福建厦门思明龙华路火灾事故调查报告

8 厦门市思明区龙华路 23号“5.10”较大火灾事故调查报告

厦门市思明区龙华路 23号“5.10”

较大火灾事故调查组

2022年 9月

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2022年 5月 10日 04时许，思明区龙华路 23号一层及夹层发生火灾，过火面积约 60平方米，造成 3人死亡。

事故发生后，市委市政府高度重视这起火灾事故，崔永辉书记批示：“我市出租屋火灾隐患需引起高度重视！请消防部门迅速查明原因，并举一反三，全面排查、彻底整改。思明区安排专人处理善后事宜。”黄文辉市长批示：“迅速查明原因，妥善处理善后、安抚家属。近期我市火情多发，各区各有关部门要举一反三、深刻汲取教训，采取切实有效措施，排查整改火灾隐患，确保人民生命财产安全、社会大局安定稳定!”

根据国务院《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）《福建省消防安全责任制实施办法》（闽政办〔2018〕89号）《福建省消防救援总队火灾延伸调查实施细则》（闽消〔2020〕260号）等法律法规的规定，厦门市人民政府迅速成立了由市消防安全委员会办公室牵头，市公安局、市应急局、市消防救援支队和思明区人民政府派员组成的“5.10”事故调查组（以下简称调查组），并邀请市纪委监委参与调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，先后调阅了相关部门的大量原始资料，对相关人员进行调查取证，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议，现将火

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灾事故调查情况报告如下：

一、火灾事故场所（建筑）基本情况

火灾事故场所位于厦门市思明区龙华路 23号一层及夹层，建筑面积 126 ㎡。起火场所所在建筑位于厦门市思明区龙山综合区安居工程 A1 组团 18号楼，建筑地上 6 层，无地下室，砖混结构，建筑高度 20.3m，于 1995 年建成并交付使用，建设工程审批手续完整，审批时使用功能为店面，火灾时实际使用功能为居住场所，未作为店面使用。龙华路 23号一层及夹层位于建筑主体东北角处，东面毗邻龙华里 21-102号日用品店；西面毗邻龙华里 23-101号菜鸟驿站；南面为小区中庭；北面为龙翔路市政道路。

二、火灾事故发生经过和救援情况

（一）火灾事故发生经过

厦门市思明区龙华路 23号一层及夹层共住有王、汪、周、汪4人，其中王、周、汪3人 2022年 5月 10日当晚宿于夹层房间，汪在外未归。5月 10日 3时 50分许 3时 58分 56 秒，龙华路 23 号大厅监控发现一层会客厅花盆底部和玻璃门出现火光映射；5 月 10日 4 时许，保安沈路过龙华路 23号闻到烧焦味，但看不到哪里着火；4时 02分 08秒，隔壁菜鸟驿站门口监控发现后发现龙华路 23 号门口出现轻微烟气；4时 08分 26秒，汪归家在龙华路门口发现火情，打开门进去扑救；4时 09分 50秒，汪**扑救未果跑出门口，发现 3人在店面

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夹层保姆房窗户处呼救；4 时 12分，保安沈**听到叫声，下楼发现火情并报警；4 时 19 分许，湖里区江头消防救援站第一时间到场后，发现火势已处于猛烈燃烧阶段；4 时 35分许，明火被扑灭，现场 3名被困人员已无生命迹象。

（二）火灾救援情况

2022 年 5 月 10 日 4 时 12分，厦门市消防救援支队指挥中心接到报警称厦门市思明区龙华路 23号一层及夹层发生火灾，指挥中心第一时间调集特勤一站、江头站等 2个消防站、7辆消防车、42名消防员到场施救。支队全勤指挥部第一时间遂行出动，到场组织指挥。4时 19分许，湖里区江头消防救援站到场，立即部署展开灭火救援，控制火势向外向上蔓延，并同步进行破窗救人；4时 23分许，进行内攻灭火；4时 25分许，现场火势处于猛烈燃烧阶段，温度极高，无法抵近作业，战斗小组依托水枪阵地交替掩护开展内攻灭火救人工作；4 时 27 分许，内攻搜救组深入房内开展灭火救援，发现 3 名被困人员均已无生命迹象；4时 28分，继续清理楼内残余火点；4时 35分，明火被扑灭，现场转入清理阶段。

