一、事故基本情况

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郑州道骐纳米材料有限公司“11·22”一般火灾事故调查报告

2023 年 11 月 22 日 14 时 47 分许，河南省郑州市道骐纳米材料有限公司发生一起一般火灾事故，造成 1 人死亡、3 人受伤，直接经济损失约 522.89 万元。

事故发生后，按照省政府要求，成立由省应急管理厅牵头，省公安厅、总工会、工业和信息化厅、消防救援总队和郑州市人民政府参加的郑州道骐纳米材料有限公司“11·22”一般火灾事故省市联合调查组（以下简称事故调查组），在郑州市前期调查工作基础上，对该起事故进一步提级调查。同时，聘请相关领域专家参与事故调查，邀请省纪委监委和郑州市纪委监委同步开展相关审查调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、视频分析、模拟实验和资料调阅、专家论证、询问谈话、走访调查等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故整改防范措施建议。

经调查认定，郑州道骐纳米材料有限公司“11·22”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一) 事故发生单位和相关情况

1. 道骐纳米材料有限公司

道骐纳米材料有限公司(以下简称“道骐公司”)成立于2017年6月2日，位于中牟县万洪路与万三路交叉口东南角航海东路润滑油交易市场内。法定代表人王*萍，注册资本6600万人民币，社会信用代码：91410122MA441MP615，许可经营范围为碳纳米材料、润滑材料的技术研发及产品开发、制造、销售、咨询与服务等。登记机关为中牟县市场监督管理局。

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图1 道骐纳米材料有限公司位置卫星图

2013年，道骐公司法定代表人王·萍以购买土地名义（土地使用权未变更过户）取得河南鑫利达投资有限公司 13 亩土地使用权，开始在航海东路润滑油交易市场内东侧地块建设厂房。

厂房自 2015 年开始建设，2018 年建成投入使用。建成厂区总建筑面积约 8500 平方米，主要用于润滑油加工和储存，厂区内设置有：一号厂房、二号厂房、南北储罐区和东西两栋办公楼。

〔图〕万洪路河南豫川润村民自滑油有限公展航汽车服建房司万三公路务有限公司四区道路众力轮郑州依诺胎批发区汽车服务乐购超市图:中心食北针郑州欧润美园区道路起火区域郑州盛特彩钢岩棉板净化板公司郑州路路达河南施亲特润滑油有限比视尺1:500科技有限公公司

图 2 航海东路润滑油交易市场布局图

（1）一号厂房。位于厂区主干道东侧，钢架结构，建筑南北长68米，东西宽38米，高12米，地上一层，局部设夹层，建筑面积3468平方米。厂房东外墙2.7米以下及西、北外墙1.2米以下为砖墙，其余墙体及屋顶为单层铁皮。厂房内设15吨润滑油储罐25个、半自动生产分装线6条。厂房北侧为调油房，单层钢架结构，地上一层，局部二层，建筑东西长38米，南北宽9.6米，建筑面积729.6平方米，内设地下储罐3个。

(2) 二号厂房。位于厂区主干道西侧, 钢架结构, 建筑南北长 66 米, 东西宽 16 米, 高 12 米, 地上二层, 建筑面积 2112

平方米。厂房西外墙4米以下及东、北外墙1.2米以下为砖墙，其余墙体及屋顶为单层铁皮，内设12立方米储罐6个。

(3) 储罐区。位于厂区北侧和厂区南门外东侧,共42个储罐。厂区北侧共28个储罐,总容积4477立方米,其中94立方米8个、113立方米11个、346立方米7个、30立方米2个;厂区南门外东侧共14个储罐,总容积972立方米,其中57.6立方米5个、76立方米9个。

(4)办公楼。厂区东南侧、西南侧设办公楼，东南侧办公楼为砖混结构，东西长38米，南北宽13米，高12米，地上3层，建筑面积1482平方米；西南侧办公楼为钢架结构，南北长16米，东西宽13米，高15米，地上3层，局部4层为彩钢板简易房，建筑面积750平方米。

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图3 道骐纳米材料有限公司布局图

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厂区内部主干道（南北向）长 130 米，宽 16 米；道路两侧等处共放置 266 个方形塑料吨桶[1]，总容积 266 立方米；169 个金属桶[2]，总容积 33.8 立方米。

