寿县2023·11·17火灾事故调查报告

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updated: 2026-08-04

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寿县“2023·11·17”火灾事故调查报告

淮南市人民政府事故调查组

目 录

一、事故单位基本情况和事故原因调查情况 （一）事故单位情况........................................................... （二）事故发生经过和应急处置....................................... （三）事故原因调查情况................................................. 二、有关部门履职情况及存在的主要问题 （一）寿县新桥产业园管委会北区服务中心（以下简称北区服务中心）............................................................................ （二）寿县经济和信息化局............................................... （三）寿县消防救援大队..................................................... （四）寿县公安局开发区派出所....................................... （五）寿县应急管理局......................................................... （六）寿县人力资源和社会保障局（原劳动和社会保障局）............................................................................ （七）寿县城市建设投资公司........................................... （八）寿县住房和城乡建设局........................................... 三、事故单位主要责任 （一）安徽省寿县欣康食品有限公司............................ （二）寿县工业园区阳光商贸部、寿县金馥商贸有限公司等仓库承租方 四、对有关单位及责任人的处理建议 五、事故整改和防范措施建议 （一）深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，进一步健全消防安全监管责任体系................................... （二）深刻吸取寿县“2023·11·17”火灾事故教训，严格落实生产经营单位消防安全主体责任...................... （三）健全完善建设工程消防设计审查验收管理制度，强化建设工程消防安全源头管控.......................................... （四）紧盯重点行业领域和重点场所，开展消防安全大排查大整治行动................................................................... （五）广泛开展消防安全宣传教育，不断增强全民防范意识和自救互救能力...................................................................

2023年11月17日9时28分许，寿县虹桥创业园内安徽省寿县欣康食品有限公司仓库发生火灾事故，事故发生后，依据《中华人民共和国消防法》、国务院办公厅《关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发〔2017〕87号）、《安徽省消防条例》、《淮南市火灾事故调查处理规定》（淮政办秘〔2022〕70号）等相关规定，淮南市人民政府于2023年12月29日成立了寿县“2023·11·17”火灾事故调查组，成员单位有市应急管理局、市消防救援支队、市总工会、市经信局、市发改委、市住建局、市公安局、市自然资源和规划局、市城管执法局、市市场监管局、市商务局等，同时调查组邀请市纪委监委参加调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、视频分析、模拟实验、资料调阅、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故相关企业、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 一、事故单位基本情况和事故原因调查情况 （一）事故单位情况 1.寿县虹桥创业园（寿县再就业创业园）：2007年寿县发展与改革委同意寿县工业园区管理委员会报送的寿县再就业创业园项目立案，项目位于寿县工业园内，建设单位为原寿县劳动和社会保障局，建设用地共13.33公顷，建设标准化厂房和仓库以及办公楼等配套设施，其中厂房建筑面积8000平方米。该地块于2007年6月办理了建设用地规划许可证（寿建城字〔2007〕08号）和寿县建设项目环境管理办理意见书。2007年10月创业园5栋车间和5栋仓库办理了建设工程规划许可证（寿建城字〔2007〕89号），建筑面积共9617.8平方米。 该地块共有3家企业，分别为上海浦帝包装材料有限公司（现为寿县大原机动车安全检测服务有限公司），安徽聂家仓农产品有限公司，福建省泉州市锦兴粮油有限公司（现为安徽省寿县欣康食品有限公司）。 2009年3月由寿县城投公司支付土地出让金，办理了该地块土地证（寿国用2009第011499号），2019年7月寿县人社局与寿县城投公司办理了移交手续。移交后寿县城投公司与三家企业沿用之前合同，未重新签订合同。 2.安徽省寿县欣康食品有限公司（以下简称欣康食品有限公司）：2008年沈树林以福建省泉州市锦兴粮油有限公司名义与原寿县劳动和社会保障局签订了土地租赁合同，租赁期限共30年，土地性质为工业用地。租赁土地位于寿县工业园区虹桥创业园内，南与聂家仓公司接壤，北与明珠大道西段相连，东西至创业园围墙。 2009年，福建省泉州市锦兴粮油有限公司将公司名称变更为安徽省寿县欣康食品有限公司，法定代表人为沈树林，土地性质和租赁期限均未变化，经营范围为挂面（普通挂面、花色挂面）制造、销售，油料作物收购、销售，仓库租赁服务。同年沈树林委托济南老屯集团有限公司（实际承包人为刘伟，尹良田）建设3栋一层钢结构的厂房，总建筑面积约3500平方米，未办理相关建设和验收手续。2010年欣康食品有限公司委托寿县楚工建筑装饰有限公司建造1栋综合楼，未办理相关建设和验收手续。由于经营不善等问题，欣康食品有限公司于2013年将厂房和仓库内部进行分隔后出租给城区商贸经营户用于仓储。 3.起火建筑概况：起火建筑物位于寿县虹桥创业园内（明珠大道与寿丰路东南侧交叉路口），产权单位为欣康食品有限公司和寿县聂家仓木业专业合作社。欣康食品有限公司为单层钢结构建筑，耐火等级三级，建筑物共二栋，第一栋建筑长51米，宽17米，第二栋建筑宽22米，长64米。建筑物檐口高7米，屋顶高7.5米。栋与栋之间过道宽度4米，过道顶部采用铁皮和透明瓦覆盖，建筑外墙底部砖墙高度约2米，上部采用铁皮分隔。寿县聂家仓木业专业合作社所属一栋仓库，宽21.5米，长61米。三栋仓库总占地面积3800平方米，总建筑面积3688.5平方米。每栋建筑分别分隔成5至7个小仓库，每个小仓库设置一个朝向过道的安全出口。

