图 1 孟凡凯纸制品厂高空鸟瞰图
8 大庆肇州县丰乐镇孟凡凯
纸制品厂“11·20”较大火灾事故调查报告
大庆市政府事故调查组
2024年 1月
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目 录
一、事故单位基本情况 .....................................................................................2
（一）注册情况 .........................................................................................2
（二）起火建筑情况 .................................................................................2
二、事故发生过程、应急救援和善后处置情况 ............................................ 3
（一）事故发生过程 .................................................................................3
（二）应急救援情况 .................................................................................4
（三）善后处置情况 .................................................................................5
三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况 ............................................ 5
（一）人员伤亡情况 .................................................................................5
（二）设备损坏情况 .................................................................................5
（三）直接经济损失情况 ........................................................................ 5
四、检验鉴定情况 .............................................................................................6
五、事故发生的原因及性质 ............................................................................ 6
（一）直接原因 .........................................................................................6
（二）间接原因 .........................................................................................7
（三）事故性质 .........................................................................................7
六、相关责任单位、人员存在的问题及处理意见 ........................................7
（一）相关单位存在的问题及处理意见 ................................................ 7
（二）相关人员责任及处理意见 .......................................................... 11
七、事故主要教训 ...........................................................................................20
（一）经营单位法律观念淡薄 .............................................................. 20