三、事故伤亡情况和经济损失

该起火灾造成龙华路 23号夹层内 3人死亡，过火面积约 80㎡，烧毁、烧损龙华路 23号店面及夹层内的家具、家电、衣物和日用品等，另有若干陶瓷、古玩字画、工艺品等私人珍藏品（真伪不详）。

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（一）亡人情况

1. 王，女，42岁，居民身份证号码：23260219********，系起火建筑房屋承租人。

1. 周，女，57岁，居民身份证号码：35262319******，系死者汪保姆。

1. 汪，女，2岁，居民身份证号码：35020320******，系死者王女儿。

（二）火灾直接财产损失

根据当事人申报，依据《火灾损失统计方法》（XF185-2014）规定进行统计，该火灾直接经济损失统计为 287.73万元。

四、起火时间、部位和火灾事故发生的原因

火灾发生后，厦门市消防救援支队迅速启动火灾调查应急预案，调集支队火灾调查骨干组成员、思明大队监督人员 21人开展火灾原因调查。调查期间，火灾事故调查组积极与厦门市公安局刑侦支队、思明公安分局刑侦大队、嘉莲派出所沟通协作，共同推进火灾调查工作。调查组对报警人、知情人、参与火灾扑救人员、周边群众和街道社区工作人员等 29人进行了询问，制作询问笔录共 43份；按照火灾调查现场勘验程序对现场进行了勘验，对相关物证进行了提取和送检；组织 3人对现场进行指认，开展火灾现场实验 3次；调取起火建筑内及周边 14路监控摄像头进行调查分析。

（一）起火时间的认定

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综合报警记录、证人证言、宽带账号数据及视频分析，结合火灾发生发展规律，认定起火时间为 2022 年 5 月 10 日 3 时 50分许。

（二）起火部位的认定

经现场勘查、视频监控分析、询问笔录、调查走访，认定起火部位为厦门市思明区龙华路 23号一层会客厅，起火点为一层会客厅根雕茶桌下方地面处。

（三）起火原因的认定

综合证现场勘验痕迹、技术鉴定和证人证言、视频监控分析，认定该起火灾起火原因系一层会客厅根雕茶桌下方地面处的电陶炉持续干烧发热所致。具体的火灾原因分析如下：

1. 直接原因

可以排除人为纵火、雷击、外来飞火、自燃、敬神香火、遗留火种、电气线路故障、电热水壶故障的可能性，可以认定为一层会客厅根雕茶桌下方地面处的电陶炉持续干烧发热，引燃周围可燃物蔓延成灾。

1. 间接原因

(1)防火安全意识淡薄，用电设备未切断电源。该起火灾中放置在茶桌下的电陶炉未切断电源是引发火灾的诱因之一。该电陶炉在火灾前一个多月就已发现开机后不会自动停止加热，但场所居住人员未引起足够重视，为火灾的发生埋下隐患。电陶炉在未切断电源的情况下放置在根雕茶桌下方，周边存放较多可燃

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物，形成蓄热和火灾蔓延的途径。场所居住人员睡前未检查起火部位处的排插和用电设备是否均已断电，未能及时发现电陶炉通电发热的情况。

(2)擅自改变场所设计使用功能，夹层设置影响逃生的防盗网。起火场所原设计为店面，承租人擅自改变场所设计使用功能，将店面作为居住场所使用。夹层所有外窗均设置金属防盗网，仅在夹层餐厅外窗防盗网上开设逃生口，但该逃生口被螺丝卡住无法开启。场所一层发生火灾后，夹层唯一的疏散楼梯被火势和烟气封锁，夹层外窗设置的防盗网导致人员受困无法逃生。