生产工艺为将基础油[3]和添加剂[4]在调油房按比例调和，通过管道输送至一号厂房油罐进行分装，生产出不同型号的润滑油。分装分为两种形式：一是通过一号厂房内的半自动生产分装线灌装，二是人工分装[5]。

除润滑油外，道骐公司在一号厂房设置防冻液和玻璃水生产分装线各 1 条，在二号厂房设置玻璃水生产分装线 1 条，超经营范围[6]使用乙二醇等原料生产防冻液、玻璃水并销售。

另外，道骐公司住所所在地还注册有道骐科技有限公司，登记机关为郑州经开区市场监督管理局，为道骐公司供应原材料并销售润滑油成品，实际控制人仍为王＊萍。

1. 航海东路润滑油交易市场和相关土地情况

航海东路润滑油交易市场位于万洪路与万三路交叉口东南角，2009 年 8 月 11 日在中牟县发展和改革委员会进行项目备案

[7]，河南鑫利达投资有限公司为航海东路润滑油交易市场土地使

[1] 方形塑料吨桶：边长 1 米的正立方体塑料桶，塑料材质主要有高密度聚乙烯（HDPE）和聚丙烯（PP）两种材料。

[2] 金属桶：表面镀锌圆柱形铁桶，容量 200 升。

[3] 主要为矿物基础油和合成基础油，由石蜡、裂解汽油和重质蒸馏残渣等石化产品混合而成。

[4] 主要成分为耐磨剂和抗氧化剂。

[5] 人工分装：指调油房将润滑油灌装至塑料吨桶，堆放至厂区内主干道两侧，使用叉车举高塑料吨桶自流分装至金属桶出货。

[6] 道骐纳米材料有限公司许可经营范围为碳纳米材料、润滑材料的技术研发及产品开发、制造、销售、咨询与服务等。

[7] 项目编号：豫郑中县其〔2009〕00079，项目名称：航海东路润滑油交易市场，企业名称：河南鑫利达投资有限公司。

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用权所有单位。

河南鑫利达投资有限公司，成立于 2005 年 8 月 4 日，统一社会信用代码：91410100777989129T，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，地址：郑州市中牟县万三路东侧郑庵镇路庄村东，2014 年 7 月 31 日地址变更为郑州经开区前程办事处万三路东侧，法定代表人：马＊福，注册资金：1000 万元人民币，经营范围为：房地产开发投资、公路工程投资；消防器材、建材的销售(上述范围涉及法律法规规定需审批方可经营的项目，凭有效资质证核定的范围和期限经营，未获审批前，不得经营)。

航海东路润滑油交易市场所在地块原属中牟县郑庵镇路庄村和前路俭村集体土地，于 2008 年 1 月被中牟县政府征收为国有土地[8]。河南鑫利达投资有限公司分别于 2008 年 5 月 21 日、2009 年 4 月 30 日、2009 年 6 月 1 日、2009 年 9 月 29 日为该地块[9]办理《建筑工程消防设计审核意见书》[10]《建设用地规划许可证》[11]《建设工程规划许可证》[12]《建筑工程施工许可证》[13]，设计商铺 17 栋，但该市场后期建设中未按照规划设计进行施工，

[8] 《土地使用证》编号：牟国用（2008）第 014 号，土地使用权人：河南鑫利达投资有限公司，地类（用途）：工业。

[9] 经调查，河南鑫利达投资有限公司办理《土地使用证》《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》时间早于航海东路润滑油交易市场在中牟县发改委备案时间，前期备案项目名称为果蔬批发市场，图纸审查报告显示项目名称为航海东路交易市场。

[10] 《建筑工程消防设计审核意见书》编号：牟公消审〔2009〕第 0039 号，建设项目名称：商铺 A1、A2、A5至 A10、B1、B2、C、D、E、F、C2、C3、C4。

[11] 《建设用地规划许可证》编号：牟城规地管许字〔2008〕第（028）号，用地单位：河南鑫利达投资有限公司，用地项目名称：果蔬贮藏批发，用地分类：仓储物流。

