四川多禾消防工程有限公司绵阳分公司“8·10”一般高处坠落事故调查报告_绵阳市安州区人民政府
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updated: 2026-08-04
四川多禾消防工程有限公司绵阳分公司“8·10”一般高处坠落事故调查报告_绵阳市安州区人民政府
四川多禾消防工程有限公司绵阳分公司“8·10”一般高处坠落事故调查报告
2025-12-03 15:17 作者：应急管理局
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四川多禾消防工程有限公司绵阳分公司“8·10”一般高处坠落事故调查报告
2023年8月10日19时59分左右，四川多禾消防工程有限公司绵阳分公司（以下简称：多禾绵阳分公司）施工人员在为好医生药业有限公司（以下简称：好医生公司）进行消防管道更换作业过程中，从高处夹层板坠落，造成3人重伤。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《绵阳市安州区人民政府关于授权区应急管理局负责一般生产安全事故调查的批复》（绵安府函〔2020〕184号）的有关规定，绵阳市安州区人民政府授权区应急管理局牵头成立了由区纪委监委、区公安分局、区总工会、区工信科技局、区市场监督管理局等有关单位人员组成四川多禾消防工程有限公司绵阳分公司“8·10”一般高处坠落事故联合调查组（以下简称：事故调查组）。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查勘了事故现场、提取查阅了相关资料、调查询问了有关当事人。经过深入地调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下:
一、事故相关单位概况及生产组织情况
（一）事故单位基本情况
施工单位名称：四川多禾消防工程有限公司绵阳分公司；统一社会信用代码：91510700MA6BPYB90L；类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；负责人：左俊；经营范围：消防设施工程设计、施工；城市及道路照明工程；建筑劳务分包（不含劳务派遣）；输变电工程；机场空管工程及航站楼弱电系统工程；机场目视助航工程施工；建筑装饰装修工程设计、施工；电子与智能化工程设计、施工；计算机系统集成；机电设备工程设计、施工；机电设备安装工程设计、施工；消防设备技术研发、技术咨询、销售、维修；建材销售。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。成立日期：2019年09月05日；营业期限：--；营业场所：绵阳市科创区八角南路西段15号2栋20单元一楼。
施工单位上级公司：四川多禾消防工程有限公司，统一社会信用代码：915101083320412397；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：徐春海。四川多禾消防工程有限公司绵阳分公司不具备独立的法人资格，以四川多禾消防工程有限公司资质承接业务，该公司取得消防施工壹级资质；装修施工贰级资质；机电安装资质；施工劳务资质；消防设计乙级资质；装修设计乙级资质。均在有效期内。
（二）事故相关单位情况
建设单位名称：好医生药业集团有限公司；统一社会信用代码91510724708973633Q；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：耿福昌；经营范围：化学药品原料药制造；口服液体制剂制造；中成药口服液生产；中成药片剂生产；粉针剂制造；片剂制造；颗粒剂制造；胶囊剂制造；保健食品制造；食品制造业；卫生材料及医药用品制造；销售医疗用品及器材；销售医疗器械；销售生物药品；销售注射药品；销售抗生素制剂；销售中成药；销售化学药制剂；销售保健品；货物进出口；预包装食品销售（不含冷冻冷藏食品）；食品科学技术研究；生物医药技术开发、转让、咨询、服务及产品研发、制造；中药研究；市场调查；化学药研究；医疗、医药咨询服务；医疗仪器设备及器械制造（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。注册资本：贰亿叁仟贰佰万元整；成立日期：1998年12月18日；营业期限：2006年11月24日至长期；住所：四川绵阳安州工业园区。
（三）项目来由
好医生公司于2023年8月1日开展内部排查中发现其二期厂区的消防管道存在管道滴、漏的现象，经过厂部研究决定，对二期厂区内消防管道进行更换。并将消防管道更换一事向总公司进行报备（10万以内建设项目由各分公司自行组织）。经总公司同意后，开始推进厂区消防管道更换工作。经招标，由多禾绵阳分公司完成中标，并于2023年8月5日同多禾绵阳分公司签订二期消防管道更换施工合同。多禾绵阳分公司于8月6日组织材料进场，8月7日项目正式开始施工。
（四）生产组织及事故现场情况
1.生产组织情况