(3)火灾发现晚报警晚，逃生自救能力差。火灾发生在凌晨，夹层内人员正处于沉睡阶段，未能及时发现烟气，未能及时报警，失去了逃生自救的最佳时机。火灾发生后疏散楼梯被火势和烟气封锁无法向下逃生的情况下，夹层遇难人员未选择相对安全的主卧阳台，而选择受火势威胁大的保姆房进行避难，进入保姆房后也未将房门及时关闭以阻挡火势和烟气蔓延的速度，降低了火灾生还机率。汪**返回住所时，二楼餐厅外窗已在冒烟，其进入一层尝试灭火无果，撤离至室外后，发现手机没电，才由周边群众报警。

(4)未在第一时间疏散人员，初起火灾扑救措施失当。汪**在火灾前晚聚餐时大量饮酒，造成其行为能力和判断力下降，开启一层卷帘门后未第一时间叫醒夹层人员进行疏散，先进行灭火。在场所一层门口内侧设有灭火器的情况下，未立即使用灭火

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器灭火，而是通过一层卫生间和鱼缸取水灭火，影响了灭火效果，延误了扑救初起火灾的时机。

五、事故性质

经调查认定该起火灾事故是一起非生产经营性的较大火灾事故。

六、火灾事故延伸调查情况

调查组通过书面函询、调阅资料、现场走访、调查询问等方式，对相关单位履行消防安全职责情况进行了延伸调查。

（一）第三方安全生产服务机构方面

厦门安业科技股份有限公司。嘉莲街道办事处购买安全生产技术服务，指派 6名安全生产协管员协助嘉莲街道办事处开展安全生产隐患排查。安全生产协管员日常工作任务由嘉莲街道指派并进行管理，按照两人一组，每组每周 40家单位（场所）的任务量在街道范围内开展安全隐患排查，排查明细清单每周汇总报送嘉莲街道。

存在的问题：一是复查机制不科学。排查出的安全隐患上报街道后，未按整改期限进行跟踪复查。社会单位场所多，排查周期长，复查机制不科学、不合理，导致大量前期排查的安全隐患长时间未复查销号，未能及时形成闭环。2021年 1月 13日，安全生产协管员排查时发现存在灭火器失效的问题并责令于 2021年 1月 27前整改，但截至龙华路 23号发生火灾当天，仍尚未有复查记录。二是排查流于形式。2021年 1月 13日，安全生产协

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管员曾对龙华路 23号开展过排查，但未将该店面夹层外窗设置有防盗网的情况纳入排查。

（二）属地政府和有关部门履职方面

1. 莲花五村社区居委会。按要求落实消防安全网格化管理措施和要求，划分消防安全网格化管理责任区，明确网格管理人员及其工作职责。广泛开展防火巡查检查，督促整改火灾隐患，开展经常性消防宣传教育。

存在的问题：一是开展日常网格排查不够到位，已发现该店面改为居住场所使用未引起高度重视，未向街道或城管执法部门报告；二是社区《安全基础排查表》已将“外窗是否设置逃生、灭火救援障碍物”纳入检查内容，但社区网格排查流于形式，对起火建筑沿街店面夹层外窗设置防盗网的情况未真正进行排查和宣传教育；三是消防宣传教育质效不高，火灾当事人消防安全意识十分淡薄，逃生自救能力差，发现火灾后，在场所配有灭火器的情况下毫无使用灭火器进行灭火的意识；四是社区微型消防站形同虚设，只要求队员平时手机保持畅通，未实行 24小时值班值守，不具备扑救初起火灾的能力，未能发挥微型消防站“打早灭小”的作用。在该起火灾事故中，社区微型消防站队员接到通知从家中赶到现场时，消防救援站已扑灭火灾，社区微型消防站未能发挥作用。

1. 嘉莲街道办事处。明确综合治理办公室牵头负责消防工作，定期召开会议部署消防安全工作，落实消防网格化管理，明

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确各级网格管理人员及其工作职责，落实消防安全网格化措施，组织开展消防安全专项整治。

