(二)房屋使用情况
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杨浦区“10.1”松花一村 35 号 205 室较大火灾事故调查报告
2023 年 10 月 1 日 2 时 54 分，市应急联动中心接警，杨浦区松花一村 35 号 205 室居民住宅发生火灾，火灾造成 205室内 3 人死亡。
根据《消防安全责任制实施办法》和《上海市消防安全责任制实施办法》规定要求，经杨浦区人民政府批准，杨浦区消防救援支队牵头组织成立以区应急局、区公安分局、区市场监管局、长白新村街道等部门为成员的火灾事故调查组，对火灾进行调查。火灾事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘验、调查询问、技术鉴定等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，对该起火灾事故涉及的火灾风险隐患、消防安全管理等环节进行分析研究并提出了防范措施。
现将情况报告如下：
一、基本情况
（一）建筑基本情况
松花一村居民小区位于杨浦区延吉东路 82 弄，北侧为松花江路、西侧为安图路、南侧为松花小区、东侧为延吉东路。松花一村居民小区所属居委为松花居委，物业管理单位为上海阳厦物业管理有限公司。小区始建于 50 年代，80 年代建成，共有 64 幢建筑，1853 户居民，7500 余人。
起火建筑建成于 20 世纪 80 年代，为一幢 6 层砖混结构
居民楼,起火的35号楼位于松花一村北侧中间,该建筑北侧紧邻松花江路,西、南、东侧均为小区内部道路。该建筑一层4户,楼梯间为敞开式楼梯间,建筑公共部位设有简易喷淋(系2009年区实事工程项目)。
起火建筑每一层由东向西依次为1室、2室、5室、6室，未设置3室、4室门牌号。起火的205室，为2层东起第三户。205室户型为一卧一阳台一卫一厨，最北侧为厨房，厨房南侧为卧室，卧室南侧为阳台，卫生间位于厨房西侧。入户门位于厨房北墙西侧，厨房北墙上设置有窗户，该窗户正对2层公共走道，并设置有金属栅栏。阳台与卧室之间打通，之间未设置门窗。阳台南侧为外窗，外窗下方为小区绿化带。205室平面布置如下图所示。
〔图〕松花一村35号205室“10.1"较大火灾平面布置图卫生间9厨房1.75m图例锂电池3.4m指北针阳台0.85m3.07m\n
(二)房屋使用情况
起火205室产权人为李某某，该房屋平时由陈某某(男，
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75 岁，上海杨浦人，高度近视，行动不便）、李某某（女，75 岁，上海杨浦人，腰椎受伤，行动不便）夫妻二人及女儿陈某（女，48 岁，上海杨浦人，下肢残疾，长期卧床）三人居住。
二、火灾发现及扑救情况
10 月 1 日凌晨，35 号 305 室王某某在家中被异响惊醒，通过窗口查看发现 205 室在冒烟，其随后到 205 室敲门并呼叫，但无人应答，于是返回家中报警。303 室居民朱某某闻讯报警求救，为第一报警人。
10 月 1 日 2 时 54 分，主管内江消防站接警出动，区消防救援支队指挥车及翔殷站、国定站等共 8 辆消防车 56 人先后到场。内江站于 3 时 01 分报到场，3 时 04 分报出水，此时起火建筑内简易喷淋已动作洒水。火势于 3 时 06 分得到控制，3 时 10 分被扑灭。内江站于 3 时 10 分在 205 室厨房区域搜救出 1 名被困人员陈某某，3 时 13 分在卧室区域搜救出第 2、第 3 名被困人员李某某与陈某。5 时 11 分，内江站处置完毕报返队。3 名被困人员被搜救出后立即送往长海医院，经抢救无效死亡。
三、人员伤亡情况
此次火灾造成 3 人死亡：陈某某（男，75 岁，上海杨浦人）、李某某（女，75 岁，上海杨浦人）、陈某（女，48 岁，上海杨浦人）。
四、事故原因分析
（一）起火时间分析
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综合报警信息和火灾第一发现人、第一报警人以及周边邻居询问情况，结合火灾发生蔓延发展规律，判定该起火灾起火时间为 2023 年 10 月 1 日 2 时 30 分许。
（二）起火部位与起火点的分析
经现场勘查，205 室卧室内全面过火，其余房间仅受高温烟气影响。卧室内西北侧地面及周边家具烧损炭化严重，火势由此处往四周蔓延痕迹明显。结合火灾报警人、第一发现人、周边邻居等知情者的询问，该起火灾起火部位为松花一村 35 号 205 室卧室北侧，起火点为 205 室卧室内西北侧地面。
（三）起火原因分析
（1）排除刑事放火及自杀引发火灾的可能。
主要依据有：一是 205 室入户门由消防救援人员破拆进入，除消防救援人员破拆痕迹外，205 室入户门与外窗处均无撬动痕迹。二是 205 室陈祥鸿、李美华、陈炤近期均无与他人矛盾激化情况及自杀言论。三是据上海市公安局物证鉴定中心出具的尸表检验及血液检验鉴定书（沪公物鉴（检）法字（2023）185-1,185-2,185-3）显示陈祥鸿、李美华、陈炤 3 人尸体表面均无创口，心血中未检出常见安眠镇定类药物、乙醇成分，经吗啡、苯丙胺、甲基安非他明、可卡因等单抗免疫板测试均为阴性。