图1 起火建筑平面布置图 （二）事故发生经过和应急处置 2023年11月17日9点29分安徽楚鼎建设工程集团有限公司员工赵凌云发现欣康食品有限公司第一排仓库冒烟，通知管理员沈宏斌，沈宏斌在第一排仓库南墙仓库中间的位置稍偏东看到仓库东侧的沿子向外冒烟，然后在仓库（寿县西门外同福食品销售门市部）户主父亲唐扬生打开仓库后看到东南角酒箱上部着火，9点31分唐扬生试图用灭火器扑救但燃烧很快进入猛烈燃烧阶段，9点32分人员撤出。 市消防救援支队接警后立即调派寿县、谢家集、八公山、山南、特勤等17车，97人到场处置。12时28分，基本扑灭火灾。火灾烧毁仓库及内部货物，造成17户受灾，过火面积约3700平方米，无人员伤亡。 （三）事故原因调查情况 1.起火时间认定 通过分析厂区内仓库北侧3号、13号监控，1#仓库与2号仓库之间过道内10号监控显示，9时22分左右有烟气从南侧走道冒出，根据询问情况及火灾发展蔓延规律，综合认定起火时间为2023年11月17日9时20分许。

图2 起火建筑周围监控位置示意图 2.起火部位的认定 现场目击者和监控均显示烟气是从第一排仓库第二间往后的位置最先开始冒出的。目击者反映第一排仓库南墙靠近仓库中间的位置屋沿最先向外冒烟，外墙墙板受热变形，此时1号和2号仓库外墙墙板尚未变形。最先到场的人员之一王志伟询问笔录显示发现明火时着火点距所处仓库东侧隔墙还有一定距离。仓库东侧监控显示，唐井全家仓库在9点32分左右最先出现明火进入猛烈燃烧阶段，其它仓库未见明显明火，结合询问及现场勘验情况，综合认定起火部位位于1号仓库自东向西第三间仓库（寿县西门外同福食品销售门市部）。 3.起火点的认定 通过对最先到场的参与救火的多人询问，均表示在打开唐井全仓库门时发现其东南区域有明火，着火部位在堆垛的上部，结合烟气最先从仓库南墙冒出。综合认定起火点为第三间仓库（寿县西门外同福食品销售门市部）东南区域。 4.事故直接原因 （1）可以排除放火嫌疑。寿县公安部门出具排除放火嫌疑证明。1号仓库北侧和南侧的监控视频可以覆盖仓库第1至3间仓库，视频显示着火前后无可疑人员接近仓库。 （2）可以排除雷击引发火灾的可能。寿县气象部门出具气象证明材料，当日天气为晴天，不具备雷电引发火灾的可能。 （3）可以排除自燃引发火灾的可能。现场堆放的物质和环境不具备自燃引发火灾条件。 （4）可以排除静电引发火灾的可能。现场不具备静电引发火灾的条件。 （5）可以排除遗留火种引发火灾的可能。通过现场勘验和询问，现场未使用蚊香。通过询问得知火灾发生当日，只有万瑞明在仓库门口吸烟，烟头扔在仓库门口办公桌上的自制金属烟灰缸中。其余进出仓库人员均能互相印证火灾发生前未在仓库内吸烟。根据现场实验，起火点范围内存放的是各类白酒，外包装为纸箱，未燃尽的烟头在实验过程中并未引燃装有货物纸箱。起火点范围内无纸张、纤维织物等相对疏松的物质。结合起火点在高位的认定，因此排除未燃尽烟头引发火灾的可能。 （6）可以排除电动车故障引发火灾的可能。根据现场勘验，起火部位附近并未停放电动车。 （7）认定火灾原因为：电气路线故障引燃下方可燃物引发火灾。 认定的理由：（1）现场除电气线路故障外无其他引火源；（2）起火部位附近敷设有电气线路，且电气线路穿管不到位；（3）电气线路短路瞬间产生的熔珠最高温度可达1600℃以上，短路熔珠具备引燃纸箱的基本条件。 5.事故间接原因 仓库内电气线路敷设不符合要求，线路连接不规范是间接原因。 