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（二）属地部门责任意识不强 .............................................................. 20
（三）属地基层基础力量薄弱 .............................................................. 20
（四）行业安全监管宽松软虚 .............................................................. 21
八、事故防范和整改措施 .............................................................................. 21
（一）吸取事故教训，坚决贯彻落实安全责任 ..................................21
（二）加强宣传教育，全面提升全民安全意识 ..................................21
（三）明确部门职责，避免管理缺失职责不清 ..................................22
（四）加大排查力度，严厉打击非法违法行为 ..................................22
（五）加强基层基础，从源头上提升本质安全水平 ..........................23
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2023 年 11 月 20 日 13 时 54 分许，大庆肇州县丰乐镇丰乐村孟凡凯纸制品厂发生火灾事故，造成 7人死亡，直接经济损失
- 7万元。
事故发生后，省委、省政府主要领导高度重视，分别作出指示批示。省应急管理厅、省消防救援总队主要领导现场指导事故救援和调查工作。市委、市政府主要领导带领公安、消防、应急、市场、住建、自然资源等有关部门第一时间到达现场，指挥火灾扑救、风险管控、善后处置等工作。
依据《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493号令）《黑龙江省消防安全责任制实施办法》等法律法规，经大庆市人民政府批准，成立了由副市长、市公安局局长任组长，市消防、公安、应急、工会、市场、自然资源、住建和肇州县人民政府及相关部门组成的“11·20”火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。省消防救援总队派专家参加事故调查，省应急管理厅派员督办指导事故调查工作。同时，事故调查组邀请市纪委监委介入，同步开展追责问责。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、技术鉴定、综合分析和专家论证等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故单位和相关责任人员的处理建议，以及防范和整改措施建议。
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一、事故单位基本情况
（一）注册情况
名称：肇州县丰乐镇孟凡凯纸制品厂；类型：个体工商户；经营者：孟凡凯；组成形式：个人经营；注册日期：2016年 12月 14 日；经营场所：黑龙江省大庆市肇州县丰乐镇南街路东；统一社会信用代码：92230621MA195HAT1F；经营范围：纸制品加工及销售。单位状态：2017 年 7 月至今未按规定年度报告，显示经营异常。
（二）起火建筑情况
2023年 2月，孟凡凯在原注册地址西北约 55米处孟宪福、孟宪友（孟凡凯亲属）2人的宅基地上，私自搭建一处单层钢结构彩钢房（图 1）。建筑东西长 20米，南北宽 14米，檐高 4.8米，脊高 6米，建筑总面积 280平方米，东邻空地，南邻孟宪福住宅，西、北两侧邻村内道路。墙体和顶棚材料均为单层铁皮和玻璃钢（玻璃纤维增强塑料）夹聚苯乙烯泡沫保温板（图 2），唯一出入口为北侧卷帘门，建筑内用钢框架和塑料布分为东、西两部分，东部为成品临时存放区，西部为生产区（图 3）。该建筑无相关许可手续。
〔图〕起火建筑\n
图 1 孟凡凯纸制品厂高空鸟瞰图
〔图〕铁皮厚度0玻聚璃钢板厚度0.5.5m10CMmm\n
图2 孟凡凯纸制品厂建筑墙体剖面示意图
〔图〕10米10北黄纸残留物平压印刷机电动三轮车电动三轮车案板14米废旧加湿器案板黄纸残留物泡纸印刷机黄纸卷气泵电闸开关位置\n
图3 孟凡凯纸制品厂室内布局图
二、事故发生过程、应急救援和善后处置情况
（一）事故发生过程