多禾绵阳分公司与好医生公司于2023年8月5日签订消防管道更换工程合同，同日签订施工安全协议，协议明确约定，好医生公司负责为多禾绵阳分公司提供临设场地，负责与多禾绵阳分公司的日常业务对接和组织协调现场工作；协助多禾绵阳分公司搞好安全生产、防火管理以及督促检查；负责工程实施阶段全过程的工程质量、进度、进场材料、设备和资料及工程进度情况的现场管理工作，并协调多禾绵阳分公司与其他施工单位的施工合作。多禾绵阳分公司负责对本工程进度、质量的管理协调施工过程中与其他单位之间的关系；多禾绵阳分公司对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担一切责任。好医生公司任命白远罡为好医生公司安全管理员，任命耿道飞为项目负责人。多禾绵阳分公司任命张向海为好医生二期消防管道更换项目负责人。任命张友为项目安全员，负责安全工作联系和现场安全管理工作。
多禾绵阳分公司建立了安全培训教育管理制度、安全管理机构和安全管理人员配备管理制度。好医生公司建立了安全生产管理制度、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制管控等管理制度。施工合同签订后，好医生公司对多禾绵阳分公司进行了安全技术交底，并于8月7日组织施工队开展了安全会议，对现场管理、施工注意事项等进行了要求并做了会议记录。因为项目涉及高处作业，所以好医生公司要求每天都开具高处安全作业票，并根据安全措施要求进行落实。在8月10日，好医生公司对夹层施工开具了高处作业安全票，明确要求夹层彩钢板禁止一块板子上踩两人。
2.事故现场情况
事发地点为好医生二期厂房内部的阴凉库旁的物流通道，该通道呈西北-东南走向，通道宽2.5m，通道上方有一层厚0.05m的泡沫夹层板吊顶。本次需更换的消防管在该通道的夹层板上方，夹层板距地面高度为3.68m。从物流通道的西北方进入，事故位置位于物流通道标签库（524）处，有一个两层脚手架，脚手架高度为2.9m，宽度为0.92m，用于在夹层上方人员进入夹层施工作业攀爬使用，脚手架底部防滑扣为上锁状态。事故现场有两张掉落的泡沫白色夹层板，其中一张嵌入悬挂在脚手架一侧顶端，另一张背面朝上的夹层板平铺在地面，掉落的两张夹层板板长2.47m、宽1.18m、厚0.05m，板身出现变形情况，板上有脚印踩踏痕迹。事发地面有两处血迹，两处血迹相距3.1m；物流通道走廊附近分散有6个40角钢“T”三角支撑架，支撑架竖杆长3.7m,横杆长1.1m。（经询问，支撑架主要用于在夹层上方作业人员搬运、拆除、安装消防管道时，夹层受重量增加，用于下部支撑承重，来回交替移动支撑架，使施工向前）。现场散落4个安全帽，其中1个过期，1个为玻钢型塑料防尘帽。在物流通道西北方出口外堆放着已拆卸下来的镀锌钢管，管长6m，管径0.1m，重量为100斤左右，管身出现锈迹，为更换下来的消防管道；现场无安全绳、生命绳等保护设施。
二、事故概况
（一）事故发生经过及救援情况
据现场人员描述，2023年8月10日18时30分，由于工期较急，张向海要求施工队进行加班。好医生公司消防管道更换工程项目施工队工人王勇、邓宗均、杨小明、蒋成贵、何清友、何清强6人在踩踏在夹层板上进行消防管道更换工作，张友、何成、李大爷（音译）3人在下面进行递管子、下料等工作。19时59分左右，由于当天任务完成，夹层板上工人准备下班，杨小明先从出口下去，其他几名工人同时站在两块夹层板上，当杨小明先下到脚手架上时，两块夹层板突然塌了下来，其中一块夹层板半挂在脚手架上，一块直接掉在地面上，支撑用的40度钢支撑架倾倒在墙边，夹层板上工人直接坠落到地面。事故发生后，杨小明立即通知安全员张友，张友拨打120急救电话，10分钟后，医护人员赶到现场并开展现场急救，杨小明、张友等人随救护车赶到医院，多禾绵阳分公司项目负责人张向海及好医生公司安全保卫科科长白远罡赶往医院协调医院处置等事宜。受伤工人中，1人颅内轻微出血，2人出现骨折。诊断后2名骨折工人申请转院，在征求医生意见后，医生同意转院至绵阳第三人民医院。颅内轻微出血人员于事故发生第二天停止出血，在重症监护室进行观察，8月12日转到普通病房，8月13日转院到绵阳市中心医院。几名伤者目前情况稳定，正在疗养中。
（二）事故报告及应急处置情况
事故发生后，多禾绵阳分公司向好医生公司与安州高新区管委会进行事故报告，安州高新区管委会第一时间向区应急管理局进行汇报并组织派出所进行现场了解、封控及勘验，区应急管理局组织进行现场勘查，并要求安州高新区管委会和企业做好善后工作。
（三）善后处理情况
事故发生后，多禾绵阳分公司负责人立即安排人员开展救援相关工作，安排人员立即赶赴医院，配合医院做好伤员救治工作，公司相关人员积极配合事故调查组开展事故调查，如实反映事故相关情况，同时积极与伤者及其家属开展事故善后和赔偿事宜，没有引发社会不稳定因素。
（四）应急救援评估
经综合评估与事故原因分析，调查组认为，事故发生单位及时上报事故并参与现场抢救，有关部门及时赶赴现场开展应急处置。事故现场应急救援处置及时、方法得当，善后工作处置有序，没有引起不良社会影响。
（五）事故造成的人员伤亡及直接经济损失
事故造成3人重伤，伤者蒋成贵，男，57岁，四川省绵阳市游仙区街子乡意安村组，身份证号：5107********6716，伤者情况：胸4、5椎体骨折脱位伴后方韧带复合体损伤、枢椎骨折、颈椎棘突骨折、胸椎棘突骨折、多处肋骨骨折、胸部脊髓损伤、额骨骨折；
何清友，男，48岁，四川省绵阳市游仙区游仙镇望江村组，身份证号：5107********1513，伤者情况：颅内轻微出血；