[12] 《建设工程规划许可证》编号：牟城规建管许字〔2009〕第（025）号，建设单位：河南鑫利达投资有限公司，建设项目名称：商铺 A1、A2、A5 至 A10、B1、B2、C、D、E、F、C2、C3、C4。

[13] 《建筑工程施工许可证》编号：41012220090929---001，建设单位：河南鑫利达投资有限公司，工程名称：商铺 A1、A2、A5 至 A10、B1、B2、C、D、E、F、C2、C3、C4。

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其他土地使用权先后以“地块出售”协议方式出租给使用人自行建设，土地使用证未分割。

该市场建成后以生产、经营润滑油和汽车维修为主，2010年 7 月，河南鑫利达投资有限公司航海东路润滑油交易市场办理整体环评手续[14]。截至事故发生，市场内共注册有商户、公司 75 家，其中在郑州经开区市场监管部门注册 33 家，在中牟县市场监管部门注册 42 家。

2000 年 2 月，郑州经开区获批为河南省首个国家级经济技术开发区。随后，郑州经开区行政区划数次调整。2012 年 12 月 11 日，中牟县和郑州经开区签订《郑州经开区代管中牟县部分村庄移交协议》和《郑州经开区代管中牟县部分村镇行政管理界线协议书》，将郑庵镇路庄村等 3 个乡镇 27 个行政村所辖的集体土地划归郑州经开区代管。

2012 年至 2014 年期间，由于郑州经开区管委会在郑州经开区发展过程中组织架构尚不完善，在土地移交代管后一段时期，部分中牟县已移交的区域行政职能仍由中牟县继续行使，在此过程中，开发区和行政辖区之间行政区划职责不够清晰问题逐渐显现。2014 年 3 月至 2018 年 6 月，由于群众对于代管区土地相关事项办理问题反映较多，中牟县国土资源局与郑州经开区国土资源局就被托管区土地资料移交和管理先后多次进行了沟通和资

[14] 郑州市环境保护局关于《河南鑫利达投资有限公司航海东路润滑油交易市场项目环境影响报告书》（郑环审〔2010〕100 号）批复意见。

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料移交[15]，但双方未对航海东路润滑油交易市场所在地块的具体管辖权限进行确认。

（二）事故发生经过

2023 年 11 月 22 日下午，道骐公司员工罗＊东在厂区主干道西侧偏南位置进行分装作业，使用叉车将塑料吨桶抬高至距地面约 1.4 米，下方放置金属桶和电子磅，使用分装管连接至吨桶底部侧面阀门，自流分装至金属桶内。14 时 47 分许，在向第二个金属桶分装时，罗＊东先听到“嘭”的一声，随后看到金属桶注油孔出现火苗，在其关闭塑料吨桶卸油阀时，被火焰灼伤右小臂、面部。火焰顺着分装管向上引燃塑料吨桶，为避免引燃现场其他塑料吨桶，罗＊东迅速挪离叉车，并就近使用灭火器扑救，同时大声呼喊“着火了”。灭火未果，罗＊东再次挪动叉车，并将着火的塑料吨桶降至地面。此时，塑料吨桶已被烧穿，形成流淌火蔓延至堆放在附近的其它塑料吨桶，导致火势迅速蔓延至 1号、2 号厂房和两栋办公楼等处。厂区内工人听到罗＊东大声呼救后，迅速就近使用灭火器灭火。由于火势发展迅猛，工人扑救无果后相继放弃灭火自行撤离，员工梁＊凯在救火中受伤，技术总工王＊宇自办公楼二楼向下撤离时遭浓烟封堵通道，跳楼过程中受伤。事故发生时，山东黑马企服科技有限公司商务经理王＊红在道骐公司办公楼商谈业务，撤离后又返回厂区内欲将其汽车开出，在驾车撤出厂区南门后撞到墙边堆放的金属桶空桶，车辆