存在的问题：一是未按规定成立消防安全委员会，消防工作部署主要依托街道安全生产委员会；二是未对第三方安全生产服务机构进行规范、有效管理考评。街道一级日常消防安全排查主要依托购买服务的厦门安业科技股份有限公司 6 名安全生产协管员，但街道对安全生产协管员隐患复查机制不科学、不合理的问题失察，导致大量前期排查的安全隐患长时间未复查销号，未能及时形成闭环，对安全生产协管员上报的安全隐患跟踪不到位。未将“外窗是否设置逃生、灭火救援障碍物”纳入第三方安全生产协管员排查检查内容；三是对社区消防网格排查、宣传教育等工作检查指导不到位；四是对社区微型消防站建设重视不够，经费投入不足，对社区微型消防站形同虚设的问题未予重视。

1. 思明区城市管理局嘉莲行政执法中队。根据《嘉莲街道党工委 嘉莲街道办事处关于进一步落实安全生产“党政同责、一岗双责”的通知》（厦思嘉工委[2022]21号），嘉莲城管执法中队负责对擅自改变建筑使用性质的场所的安全排查整治工作。

存在的问题：对擅自改变建筑使用性质的场所排查整治不力。嘉莲城管执法中队日常巡查以路面和建筑外围市容、违建方面的巡查为主，对建筑内部擅自改变设计使用功能的查处主要依靠举报投诉。2021 年以来对起火场所所在建筑沿街外围开展过多次市容巡查和举报核查，但未能发现起火场所改变设计使用功

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能的问题。

1. 思明区消防救援大队。按规定履行区消防安全委员会办公室职责，推动定期召开消防工作会议部署消防工作，2021 年来多次牵头开展消防安全专项整治，每月按计划依法对社会单位开展“双随机、一公开”消防监督抽查，广泛开展消防安全宣传培训，定期对街道、社区、派出所和行业部门进行指导培训。

存在的问题：对嘉莲街道、五村社区消防工作开展情况掌握不全面，指导培训不够深入，消防宣传教育的覆盖面有待进一步扩大。

1. 思明区人民政府。定期召开政府常务会议、办公会议、消防工作联席会议、消防安全委员会会议研究部署消防工作，定期分析消防安全形势，协调解决消防工作重大问题，2021 年来多次牵头开展消防安全专项整治，每年对区级有关部门和街道办事处落实消防安全责任制进行检查考评。

存在的问题：对区级有关部门和街道办事处落实消防安全责任制的检查、考评不够深入细致，对各部门及嘉莲街道履职情况掌握不够，督促检查不力。对社区微型消防站经费投入不足，对社区微型消防站形同虚设的问题失察失管。

七、事故处理建议

（一）案件移送情况

该起火灾因电陶炉火灾前未切断电源，设备长时间处于通电状态，持续干烧发热引燃周围可燃物蔓延成灾，造成 3人死亡，

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根据《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第一条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第 730号）第三条的规定已移送公安机关。

（二）对事故有关责任人员的其他处理建议

王**，思明区龙华路 23号的承租人，擅自改变建筑设计使用功能，将店面改做居住场所使用，违反了《厦门市物业管理若干规定》第二十七条第二款规定，鉴于其已在事故中死亡， 不再追究责任。

（三）对相关单位处理建议

1. 思明区人民政府。建议由厦门市人民政府进行约谈。

1. 嘉莲街道办事处。建议责成其向思明区人民政府作出书面检查，并由思明区人民政府进行约谈。

1. 莲花五村社区居委会。建议责成其向嘉莲街道办事处作出书面检查，并由嘉莲街道办事处进行约谈。

1. 思明区城市管理局嘉莲行政执法中队。建议责成其向思明区城市管理局作出书面检查，并由思明区城市管理局进行约谈。

1. 思明区消防救援大队。建议由厦门市消防救援支队进行约谈。

1. 厦门安业科技股份有限公司。建议由委托单位嘉莲街道办事处提出处理措施。

八、事故防范和整改措施建议

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针对事故中所暴露的问题，各级政府和职能部门要深刻吸取教训，把安全发展理念贯穿到经济社会发展各个方面，要以当前全市正在开展的消防安全三年专项整治、安全检查百日大会战等工作为抓手，采取有效措施，防止类似事故的再次发生。具体工作建议如下：