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2023 年 11 月 20 日，孟凡凯在肇州县丰乐镇丰乐村南街路东自建房内，雇佣 5名工人，在妻子李冬梅及母亲王雨君带领下，进行大黄纸压泡、印花、切割等作业。
13时 55分，孟凡凯在其母亲家（位于起火建筑西南侧约 80米），接到厂房内妻子李冬梅电话，称厂房着火了。孟凡凯立即赶往起火厂房，出门时看见厂房西南角房檐处冒黑烟，到厂房卷帘门前发现已无法进入，孟凡凯让邻居拨打了 119报警电话。
经视频分析，13 时 54 分 58 秒，起火厂房室外监控视频因断电画面中断。
（二）应急救援情况
14时 04分，大庆市肇州县消防救援大队接到报警，称大庆市肇州县丰乐镇十字街南一平房发生火灾，现场有人员被困。肇州县丰乐镇政府专职消防队出动 1辆消防车前往现场，肇州县消防救援大队出动 4 辆消防车、27 名指战员赶赴现场处置，支队全勤指挥部遂行出动。
14时 14分，肇州县丰乐镇政府专职消防队到达现场，立即设立一处水枪阵地，出水控火，排烟降毒。14时 22分，肇州县消防救援大队救援力量到达现场（距离县消防救援大队约 15公里）。经现场侦查，火场内部烟雾较大，能见度低，火势处于猛烈燃烧阶段，建筑外侧钢板墙面多处发生变形。现场指挥员立即命令指战员分为 3 个小组出 2 支水枪进行人员搜救和内攻。14时 30 分，搜救组在起火建筑内部北侧偏东位置（距离北侧卷帘
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门约 1.5米）发现 7名被困者，经查均无生命体征。14时 40分，现场明火被扑灭。
（三）善后处置情况
事故发生后，大庆市人民政府指导肇州县全力做好善后工作。肇州县成立 5 个善后工作组，积极做好善后安抚工作。11月 24 日，与死者家属达成善后协议，善后处置工作平稳有序，未造成后续不良影响。
三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
火灾事故造成 7人死亡。
- 王雨君，女，50岁，孟凡凯母亲。
- 李冬梅，女，32岁，孟凡凯妻子。
- 孙佰秋，女，48岁，孟凡凯婶婶。
- 武秀英，女，53岁，雇佣员工。
- 汪丽波，女，49岁，雇佣员工。
- 马丽艳，女，49岁，雇佣员工。
- 张立岩，女，44岁，雇佣员工。
（二）设备损坏情况
事故造成厂房及附属设备损毁；室内泡纸印刷机、平压印刷机、热风锅炉等设备，2辆电动三轮车及部分原料和成品烧毁。
（三）直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》核定事故直接
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经济损失共计 361.7万元，包括人身伤亡后支出的费用、善后处理费用、财产损失价值等。
四、检验鉴定情况
综合现场勘验、调查询问、电子数据和技术鉴定，排除放火、吸烟、生活用火、生产设备引起火灾的可能。起火建筑入户线为四芯铝芯钢带铠装电缆，由建筑西南电线杆上电表箱引至建筑南墙西侧穿孔入户，墙体铁皮电缆入户孔洞熔融破损，附近有多处蚀孔。建筑内南墙上电缆铠甲多处烧蚀破损，电缆终端部分铠甲脱落；监控视频证实起火时监控瞬时断电；现场提取铠装电缆残留物和电缆附近方钢送应急管理部沈阳消防研究所进行物证鉴定，经检验，南墙配电箱上方铠装电缆铠甲及电缆附近方钢上熔痕为电热熔痕。
委托应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对建筑墙体同类型材料进行检验鉴定。检测结果为：玻璃钢引燃温度为 183℃，极易引燃，且燃烧速度快；聚苯乙烯泡沫氧化放热温度为 38℃，引燃温度为 265℃，与玻璃钢共同燃烧产生大量黑烟；燃烧产物及残留物中检出 CO、HBr、环戊二烯、丁酮、苯、甲苯等有害物质，其中 CO最大浓度可达 206.4μL/L。
五、事故发生的原因及性质
（一）直接原因
肇州县丰乐镇孟凡凯纸制品厂入户电缆短路引起墙体玻璃纤维增强塑料和聚苯乙烯泡沫保温板起火成灾。
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（二）间接原因
肇州县丰乐镇孟凡凯纸制品厂未经许可在宅基地上私建厂房，不符合消防规范；室内无消防器材，电气线路敷设不符合规范要求；仅有一个卷帘门作为出入口，在不具备安全条件下，擅自从事生产经营活动。从业人员缺少消防安全意识和应对处置火灾及自救逃生能力，致使 7人全部遇难。地方党委政府及其有关部门组织开展农村自建房重大火灾风险综合排查整治和日常消防管理工作不力，属地基层基础力量薄弱，行业部门只注重部署、不注重实效，监督检查流于形式，未形成有效合力，致使非法、违法问题未得到及时有效治理。
（三）事故性质
肇州县丰乐镇孟凡凯纸制品厂“11·20”火灾事故是一起生产经营性较大火灾责任事故。