[15] （牟国土资函〔2014〕87 号）、（郑经国土资函〔2014〕32 号）移交通过复制纸质档案、通过电子邮件发送电子档案等方式开展。

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无法行驶，遂弃车逃生，但不幸在浓烟和大火中遇难。

（三）事故应急处置情况

火灾事故发生后，道骐公司员工拨打“119”报警。郑州市消防救援支队立即调派消防救援人员赶赴现场处置。应急管理部国家安全生产应急救援中心连夜派出工作组赶赴郑州指导抢险救援，省应急管理厅、省消防救援总队和郑州市有关部门负责人员迅速协调开展应急救援和现场处置工作。先后调动国家危险化学品应急救援中原油田队和开封市、濮阳市等多地救援力量参与救援，累计调派各类消防救援车辆 112 台、各类救援人员 540 余名，疏散园区商户 53 家、150 余人，疏散周边临近范围群众 500余人。23 时许，现场明火基本扑灭。

郑州市人民政府领导以及中牟县、郑州经开区有关领导及时赶到现场组织救援协调，成立现场救援指挥部调集公安、应急、城管、卫健等力量协同处置，按照“一人一策”方式认真开展伤员救治和善后工作。

事故共造成 1 人死亡、3 人受伤，直接经济损失约 522.89万元。

二、事故直接原因

经调查，排除放火、电气、自燃、吸烟等因素，认定事故直接原因为：道骐公司员工罗＊东在分装作业过程中，静电火花点燃下方金属桶内残留的易燃物质挥发物，引燃上方塑料吨桶形成流淌火，造成在主干道两侧堆放的润滑油、乙二醇等可燃物燃烧

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并蔓延成灾。

三、事故暴露出的主要问题

（一）有关企业

1. 道骐纳米材料有限公司

一是违规作业且未采取有效防范措施。对使用过的金属桶未进行清洗，且在分装液体物料过程中未采取防静电措施[16]。未合理规划生产区和存储区，在主干道两侧堆放润滑油、乙二醇等可燃物，且占用主干道进行分装作业，火情发生后未采取防止可燃液体流散的有效措施，造成大量流淌火快速向四周蔓延。超经营范围使用乙二醇等原料生产防冻液、玻璃水并销售。

二是企业主体责任不落实、安全管理缺失。未依法履行消防安全职责[17]；未对从业人员进行安全生产知识、安全生产规章制度、安全操作技能、事故应急处置和避险自救互救培训[18]。企业员工风险辨识能力、应急处置能力不足，在初期火灾扑救无果后，未及时有效组织疏散人员，未能及时阻止已撤离人员返回火场抢

[16] 《防止静电事故通用导则》（GB12158-2006）6.3.2：在（液体）输送和灌装过程中，应防止液体的飞散喷溅，从底部或上部入罐的注油管末端应设计成不易使液体飞散的倒 T 形等形状或另加导流板；或在上部灌装时，使液体沿侧壁缓慢下流。

[17] 《中华人民共和国消防法》第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；（三）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查；（四）保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准；（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患；（六）组织进行有针对性的消防演练；（七）法律、法规规定的其他消防安全职责。单位的主要负责人是本单位的消防安全责任人。

[18] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

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救财物。

三是企业违法违规建设。未办理规划[19]、设计[20]、建设施工

[21]、消防[22]等手续；未按照规定[23]配置消防设施、器材，未按照规范要求[24]设置室外消火栓系统，未按照规范要求[25]设置室内消火栓系统。厂区南门外东侧储罐布置不符合规范要求[26]；厂区北侧部分储罐间距仅 30 厘米，间距设置不符合规范要求[27]；厂区主要通道宽度为 16 米，不符合规范要求[28]。

1. 河南鑫利达投资有限公司

河南鑫利达投资有限公司作为航海东路润滑油交易市场的

[19] 《中华人民共和国城乡规划法》第四十条：在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。

[20] 《中华人民共和国城乡规划法》第四十条：申请办理建设工程规划许可证，应当提交使用土地的有关证明文件、建设工程设计方案等材料。

[21] 《建筑工程施工许可管理办法》第二条：从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门（以下简称发证机关）申请领取施工许可证。

[22] 《中华人民共和国消防法》第九条：建设工程的消防设计、施工必须符合国家工程建设消防技术标准。

[23] 《河南省消防条例》第十三条：单位应当履行下列消防安全职责：（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效。

《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）1.0.3：消防给水及消火栓系统的设计、施工、验收和维护管理应遵循国家的有关方针政策，结合工程特点，采取有效的技术措施，做到安全可靠、技术先进、经济适用、保护环境。