何清强，男，48岁，四川省绵阳市游仙区游仙镇望江村组，身份证号：5107********151X，伤者情况：腰2椎爆裂骨折、肺挫伤。
此次事故造成的直接经济损失约45万元。
三、事故原因和事故性质
（一）直接原因
蒋成贵等3名伤者安全意识淡薄，未按《建筑施工高处作业安全技术规范》要求正确佩戴和使用相应的劳动防护用品；违规踩踏施工作业区域顶饰夹层板，导致顶饰夹层板实际承载过重致夹层板中间开裂，是该起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
四川多禾消防工程有限公司绵阳分公司在承建好医生药业集团公司二期厂房消防管道更换施工过程中，履行安全生产主体责任不到位，未严格落实安全教育培训制度进行安全教育培训；特种作业人员未按照规定持有高处作业资格证；未为施工人员配备完备的符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未及时发现并制止工人违规踩踏施工作业区域顶饰夹层板的安全隐患，是本起事故发生的间接原因。
（三）事故性质
通过对事故现场勘察、查阅资料、询问证人、并对场地因素、管理因素的综合分析，事故调查组认为：四川多禾消防工程有限公司绵阳分公司“8·10”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般。
四、相关单位履职情况
区工业信息化和科技局。今年以来，先后组织开展工贸行业岁末年初安全生产重大隐患专项整治、工贸行业高风险领域安全生产专项整治等工作，督促企业落实安全生产主体责任，目前正对全区重点规模企业分片区开展专项安全检查整治工作。
区市场监督管理局。认真落实行业安全监督管理责任，在今年1月、4月分别对好医生公司开展了安全检查，作出检查记录，对好医生安全生产工作进行了督促指导。
四川绵阳安州高新技术产业园区管理委员会。作为属地单位，结合实际，采取重点检查、专家服务、上下级联动检查等方式开展辖区内各企业安全检查，并于2023年7月24日印发《进一步加强外包企业项目安全管理的通知》，并将要求对园区内各企业严格按照文件要求开展外包作业管理；组织专家对园区内重点企业开展专家指导服务，形成检查台账，并督促企业做好隐患闭环管理。并及时向园区内各企业传达上级文件要求，督促企业落实安全生产主体责任。积极配合协助负有安全监督管理职责的部门做好安全管理工作。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对责任单位的处理意见
四川多禾消防工程有限公司（四川多禾消防工程有限公司绵阳分公司）履行安全生产主体责任不到位，未严格落实安全教育培训制度，未对施工人员开展安全生产教育培训并记录；特种作业人员未按照规定取得高处作业资格证；未为施工人员配备完备的符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未及时发现并制止工人违规踩踏施工区域夹层板的安全隐患，是这起事故的责任单位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十五条第一款、第四十一条第二款的规定，建议由绵阳市安州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对该公司给予罚款的行政处罚。
（二）对责任人的处理意见
- 蒋成贵等3名伤者安全意识淡薄，未严格遵守《建筑施工高处作业安全技术规范》第3.0.5条要求；为赶下班时间，集中站在两块夹层板上，导致夹层板承重过大，致使夹层板开裂导致坠落，对事故发生负有责任。按照事故调查“四不放过”原则，责令多禾绵阳分公司对几名伤者违反作业要求事项进行处理并报安州区应急管理局备案。
- 多禾绵阳分公司主要负责人左俊，未严格落实主要负责人职责，未认真组织实施本公司安全教育培训制度，对员工教育培训不到位，对这起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项的规定，建议由绵阳市安州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定，作出对左俊予以罚款的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
多禾绵阳分公司要深刻汲取本次事故教训，加强对项目负责人及员工安全教育；加强施工项目的安全管理；严格按照施工要求配备并监督作业人员按照要求穿戴防护用品。加强《中华人民共和国安全生产法》的学习，举一反三，杜绝类似事故再次发生。
好医生公司要加强对外包公司及外包作业活动的监督的安全管理，加强监督检查，举一反三，认真查找安全管理漏洞，防止同类事故再次发生。
四川绵阳安州高新技术产业园区管理委员会，要举一反三，要加强对辖区内各生产经营活动的管理，督促各生产经营单位加强高危作业安全管理，避免因特种设备、高危作业环节管理不到位而导致安全生产事故发生。
区工信科技局和市场监督管理局按照各自的职能职责加强对各自行业内企业的安全管理及安全指导，切实查细安全隐患，要加强对企业主要负责人履职的检查，督促企业主要负责人及安全管理人员切实履行管理责任，防止同类事故再次发生。
四川多禾消防工程有限公司绵阳分公司
“8·10”一般高处坠落事故事故调查组
2023年9月15日