（一）要全面落实消防安全责任。各区政府、各单位要认真研判当前火灾形势，瞄准突出问题，压实“四方责任”，确保责任到位，预防到位，防止重大问题发生。各级消防安全委员会要充分发挥平台作用，强化多部门联合执法机制，始终保持火灾隐患排查整治高压态势；消防救援机构要落实消防安全综合监管职能，统筹指导行业部门、精准发力；各职能部门要严格落实《消防法》《消防安全责任制实施办法》《福建省消防安全责任制实施办法》和安全生产“三管三必须”要求，不折不扣的开展本行业、系统的消防安全大检查，坚决清理行业消防隐患；各区要组织街道、居（村）民委员会、物业管理单位以及公安派出所依法履行消防管理职责，督促居（村）民落实防火安全公约，加强开展日常消防安全检查，及时消除安全隐患。

（二）要科学系统推进火灾高发频发领域治理工作。各区要以文明城市创建、出租房治理等工作为突破口，按照“先易后难、先急后缓”两个原则，优先抓好消防安全隐患点排查整治，全面开展以老旧小区、城中村、出租屋为重点的消防安全大检查。加快城中村“补短板”，加强水源、道路、电动自行车停放充电场所、

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“保命墙”、简易消防设施等建设，夯实消防安全基础。加强大数据、物联网等“智慧消防”科技手段的运用，实施消防安全监管服务，提升安全管控效率和精准预警效能。针对电气火灾频发的情况，各区政府要重点围绕老旧居民楼违规用火用电，电线老化等问题，加快推进老旧城区的线路改造，整治乱拉乱接电气线路问题，杜绝不安全因素；针对擅自改变建筑使用性质和违规设置影响逃生防盗网等行为，各区政府要统筹调度各部门联合行动，发动群众群防群治，科学改造店面防盗网，打通应急逃生通道，组织拆除防盗网或开设易于开启的逃生窗口，切实有利于人员疏散逃生，坚决杜绝“小火亡人”事故发生。

（三）要打通基层火灾治理“最后一公里”。各区政府特别是思明区人民政府要针对这起火灾事故暴露出的街道基层消防组织机构不健全、专职力量不足、责任落实不到位、对第三方机构管理质效不高等瓶颈性难题，加快推进基层消防组织和消防力量建设，尽快落实人员、装备、经费，打通基层火灾治理“最后一公里”。要结合消防行政执法事项赋权工作，加强对基层人员的消防安全培训指导，切实提升综合执法人员的业务素养和履职能力，充分发挥“消防安全明白人”在基层火灾治理工作中的引领作用。要切实履行委托单位职责，规范、科学、加强对第三方机构的日常管理考评，强化督查考核结果运用，切实发挥第三方机构的专业优势，提升安全监管质效，筑牢安全生产“防火墙”。

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（四）要加强针对性的社会化宣传教育。各级人民政府和各部门要积极拓展消防安全宣传教育广度与力度，要重点针对老旧居民住宅、城乡结合部、城中村出租屋、“九小”场所等居住、租住人员特点，发动基层网格组织和消防志愿者，开展火灾案例警示教育和“消防安全送上门”，以案说法、以案明责、以案为戒，普及安全用火用电常识、消防设施器材使用方法和逃生自救技能，切实提高群众安全防范意识和自防自救能力。

（五）加强多种形式消防力量建设。各区要大力推进小型消防站、社区（村居）微型消防站建设，按要求配齐配强人员力量、器材装备，配备适用于城中村道路的小型消防车辆。严格落实值守备勤、管理训练、防火巡查、联勤联训、考核奖惩等管理制度，将消防车通道畅通纳入微型消防站防火巡查职责，结合防火巡查加强区域水源道路熟悉，确保消防车“进得去”，发挥微型消防站最大效能，实现“打早灭小”的作用。消防救援机构要加强消防救援站熟悉演练，完善多点调派的指挥调度机制，进一步加强对小型站、专职消防队、微型消防站等多种形式消防力量的统筹调度、检查考核，开展联勤联训联战，确保一旦发生险情能及时有效处置。