[24] 《建筑防火通用规范》（GB55037-2022）8.1.5：除城市轨道交通工程的地上区间和一、二级耐火等级且建筑体积不大于 3000m³的戊类厂房可不设置室外消火栓外，下列建筑或场所应设置室外消火栓系统：1.建筑占地面积大于 300 ㎡的厂房、仓库和民用建筑；……

[25] 《建筑防火通用规范》（GB55037-2022）8.1.7：除不适合用水保护或灭火的场所、远离城镇且无人值守的独立建筑、散装粮食仓库、金库可不设置室内消火栓系统外，下列建筑应设置室内消火栓系统：1.建筑占地面积大于 300 ㎡的甲、乙、丙类厂房；……

[26] 《石油化工工厂布置设计规范》（GB50984-2014）4.4.2：储罐宜布置在人员集中场所、明火或散发火花地点全年最小频率风向的上风侧。

[27] 《石油化工企业设计防火标准》（GB50160-2008）3.0.2：将闪点＞120℃的可燃液体定义为为丙 B，不同品质和标号润滑油的闪点在 200-300℃之间，故润滑油为丙 B 类可燃液体。根据第 6.2.8 条规定，小于 1000m³的丙 B类可燃液体固定顶储罐防火间距不应小于 2m。根据 6.2.9 条规定，对于润滑油储罐的单罐容积和排数并不做限制。

[28] 《石油化工工厂布置设计规范》（GB50984-2014）5.1.7：用地面积小于 40 公顷的厂区，主要通道宽度应设置为 30m~40m。

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土地使用权人，未依法[29]对市场内各家商户的安全生产工作进行统一管理协调和检查、督促，放任商户违规建设经营；未依法[30]履行消防安全职责。未设置市政消火栓系统[31]，各类消防安全设施缺失或不满足防火设计规范要求[32]。2012 年，河南鑫利达投资有限公司由董事长马＊建组织对市场进行日常管理，2014 年至 2015 年，马＊建成立天达物业公司，为市场道路安装路灯、整修部分道路并实施市场管理工作。2015 年 8 月天达物业公司解散，此后河南鑫利达投资有限公司未再对市场进行实际管理，也未再建立任何市场管理机构，将市场所在土地以售卖名义实际出租给多家商户，将商户招商进场后放弃管理，默许市场内有关企业未办理建设工程相关手续及消防设计审核备案等手续便开工建设，导致市场内润滑油生产加工企业、润滑油储存企业和润滑油经营企业和汽修商户等各类单位集聚，火灾荷载大。

（二）有关党委政府、部门和机构

[29] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

[30] 《中华人民共和国消防法》第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；（三）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查；（四）保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准；（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患；（六）组织进行有针对性的消防演练；（七）法律、法规规定的其他消防安全职责。单位的主要负责人是本单位的消防安全责任人。

[31] 《建筑防火通用规范》（GB55037-2022）8.1.4：除居住人数不大于 500 人且建筑层数不大于 2 层的居住区外，城镇（包括居住区、商业区、开发区、工业区等）应沿可通行消防车的街道设置市政消火栓系统。

[32] 《建筑防火通用规范》（GB55037-2022）8.1.2：建筑中设置的消防设施与器材应与所设置场所的火灾危险性、可燃物的燃烧特性、环境条件、设置场所的面积和空间净高、使用人员特征、防护对象的重要性和防护目标等相适应，满足设置场所灭火、控火、早期报警、防烟、排烟、排热等需要，并应有利于人员安全疏散和消防救援。

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1. 中牟县商务局。对航海东路润滑油交易市场土地管辖权及土地性质认识不清晰，未依据职责分工[33]对该市场和成品油行业以及市场内诸如道骐公司等注册于中牟县辖区的润滑油生产和销售企业（商户）履行监督管理职责。

1. 中牟县自然资源和规划局（原中牟县国土资源局）。对航海东路润滑油交易市场土地管辖权认识不清晰，未依据职责分工

[34]对该市场建设过程中存在的违法建设行为履行监督检查职责。

1. 郑州经开区市场发展分中心。对航海东路润滑油交易市场土地管辖权及土地性质认识不清晰，未依据职责分工[35]对该市场发展和安全等工作实施有效管理。

1. 郑州经开区市场监督管理局。在办理市场主体登记时[36]，对航海东路润滑油交易市场内相关市场主体登记住所所在地是否具有登记管辖权[37]认识不清晰，也未向上级部门请示报告，将道骐科技有限公司等企业登记注册在郑州经开区辖区，间接导致