六、相关责任单位、人员存在的问题及处理意见
（一）相关单位存在的问题及处理意见
- 肇州县丰乐镇孟凡凯纸制品厂
未经许可在宅基地上私建厂房，且不符合消防规范；未按规定配置消防器材；室内电气线路敷设不符合安全规范要求；不具备安全条件，擅自从事生产经营活动。
- 肇州县丰乐镇丰乐村党支部委员会和村委会
履行属地安全责任意识不强，对消防安全工作重视不够，未按照要求及时开展农村消防检查、火灾隐患整改工作；落实《肇
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州县城乡房屋建筑安全专项整治行动工作方案》有关要求不深入不到位，对辖区内居民违规建房等问题不制止、不上报，致使孟凡凯纸制品厂房屋消防安全隐患一直未排除。违规为孟凡凯出具房屋产权证明，使其获得生产经营许可。
- 肇州县丰乐镇政府
未认真履行政府属地管理责任，对全镇消防安全隐患排查整治工作部署不到位，对农村自建房消防安全隐患排查力度不够，农村消防检查流于形式；对土地管理所、市场监督管理所、城建办、安监站等相关职能站所监管不力，致使镇政府土地管理所对超规划建设、违规建房等问题巡查监督不力，落实《肇州县城乡房屋建筑安全专项整治行动工作方案》等工作不到位，致使镇政府城建办对孟凡凯违规建房等问题日常巡查管控不力；对村民委员会开展群众性消防工作指导、消防安全知识宣传不到位。
- 肇州县丰乐镇党委
未认真落实《黑龙江省消防安全责任制实施办法》《地方党政领导干部安全生产责任制规定实施细则》，未认真履行属地管理责任和安全生产“党政同责、一岗双责”要求，对镇政府及职能部门落实安全生产、消防安全排查整治工作不力，属地安全责任压得不实。
- 肇州县应急管理局
对消防工作监督指导不到位，对行业部门安全生产监督管理力度不够。落实《关于立即开展全县安全生产和消防安全大排查
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大整治的通知》要求不到位，指导乡镇开展安全隐患排查整治不到位。
- 肇州县消防救援大队
对属地消防监督、宣传教育工作力度不够，组织开展辖区内消防安全指导、宣传教育、监督检查工作不到位。
- 肇州县自然资源局
履行部门职责不到位，作为全县整治违建房屋的牵头单位，落实《肇州县城乡房屋建筑安全专项整治行动工作方案》工作部署不力；未认真履行监督指导工作职责，未认真督促丰乐镇落实属地职责，导致丰乐镇专项排查整治工作有盲区有遗漏。
- 肇州县住房和城乡建设局
作为全县整治自建房工作牵头部门，按照《肇州县城乡房屋建筑安全专项整治行动工作方案》要求，督促指导乡镇开展安全隐患排查整治工作不到位，未达到“确保不漏一房一户全面排查”要求，致使孟凡凯纸制品厂安全风险隐患长期存在。
- 肇州县市场监督管理局
履行部门职责不到位，未按照要求开展农村自建房及市场主体登记的复查工作；未有效督促指导丰乐市场监督管理所对辖区内违规行为开展监督检查，未及时发现纠正丰乐镇孟凡凯纸制品厂违规行为。
- 国网肇州县供电公司丰乐供电所
作为丰乐镇电力行业安全监督管理部门，未有效落实《肇州
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县安全生产工作责任清单》要求；对辖区内用电安全隐患排查不到位；对职工安全教育培训和监督管理不严格，在未履行报装、审批程序前提下，单位电工私自为孟凡凯纸制品厂办理了电表迁址。
- 肇州县政府
未认真履行政府属地管理责任，督促乡镇开展消防安全隐患排查专项整治不到位；未有效落实上级房屋建筑安全专项整治工作部署，对相关职能部门打击违法占地、违法建设行为和农村房屋安全隐患排查工作指导不力。
- 肇州县委
未认真履行属地管理责任，督促党委政府班子成员落实安全生产“一岗双责”不力，对县政府及其职能部门落实安全监管、消防和房屋安全隐患排查职责不力问题失察。
根据责任认定情况，肇州县丰乐镇孟凡凯纸制品厂是本次事故责任的主体单位，由消防救援部门依法对肇州县丰乐镇孟凡凯纸制品厂及法人孟凡凯进行行政处罚。
根据市纪委监委责任认定情况，责令肇州县委县政府向大庆市委市政府作出书面检查；由肇州县委县政府对丰乐镇党委、丰乐镇政府、肇州县自然资源局、肇州县市场监督管理局、肇州县应急管理局、肇州县住房和城乡建设局通报批评；由大庆市消防救援支队、国网大庆供电公司对肇州县消防救援大队、国网肇州县供电公司丰乐供电所通报批评。
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（二）相关人员责任及处理意见
- 移交司法机关追责人员 1人
（1）孟凡凯，个体工商户经营者。作为事故单位负责人，未认真履行消防安全职责，有效落实消防安全责任制。未经许可在宅基地上私建厂房，消防安全管理混乱，在不具备安全条件下，擅自从事生产经营活动，对事故发生负直接责任。涉嫌违法犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。
