责令凌源市住房和城乡建设局、凌源市供热办向凌源市人民政府做出深刻检查；

1. 鉴于凌源众泰供热有限公司“9·29”较大火灾事故造成的严重后果和不良影响，责令凌源市人民政府向朝阳市人民政府做出深刻检查。

六、事故防范措施建议

（一）牢固树立生命至上的安全发展理念

凌源市党委政府要深刻领悟习近平总书记关于安全生产的重要论述，进一步提高政治站位，强化底线思维、红线意识，坚持“人民至上，生命至上”，牢固树立安全发展理念，坚决把人民群众生命财产安全放在首位。全面落实安全生产十五条措施，

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指定专业监管部门，切实加强供热行业领域的安全监管工作。严格按照安全管理有关规定，下大力气破解资质挂靠、以包代管、只包不管给安全管理带来的难题，坚决落实从根本上消除隐患、从根本上解决问题的总体要求，有效防范化解重大风险隐患，坚决遏制较大以上事故发生。

（二）强化安全生产主体责任的落实落地

各事故有关单位要深刻汲取事故教训，举一反三，强化企业主体责任的落实。国有企业要从源头规范项目施工承发包活动，坚决杜绝违法发包、违法分包、资质挂靠、以包代管等违法行为。

要设置安全管理机构，配备满足需要的安全管理人员，制定并落实完善安全管理制度和事故应急救援预案。各施工单位要建立健全安全生产管理制度，落实安全生产责任制，加强风险辨识和隐患排查治理，强化对劳务人员的安全培训教育，切实增强劳务作业人员的安全意识和操作技能，强化施工现场的监督，对重点环节、关键工序及高风险工点要实现全过程旁站监督，坚决杜绝违章指挥、违章违规操作。

（三）落实风险管控和动火作业管理

项目发包单位要针对事故暴露出的突出问题，立即组织安全风险辨识评估，落实管控措施；要制定并落实事故隐患排查治理制度，采取有效措施，治理消除事故隐患。要加强动火作业安全管理，严格执行作业票许可制度，合理划定动火等级，明确火灾防范安全技术措施，配齐消防设施器材，严格按照动火作业要求，

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坚决杜绝违规动火行为。要加强同一区域多个施工队伍作业的安全管理，协调各方签订安全协议，指定专职安全管理人员负责施工现场的安全组织协调。

（四）严格落实安全教育培训责任

各单位要严格落实三级安全教育制度，针对不同层级的教育对象，细化、调整教育内容，尤其要重视班组层级教育，加强从业人员安全常识和应急处置培训，使从业人员掌握自救互救方法和应急处置能力。严格落实安全交底制度，明确各方、各层级交底目的，切实履行交底程序；针对不同层级的交底对象，要分工序分环节、分部分项进行安全技术交底，主要对施工过程中存在的危险因素、应对危险的安全技术措施、预防措施及发生事故后应采取的避难逃生和急救措施等进行交底，提高交底的针对性和可操作性，确保施工安全。

辽宁凌源众泰供热有限公司

“9·29”火灾事故调查组