[33] 《中牟县商务局职能配置、内设机构和人员编制方案》有关职责：负责商品交易市场的建设审核和市场管理工作，负责整顿和规范市场经济秩序，依法对成品油、……等特殊流通行业进行监督管理。

商务部《成品油零售企业管理技术规范》3.1 成品油 本标准所包含的成品油是指石油经过炼制加工或调和达到产品的质量标准，用于销售的油品，包含汽油、柴油及各种润滑油。

[34] 《中牟县自然资源局职能配置、内设机构和人员编制方案》有关职责：负责全县全民所有土地……等自然资源资产所有者职责和所有国土空间用途管制职责，负责指导县域各类城镇新区、产业集聚区、专业园区的统一规划管理，负责建设用地和建设工程的规划管理。

[35] 郑州经开区市场发展分中心有关职责：负责协助行业行政主管部门做好辖区农（集）贸市场和商品批发市场的日常管理、指导服务、市场创建、安全生产、消防安全等工作，负责本行政区域内农（集）贸市场和商品批发市场发展工作。

[36] 郑州经开区市场监督管理局有关职责：负责全区市场综合监督管理，负责全区市场监管行政审批和市场主体统一登记注册。

[37] 《中华人民共和国公司登记管理条例实施细则》第十条：申请人应当根据市场主体类型依法向其住所（主要经营场所、经营场所）所在地具有登记管辖权的登记机关办理登记。

《中华人民共和国公司登记管理条例实施细则》第十八条第四款：不属于市场主体登记范畴或者不属于本登记机关管辖范围的事项，登记机关应当告知申请人向有关行政机关申请。

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该市场土地管辖权进一步不明晰。

1. 中牟县消防救援大队（原中牟县公安消防大队）。对航海东路润滑油交易市场土地管辖权及土地性质认识不清晰，未依据职责分工[38]对该市场及市场内企业（商户）开展有效的消防监督检查。

1. 中牟县郑庵镇党委、政府和郑州经开区前程党工委、办事处。郑庵镇和前程办事处由于对航海东路润滑油交易市场土地管辖权认识不清晰，均未将该市场内各类企业（商户）纳入本辖区的企业统计名录，未对市场内存在的违法建设情况进行有效监督检查，也未将该市场土地存在的管辖权争议情况及时向上级党委、政府报告。

1. 中牟县委、县政府和郑州经开区党工委、管委会。在商定土地移交代管协议时及后期档案移交过程中，中牟县、郑州经开区党委、政府均未对航海东路润滑油交易市场土地管辖权及土地附属物监管责任进行明确，未及时发现该市场内长期存在的土地管辖权争议问题并向上级党委、政府报告。

四、对有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议由司法机关依法处理人员

道骐公司法定代表人王＊萍、厂长王＊，因涉嫌犯罪已被采取强制措施。2 人未认真履行安全生产管理职责，对火灾事故的发生负有直接责任。建议由司法机关依法进行处理。

[38] 《河南省消防安全责任制实施办法》第十二条：（一）依法开展消防监督检查；……

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（二）建议给予行政处罚人员

1. 王＊萍，道骐公司法定代表人。未认真履行安全生产工作职责。对火灾事故发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。

1. 马＊福，河南鑫利达投资有限公司法定代表人、总经理。

未认真履行安全生产工作职责。对火灾事故发生负有主要责任。

建议依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

1. 道骐纳米材料有限公司。未依法履行安全生产主体责任，对火灾事故发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《河南省应急管理厅实施〈安全生产法〉相关行政处罚裁量基准》有关规定给予行政处罚。

1. 河南鑫利达投资有限公司。未依法履行安全生产主体责任，对火灾事故发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《河南省应急管理厅实施〈安全生产法〉相关行政处罚裁量基准》有关规定给予行政处罚。