（2）排除吸烟引发火灾的可能。
经调查，陈祥鸿、李美华、陈炤三人均无抽烟习惯。
（3）排除生活用火引发火灾的可能。
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经勘验，在起火点位于卧室内，且在此处未发现生活用火工具。
（4）排除外来火种引发火灾的可能。
经调查勘验，火灾发生时 205 室入户门及外窗均处于关闭状态，且起火点位于卧室西北侧地面，外来火源无法进入。
（5）不能排除电气故障引发火灾的可能。
在起火点处共发现 5 组锂电池，3 个锂电池充电器和 1个拖线板残骸，均不同程度烧毁烧损。经现场勘验，5 组锂电池品牌型号无法辨识，外观尺寸及电芯数量符合 48V 柱状锂电池规格，其中 3 组较为完整，2 组外壳烧毁、电芯散落、部分单体炸裂。拖线板插孔内未发现插头插片，其他残存的电气设备及线路中未发现故障痕迹。经上海火灾物证鉴定中心鉴定（鉴定报告标号报告 NO.SHWZ23100906），现场锂电池呈经历热失控状态。经调查，周边居民反映在发现火灾前均有听到一声爆炸声，随后发现烟雾、火光；205 室阳台南侧窗户碎裂，在下方绿化带内发现多块表面没有烟熏痕迹窗户碎片，符合锂电池热失控起火特征。
综合分析该起火灾在排除其他原因的情况下，起火原因为锂电池热失控起火，但无证据证明火灾发生时锂电池处于充电状态。
（四）灾害成因分析
（1）火灾发展速度迅猛。锂离子电池火灾发展速度快，燃烧热值高。起火点的 5 组锂电池在起火后能迅速发展至猛烈燃烧阶段。加之这 5 组锂电池放置在卧室出入门处，严重
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阻碍了人员逃生。
（2）起火房间内火灾载荷大。205 室内地面铺有泡沫垫、棉织物等大量易燃物品，且家中可燃生活杂物多，火灾载荷大，火灾发生后会迅速扩大，并产生大量有毒有害气体。
（3）人员自救逃生困难。起火 205 室内遇难人员中陈祥鸿、李美华两人年龄较大、行动不便；陈炤因多年前交通事故致肢体残疾，且存在自暴自弃现象，长期卧床不肯走动。
该三人的自救能力弱，无法完成逃生。
（五）事故电池调查情况
经核查，205 室陈祥鸿共有 3 辆三轮代步电动车和 1 辆电动轮椅。日常使用的 1 辆三轮代步电动车停放在松花江路路边（松花一村 19 号 101 室窗外），车辆内部有 2 组锂电池（1 组为“万锂牌”，1 组为“天能牌”）；1 辆新购置的和 1辆废弃的三轮代步电动车停放在小区非机动车库内，电池仓均为空置状态，电池仓设计尺寸均可放置 2 组电池，与 205室室内锂电池组尺寸匹配；1 辆电动轮椅停放在小区非机动车库内，电池在座椅下方，未被拆卸。调查组对停放在松花江路路边的三轮代步电动车内“万锂德”牌锂电池及“天能牌”锂电池，可能存在质量缺陷的线索抄送区市场监督管理局（杨消抄字（2023）第 001 号）。
（六）火灾事故性质
经调查，杨浦区“10.1”松花一村 35 号 205 室较大火灾是一起当事人家中存放的多组锂电池因热失控引发的居民住宅较大火灾事故。
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五、事故防范及整改措施
（一）研究推动居民社区基础设施建设投入。长白新村街道要联合房管部门，进一步梳理“美丽家园”“消防实事项目”建设点位。针对街道内老旧小区多、充电设施少等问题，进一步加快“棚、柜、桩、换电柜”等多种充电设施建设。特别是要结合 2024 年区政府实事工程对高龄独居老人、残疾人等行动不便的特殊群体增配独立式感烟探测器。宣传引导重点人群至集中充电场所充电，并劝阻居民不要将电动自行车锂电池在室内存放、充电，试点引进电动自行车锂电池入户充电发现系统。
（二）继续推进居民小区火灾防控工作。消防、公安、应急等职能部门及各街道要加强联勤联动，按照年初制定的《进一步加强居民小区火灾防控专项工作方案》，实化运作消防、公安、房管、民政为成员的工作专班，改进工作方法，完善底数清单，定期通报推进情况，扎实推进专项工作，并在年内完成上报工作总结和台账。
（三）强化各政府职能部门消防安全职责。区公安分局要举一反三，指导基层派出所强化对住宅物业消防安全管理和居民委员会履行消防安全责任的情况进行消防监督检查。
区房管局要负责区内物业管理行业的消防安全管理工作，指导、监督各街道对住宅小区共用消防设施的维修、更新和改造工作。区市场监管局要加强对生产、流通领域消防产品质量的监管，强化电动自行车等电器产品生产、流通领域产品质量监管，整治电动自行车违规改装问题。
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（四）加大消防宣传教育和特殊群体帮扶力度。以“创智汇广场”区级消防安全教育体验中心建立为契机，结合在各街道广泛开展消防安全“大宣传、大培训、大演练”活动，分级分批对街道、居委干部、物业单位责任人和微型消防站人员全覆盖培训。加强典型火灾警示宣传教育，组织居委干部、社区民警、志愿者逐户上门开展“结对帮扶”活动，逐个登记建档。
特此报告。
杨浦区“10.1”松花一村火灾事故调查组（杨浦区消防救援支队代章）
2023 年 12 月 22 日