- 建议由肇州县委、县政府作出处理意见 6人
（1）陈尚军，丰乐镇丰乐村会计。对单位公章管理使用不规范，违规为孟凡凯出具房产证明，使其获得生产经营许可，负有主要责任。
（2）张志学，丰乐镇丰乐村联队长。未能及时发现孟凡凯违法占地、违规自建房问题，消防安全检查不实不细，负有责任。
（3）刘佳妍，丰乐村网格员。入户排查不细致，未能及时发现孟凡凯违法占地、违规自建房问题，负有责任。
（4）姜毅夫，丰乐镇人大代表，丰乐镇政府安全员。在担任镇安全员期间，对消防安全巡查、检查不实不细，安全宣传不到位，负有监管责任。
（5）姜有余，丰乐供电所管片电工。在孟凡凯未办理用电迁移审批情况下，私自为其移表接电，且在迁移过程中未对用电设施设备进行查验，负有责任。
（6）董泽，丰乐供电所管片电工。在孟凡凯未办理用电迁
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移审批情况下，私自为其移表接电，且在迁移过程中未对用电设施设备进行查验，负有责任。
- 由纪委监委追责问责公职人员 26人
（1）许跃军，中共党员，2019年 3月至今任肇州县丰乐镇丰乐村党支部书记兼村委会主任，负责丰乐村全面工作，主抓安全、消防及宅基地自建房审批监管等工作。作为丰乐村消防工作领导小组组长，属地安全责任意识不强，对消防安全工作重视不够，未按照要求及时开展农村消防检查、火灾隐患整改工作；落实《肇州县城乡房屋建筑安全专项整治行动工作方案》有关要求不深入不到位，对辖区内居民违规建房等问题不制止、不上报，致使孟凡凯纸制品厂房屋消防安全隐患一直未排除，负直接责任，建议给予其开除党籍处分，责令其辞去村委会主任职务。
（2）王金亮，中共党员，2021 年 11 月至今任肇州县丰乐镇党委书记，负责镇党委全面工作。作为镇安全生产领导小组主任，对辖区内安全生产工作负全责，其未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责”，对镇政府及职能部门落实安全生产、消防安全排查整治工作不力，属地安全责任压的不实，未发现辖区内的违建行为，对事故发生监管不力负有重要领导责任，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分（降为四级主任科员）。
（3）马强，中共党员，2022年 4月至今任肇州县丰乐镇党委委员、副书记、镇长，负责镇政府全面工作。作为镇消防安全委员会主任、安全生产领导小组副主任，推动落实消防安全和房
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屋安全隐患排查问题不力，对辖区内违法占地、违规建房排查治理不彻底，消防安全知识宣传工作不实不细，对事故发生监管不力负有重要领导责任，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分（降为四级主任科员）。
（4）任仰庆，中共党员，2020年 4月至今任肇州县丰乐镇副镇长、三级主任科员，分管丰乐镇安监站、土地管理所。作为分管安全、土地等工作的副镇长，履行安全岗位职责不到位，推动安全隐患排查整治工作不力，组织开展日常监管工作不到位，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其留党察看一年、政务撤职处分（降为二级科员）。
（5）罗正浩，中共党员，2021 年 10 月至今任肇州县丰乐镇副镇长，分管丰乐镇城建办。作为分管城建工作副镇长，未认真履行岗位职责，督促城建办开展隐患排查治理、拆违控违工作不力，对镇城建办未发现孟凡凯纸制品厂所属自建房存在安全隐患问题失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其留党察看一年、政务撤职处分（降为二级科员）。
（6）高瑞利，中共党员，2017年 3月至今任肇州县丰乐镇政府城建办主任（事业编制）。作为肇州县丰乐镇政府城建办主任，负责全镇房屋及农村自建房安全风险排查工作，未发现孟凡凯纸制品厂所属自建房存在安全隐患问题，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其政务撤职、留党察看二年处分，专业技术岗位由十级降为十三级。
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（7）唐建臣，中共党员，2019年 6月至今任肇州县丰乐镇政府四级主任科员、镇安监站负责人。负责辖区内安全隐患排查工作，未严格管理和纠正辖区内居民违法生产经营行为，排查未发现孟凡凯纸制品厂存在消防安全隐患问题，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其留党察看二年、政务撤职处分（降为二级科员）。