建筑的设计不符合规范的要求，建筑耐火等级不足，未按规定设置室内消火栓系统，火灾发生后受高温影响，未能及时扑救火灾，导致钢结构建筑很快坍塌。建筑的防火间距不足，建设单位违规改变建筑的使用用途，违规搭建顶棚、防火分隔不到位，导致火灾发生后快速向相邻建筑蔓延，是火灾损失扩大的主要原因。 6.事故财产损失 经寿县人民政府同意，寿县消防救援大队聘请了北京华泰保险公估有限公司对此次火灾事故进行了火灾损失统计，并出具了《损失评估报告》。事故调查组在对此次火灾损失核定期间，对北京华泰保险公估有限公司出具的《损失评估报告》进行了分析研究，同时对市场进行走访调研，发现报告结论与实际不完全相符，移交寿县人民政府组织相关专业管理部门进行重新论证、审核后进行补充调整。 二、有关部门履职情况及存在的主要问题 （一）寿县新桥产业园管委会北区服务中心（以下简称北区服务中心）。作为寿县虹桥创业园及园内企业日常消防安全工作实际管理方，贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神不到位，对近年来发生的典型火灾事故教训汲取不深刻，特别是寿县虹桥创业园“2023.6.27”火灾发生后，开展消防安全违法行为和火灾隐患排查整治不彻底、不到位，对相关企业违法建设、改建，违规搭建、使用等行为未采取有力措施予以根治，对发现的隐患和问题未跟踪督促整改、形成闭环管理，导致连续发生类似火灾事故。指导、协调安全工作作用发挥不显著，网格员安全业务水平不高，隐患排查能力不强。未按要求指导企业建立微型消防站或志愿消防队伍，日常消防安全培训、演练流于形式，针对性不强、实战性不强。 （二）寿县经济和信息化局。落实行业监管责任不到位，未组织园区开展消防安全排查整治工作，未发现欣康食品有限公司擅自改变建筑使用性质、违规搭建等隐患，并在未经审批的情况下将厂房、仓储进行分隔后对外出租。没有认真贯彻落实“管行业必须管安全”的要求，对欣康食品有限公司行业监管检查指导不力。 （三）寿县消防救援大队。工作职责履行不到位，在淮南市安全生产委员会和淮南市消防安全委员会2023年2月下发的《关于印发淮南市重点场所消防安全专项整治工作方案的通知》（淮防〔2023〕1号）文件中明确要求对厂房仓库开展全面检查，对发现的隐患要及时上报，整改销号。寿县消防救援大队在日常工作联合北区服务中心、开发区派出所对园区企业进行了集中培训和约谈，与应急、北区服务中心等部门多次开展了实地检查，但在贯彻落实上级三年专项行动、“厂中厂、园中园”等专项整治工作中执法不严，导致该园区隐患没有得到根治。 （四）寿县公安局开发区派出所。吸取寿县虹桥创业园“2023.6.27”火灾事故教训不深刻，未对虹桥创业园企业多的产业特点开展针对性检查。未建立列管单位名单，消防安全台账不全。虽然2020年对欣康食品有限公司开展了消防安全检查，提出了整改意见，但检查不彻底，对企业违法建设、改变厂房使用性质、消防设施设备不完善等消防安全隐患未及时上报。2023年在形式上参与了寿县虹桥创业园应急演练，但未提供近两年对园区企业开展消防安全检查情况的佐证材料。 （五）寿县应急管理局。工作职责履行不到位，对辖区企业的消防安全隐患排查不到位；对上级部署的三年专项行动、重大火灾隐患排查整治等专项工作开展不力。寿县安全生产委员会和寿县消防安全委员会共同下发《关于印发寿县重点场所消防安全专项整治工作方案》（寿消安委【2023】1号）中明确要求对全县范围内的厂房仓库开展排查，但寿县应急局多是督促乡镇、园区、行业部门开展工作，对各单位工作开展情况督导不力；应急局多次到虹桥创业园开展检查，未按照要求开展全面检查，致使企业隐患排查不彻底。 （六）寿县人力资源和社会保障局（原劳动和社会保障局）。作为虹桥创业园的土地所有方和欣康食品有限公司等企业的招商牵头单位，没有督促入驻企业为自行建设的厂房、仓库、办公楼等建筑办理相关审批手续，导致违法建筑长期没有得到查处；对企业日常管理不到位，2013年欣康食品有限公司停产后就将厂房改为仓库对外出租，已经与创业园原控制性规划要求的性质不符，未督促企业整改，造成火灾隐患长期存在。 （七）寿县城市建设投资公司。2019年在接收虹桥创业园区后未扎实开展隐患排查工作，对企业长期存在的建筑未办理相关许可即投入使用、“厂改仓”、违法占用防火间距、消防设施未按规定配置等隐患听之任之，没有采取有效措施督促企业整改。 （八）寿县住房和城乡建设局。工作职责履行不到位。机构改革前寿县建设局为该园区办理了建设项目选址意见书，于2007年6月办理了建设用地规划许可证（寿建城字〔2007〕08号），于2007年10月办理了创业园5栋车间和5栋仓库建设工程规划许可证，但后期未督促其办理建设工程施工许可证、质量监督手续、竣工备案等手续。 三、事故单位主要责任 （一）安徽省寿县欣康食品有限公司。在新建厂房、仓库未取得相关许可情况下擅自投入使用，企业停产后未经相关部门审批，将违法建筑擅自进行改建、分隔后租赁给多人进行物品仓储、批发。在2023年租赁合同中未明确约定各自的安全生产管理职责，对承租方进行安全检查、督促整改火灾隐患不到位。 （二）寿县工业园区阳光商贸部、寿县金馥商贸有限公司等仓库承租方。作为实际租赁仓库使用单位，未了解仓库是否取得合法手续，储存物品的火灾危险性与租赁仓库的建筑消防安全设防水平不相符，未对仓库内消防设施、器材进行维护保养，未开展有针对性的消防演练，未定期开展防火巡查、检查，及时消除火灾隐患。 四、对有关单位及责任人的处理建议 对安徽省寿县欣康食品有限公司及其有关人员涉及违法违规问题的行政处罚，由寿县人民政府组织有关部门依法依规处理。 对于在事故调查过程中发现的北区服务中心及有关部门的公职人员履职方面的问题，由寿县人民政府依法依规进行追责问责。 五、事故整改和防范措施建议 （一）深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，进一步健全消防安全监管责任体系。各级党委政府特别是寿县要迅速组织党政领导干部、部门监管人员及企业负责人，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产、消防安全有关重要论述和重要指示批示精神，进一步树牢“人民至上、生命至上”的安全发展理念，强化“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，以“抓铁有痕、踏石留印”的作风，切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各级各部门要进一步健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“业务相近”原则，建立健全安全生产分级分类监管机制，全面厘清各行业领域安全监管责任和边界，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任，不断强化消防安全监管责任落实。 （二）深刻吸取火灾事故教训，严格落实生产经营单位消防安全主体责任。各级各部门要紧紧抓住企业法定代表人、董事长、总经理、实际控制人这个关键，严格督促企业主要负责人依法落实“第一主体责任”，切实执行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》赋予安全生产、消防安全的法定工作职责；要改进消防安全监管方式，全面落实以“双随机、一公开”监管为基本手段、重点监管为补充、信用监管为基础、互联网+监管为支撑的监管模式。各类商贸、仓储类生产经营单位要以案为鉴，坚持安全自查、隐患自除、责任自负，法定代表人要切实肩负起第一责任人责任，全面推进消防安全主体责任落实，认真履行法定消防安全义务。要对经营场所的安全出口、楼梯、疏散通道等位置配齐应急疏散指示和安全警示标志，严格落实隐患排查治理制度，定期做好各类安全设备设施、消防器材、电气系统的隐患排查和维护保养，及时消除事故隐患。 （三）健全完善建设工程消防设计审查验收管理制度，强化建设工程消防安全源头管控。建设工程消防审查验收，是加强建设工程消防安全源头管控、保证建筑安全的重要环节。加强建设、设计、施工、监理单位监督管理，项目负责人在工程设计使用年限内，承担相应的质量终身责任。要完善建设工程施工许可管理办法，防止恶意规避施工许可办理。住建部门、消防部门要健全部门信息共享和协同配合工作机制，狠抓建设工程消防设计审查验收工作，不断提升消防监管合力，切实把好建设工程消防安全源头管控关。 （四）紧盯重点行业领域和重点场所，开展消防安全大排查大整治行动。一是立即开展仓储场所消防安全大排查大整治行动，摸清底数，掌握产业安全风险，建档立案开展专项整治。二是深入开展冬春消防安全专项整治重点工作，针对高层建筑、地下空间、大型商业综合体、危化企业，落实“一地一案”“一企一策”，确保发生风险和事故时，能够科学施救。三是深入开展自建房消防安全整治行动，重点排查整治用于生产经营租住的村居民自建房。四是扎实开展工矿商贸领域消防安全整治行动，对重点工业园区、重点行业、重点工业企业、厂房仓库、矿山地面建筑场所进行集中整治，指导园区和企业加大消防安全设施的投入，重点打击企业违章搭建，违法改变厂房使用性质等行为，筑牢高质量发展经营本质安全屏障。五是扎实开展消防安全治本攻坚三年行动，建立健全重点行业领域“一件事”全链条消防安全监管机制，提升发现问题和解决问题的强烈意愿和能力水平。 （五）广泛开展消防安全宣传教育，不断增强全民防范意识和自救互救能力。要突出抓好安全生产、消防安全宣传教育工作，并将其纳入各级各部门安全生产和消防工作目标责任考核体系，扎实开展消防安全、安全生产“进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭”活动，全面提升社会参与能力、全民安全素质和社会整体安全水平。要组织开展事故现场警示教育，以案说法、现身说法，用身边事教育身边人，进一步强化属地党委政府及部门和有关企业法律意识、责任意识和安全意识。要督促各人员密集场所切实加强安全生产、消防安全教育培训，以消防控制室操作人员、电气焊作业人员以及企事业单位一线员工为重点，经常性开展应急救援演练，强化从业人员安全意识、岗位技能和自救互救能力。要充分利用各类媒体，大力宣传普及消防安全知识和自救逃生常识，全面提高社会公众安全素质。 13号监控

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