（8）孙立臣，群众，2013 年 10 月至今任肇州县丰乐镇政府土地管理所负责人（事业工勤编制）。作为土地管理所负责人，对辖区内超规划建设、违规建房等问题巡查监管不力，未排查发现孟凡凯纸制品厂厂房违建行为，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其政务记大过处分，工勤技能岗位由二级技师降为普通工。
（9）赵岩，中共党员，2022年 4月至今任县应急管理局党委书记、局长，负责全局的全面工作，同时兼任县安全生产委员会办公室主任。作为应急管理局党委书记、局长，落实《关于立即开展全县安全生产和消防安全大排查大整治的通知》要求不到位；督促乡镇落实属地监管责任不实，压力传导不足，指导乡镇开展安全隐患排查整治不到位，未发现孟凡凯纸制品厂房屋消防安全隐患。考虑其单位分管副局长按组织要求长期驻村工作，相关工作由其代管，负主要领导责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
（10）闫何，中共党员，2020 年 9 月至今任肇州县消防救
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援大队副大队长（行政编制，正科级），分管辖区内消防知识宣传培训，指导相关部门开展消防监督检查。作为分管领导，未认真履行职责，指导相关部门开展消防监督检查工作不到位，对事故发生监管不力负有领导责任，建议按照管理权限，由省消防救援总队给予其党内严重警告处分。
（11）潘阳，中共党员，2022年 12月至今任肇州县消防救援大队初级专业资格职务（行政编制，副科级），负责指导相关部门开展消防监督检查等工作。作为具体工作人员，未严格落实消防安全培训要求，指导相关部门开展消防监督检查不到位，对事故发生监管不力负有责任，建议按照管理权限，由省消防救援总队给予其党内严重警告、记大过处分。
（12）周延辉，中共党员，2022 年 1 月至今任肇州县自然资源局党组书记、局长，负责县自然资源局全面工作。作为县自然资源局主要负责人，履行管理监督职责不力，牵头推进落实城乡房屋建筑安全专项整治工作不严格，督导排查整治“四无”建设存在盲区，对该局规划执法监察大队未有效监督指导丰乐镇落实排查整治“四无”建设、未发现孟凡凯纸制品厂违规建设厂房行为失察，对事故发生监管不力负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。
（13）孙建波，中共党员，2020 年 1 月至今任肇州县自然资源局党组成员（副科级），分管规划执法监察大队。作为分管县自然资源局规划执法监察工作的党组成员，在推进落实城乡房
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屋建筑安全专项整治行动中，对该局规划执法监察大队未有效监督指导丰乐镇落实排查整治“四无”建设、未发现孟凡凯纸制品厂违规建设厂房行为失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
（14）高文栋，中共党员，2000 年 3 月至今任肇州县自然资源局规划执法监察大队队长。作为规划执法监察大队负责人，在落实城乡房屋建筑安全专项整治行动中，未有效监督指导肇州县丰乐镇落实排查整治“四无”建设，未发现孟凡凯纸制品厂违规建设厂房，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其党内严重警告、政务降级处分。
（15）刘德山，中共党员，2023 年 3 月至今任肇州县住房和城乡建设局负责人，负责县住房和城乡建设局全面工作。作为县城乡房屋建筑安全隐患排查整治行动牵头部门负责人，履行管理监督职责不力，督促指导乡村建设股开展农村自建房安全隐患检查不到位，未发现孟凡凯纸制品厂所属自建房存在安全隐患问题，对事故发生监管不力负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。
（16）张玉甫，中共党员，2019 年 6 月至今任肇州县住房和城乡建设局二级主任科员，分管乡村建设等工作。分管该局乡村建设股工作期间，在推进城乡房屋建筑安全专项整治行动和房屋建筑安全隐患排查整治行动中，未有效督促乡村建设股开展专项整治工作，导致乡村建设股对农村自建房安全隐患检查存在盲
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区和遗漏，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
（17）邹兰生，中共党员，2020 年 6 月至今任县住房和城乡建设局建筑材料中心工程师，负责乡村建设股工作。作为县住房和城乡建设局乡村建设股负责人，在推进城乡房屋建筑安全专项整治行动和房屋建筑安全隐患排查整治行动中，未认真履行农村自建房安全隐患检查工作，未发现孟凡凯纸制品厂所属自建房存在安全隐患问题，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其党内严重警告、政务降级处分。
（18）肇恒学，中共党员，2022 年 1 月至今任肇州县市场监督管理局负责人，负责县市场监督管理局全面工作。作为县市场监督管理局负责人，履行监督管理责任不力，未按照要求开展农村自建房及市场主体登记的复查工作，未有效督促指导丰乐市场监督管理所对辖区内违规行为开展监督检查，对未发现丰乐镇孟凡凯纸制品厂违规行为失察，对事故发生监管不力负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。
（19）赵硕，中共党员，2022 年 1 月至今任肇州县市场监督管理局三级主任科员，分管丰乐市场监督管理所。作为丰乐市场监督管理所分管负责人，虽按《肇州县房屋建筑安全隐患排查整治行动实施方案》要求部署了对农村自建房涉及的市场主体登记情况复查工作，但未跟进督促丰乐市场监督管理所全面覆盖有登记注册信息及纳入异常经营目录的个体工商户，对丰乐市场监
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督管理所履职不到位失察，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
（20）张成国，中共党员，2019 年 5 月至今任肇州县市场监督管理局丰乐市场监督管理所负责人，负责丰乐市场监督管理所全面工作。未认真履行工作职责，未有效落实《肇州县房屋建筑安全隐患排查整治行动实施方案》要求，仅将排查重点放在街面挂牌商户，未全面覆盖有登记注册信息的个体户，排查未发现孟凡凯纸制品厂违规行为，对事故发生监管不力负有直接责任，建议给予其党内严重警告、政务降级处分。
（21）姜子龙，中共党员，2022 年 4 月至今任肇州县供电公司丰乐供电所所长。履行主体责任不力，对员工管理教育不到位，对员工私自报装移表行为失察失管，对事故发生监管不力负有直接责任，建议按照管理权限，由国网黑龙江大庆供电公司纪委给予其党内严重警告处分。
（22）李洪杰，中共党员，2021年 1月至今任肇州县县长，负责县政府全面工作。作为县安委会主任，未认真履行工作职责，督促乡镇开展消防安全隐患排查专项整治不到位，未有效推进落实上级房屋建筑安全专项整治工作要求，对相关职能部门打击违法占地、违法建设行为和农村房屋安全隐患排查工作指导不力失察，对事故发生监管不力负有重要领导责任，建议给予其诫勉谈话处理。
（23）王立松，中共党员，2021年 11月至今任肇州县委常
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委、副县长，分管安全工作。作为县安委会常务副主任、县消安委会主任，贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神不到位，指导相关部门落实《关于立即开展全县安全生产和消防安全大排查大整治的通知》和《肇州县房屋建筑安全隐患排查整治行动实施方案》要求不到位；指导乡镇开展安全隐患排查整治不到位，督促乡镇落实属地监管责任不实，压力传导不足，跟踪问效不够，对未发现孟凡凯纸制品厂房屋消防安全隐患问题失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
（24）曲傲，中共党员，2022年 8月至今任肇州县委常委、副县长（挂职），分管县市场监督管理局等部门。作为分管市场监督管理工作的副县长，对分管部门未按照要求开展农村自建房及市场主体登记的复查工作失察失管，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
（25）韩玉臣，中共党员，2020 年 6 月至今任肇州县政府副县长，分管县住房和城乡建设局、县自然资源局等部门。作为分管城乡建设、自然资源方面工作的副县长，对县自然资源局未有效监督指导丰乐镇排查整治“四无”建设、未发现孟凡凯纸制品厂违规建设厂房，以及对县住房和城乡建设局未发现孟凡凯纸制品厂存在安全隐患问题失察，对事故发生监管不力负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
（26）孟庆鑫，中共党员，2023 年 7 月至今任肇州县委书
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记。作为县委主要负责人，未认真履行属地责任，督促党委政府班子成员落实安全生产“一岗双责”不力，对县政府及其职能部门落实安全监管、消防和房屋安全隐患排查职责不力问题失察，对事故发生监管不力负有重要领导责任。建议按照管理权限，由省纪委监委做出处理意见。
七、事故主要教训
（一）经营单位法律观念淡薄
从火灾事故原因看，孟凡凯法律观念淡薄，重效益、轻安全，私建厂房不符合安全规范，违规接电长期非法生产经营，未对从业人员进行安全培训，没有制定火灾应急预案，致使火灾发生时造成多人死亡，也为各级政府和部门敲响了警钟。
（二）属地部门责任意识不强
这起事故暴露出，属地政府及部门风险防范意识和防控能力不足等突出问题，没有真正从思想上绷紧安全这根弦，没有担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。对居民日常生活、企业单位生产经营过程中存在的安全风险“看不见、抓不住”，致使风险越积越大、问题越来越多，最终酿成惨痛事故。
（三）属地基层基础力量薄弱
从救援情况看，县域安全基础较弱，事故发生地有一辆消防车，但因专项资金和救援力量不足等问题，没有达到灭火救援的最佳效果。基层消防力量建设推进迟缓，未在乡镇设立消防工作站所，基层人员少且任务繁重，难以实现辖区场所消防检查全覆
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盖。
（四）行业安全监管宽松软虚
在这起事故中，自然资源、住建、市场监管、消防等部门在落实国家和省市县关于自建房重大火灾风险综合排查整治和日常消防管理工作中，只注重部署、不注重实效，监督检查流于形式，导致自建房在多轮次排查和“回头看”工作中均未能被发现整改，成员单位之间职责不清、分工不明，没有形成有效合力，自建房整治工作未取得实效。
八、事故防范和整改措施
（一）吸取事故教训，坚决贯彻落实安全责任
各级党委政府要深入贯彻落实习近平总书记关于防范化解重大风险和安全生产的重要论述，深刻吸取此次事故教训，坚持“人民至上、生命至上”，牢固树立安全发展理念，高度重视消防安全工作。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，严格落实安全责任。
（二）加强宣传教育，全面提升全民安全意识
生产经营单位法律意识淡薄、从业人员缺乏安全常识和逃生自救能力是酿成此次事故的根本原因。各级政府及有关单位要深刻反思、引以为戒、举一反三开展警示教育工作。充分利用广播、电视、互联网、新媒体等传播途径，高频次播发安全提示和公益广告；要充分利用微信、短信等形式开展对各类目标人群的定向、精准宣传；要通过宣传标语、入户上门等方式大力普及安全知识、
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用火用电用气安全常识和逃生自救技能。切实强化社会群众的安全意识。要加大舆论宣传力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大火灾隐患，督促生产经营单位切实履行社会责任和落实安全主体责任。
（三）明确部门职责，避免管理缺失职责不清
各级各部门要细化部门职责措施，坚决杜绝“只管合法、不管非法”的不负责任行为。县、乡政府要严格按照“四个体系”要求，落实落靠属地管理责任，建立工作推进机制，确保各类风险管控到位、隐患排查整改到位。住建、自然资源和农业农村部门要按照各自职责，加大对城乡房屋建筑安全的管理力度，做到及时发现，及时整改。公安、消防部门要加强对行业部门、县区乡镇街道消防工作的业务指导，提升社会消防“四个能力”。市场监管部门要加强对列入异常经营场所的监管，建立部门信息共享、协调联动、齐抓共管的工作机制。
（四）加大排查力度，严厉打击非法违法行为
要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总要求，全领域做好本地区、本行业、本部门的安全风险防控和隐患排查整治工作，严厉打击非法违法行为，全力防范化解重大火灾风险。要坚持严格执法，切实加大监管执法力度，敢于动真碰硬，对不符合消防安全条件、存在严重违法违规行为的生产经营行为，要严格按照“四个一律”要求依法严惩，确保辖区安全形势平稳。
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（五）加强基层基础，从源头上提升本质安全水平
各级政府和部门要加大安全管理和投入力度，在人财物上保证基层安全管理需要，严格按照“三管三必须”要求，建立健全防灾减灾体系和运行机制，落实安全生产责任制，坚持从源头上防范化解重大安全风险。切实履行政府属地、行业管理、监管执法职责，强化全过程安全管理，纠正“以批代管”“不批不管”等问题，防止出现监管真空，厘清职责并督促落实到位，消除安全监督检查和管理盲区漏洞，防止责任悬空，从源头上防止各类事故发生。