（四）对相关单位的处理建议

1. 建议中牟县商务局、中牟县自然资源和规划局分别向中牟县委、县政府作出深刻检查；建议郑州经开区市场发展分中心、郑州经开区市场监督管理局分别向郑州经开区党工委、管委会作出深刻检查；建议中牟县消防救援大队向郑州市消防救援支队作出深刻检查。

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1. 建议中牟县委、县政府和郑州经开区党工委、管委会分别对郑庵镇党委、政府和前程党工委、办事处予以通报批评。

1. 建议中牟县党委、政府和郑州经开区党工委、管委会分别向郑州市委、市政府作出深刻检查。

在事故调查中发现的有关部门及有关公职人员履职方面存在的问题线索，移交郑州市纪检监察机关依规依纪处理。

五、事故主要教训

（一）企业职工对于风险隐患的认识不足

事故暴露出涉事企业主要负责人及员工对润滑油等物质物理化学性质和安全防范措施不熟悉、不了解，未开展有效的岗位风险辨识，对于所从事的生产活动中隐藏的风险隐患认识存在明显不足，对于火灾事故隐患普遍存在麻痹思想，错误认为润滑油、乙二醇等物质完全不会燃烧。具体表现在对存放过多种混合易燃物质的金属桶不加处理重复利用、将满装的润滑油桶大量集中堆放在过道通道中、在分装过程中忽略静电防治措施等。

（二）应急避险知识宣传科普力度仍需加强

事故反映出事故企业部分人员安全意识和防灾避险能力不强。事故中死亡和受伤人员未采取正确避险措施，遇难人员王＊红在事故发生后本已安全逃出大门外，却因存在侥幸心理，担心汽车被烧、财物损失返回火场开车不幸遇难；道骐公司技术总工王＊宇在发现火情后没有第一时间从步梯逃离，而是返回二楼办公室取车钥匙想要开车逃离，被浓烟封堵通道后盲目选择跳楼导

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致受伤。

（三）市场及企业（商户）消防安全标准需要提升

事故暴露出润滑油市场及市场内企业（商户）存在严重违法建设问题，且未按照消防技术标准配置消火栓系统等公共基础设施，建成后未经验收即投入使用。在以“地块出售”协议方式将其他土地使用权出租后，任由使用人违法建设，市场管理方和使用人未考虑建筑总平面布局、耐火等级、安全疏散、消防给水和灭火设施等消防设施方面问题，导致市场及企业存在先天性消防安全隐患。加之市场内缺少统一的物业管理机构，各商户消防安全意识和管理能力缺失，违法施工违章作业行为长期存在。

（四）新型开发区与传统行政区管辖权限亟待规范

1995 年 1 月 1 日《河南省开发区条例》颁布，对加强开发区管理做出一系列规定，明确了征用集体土地的配套措施[39]，2000 年 2 月，郑州经开区成为首个国家级经济技术开发区后，全省各地市为发展经济先后设立类似开发区、高新区等功能区，但一些领域的配套法规和规定未能及时跟上，各地在传统行政区与新设功能区管辖权转换过程中未建立统一的管理移交制度机制，而是普遍采用由交接双方自行商定“一事一议”的移交模式，造成一些行政管辖薄弱区域。

六、事故整改和防范措施建议

（一）严格落实企业主体责任，全面提升本质安全水平

[39] 《河南省开发区条例》第二十四条：开发区建设征用集体土地，应严格按照土地法律、法规的有关规定支付各项税费，妥善安置群众的生产和生活。

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各类产业集聚市场（园区）管理方要认真落实管理责任，加强总体安全规划、完善基础安全设施，指导、督促入驻商户依法依规完善操作规程、规范人员管理、科学物料存储、备足应急措施，并定期开展监督检查。

各类市场（园区）内生产经营单位都要认真落实《安全生产法》和《消防法》规定的生产安全和消防安全主体责任，依法依规履行规划、设计、施工、验收等建设手续，按照“一厂一策”原则科学规划厂区布局，合理划定办公、生产、仓储区及危险作业重点部位，将安全设施和消防设施与生产设备同步建设、施工和投产，防止形成“先天性”事故隐患；主要负责人要严格履行法定职责，主动开展风险分级管控与隐患排查治理，有效辨识风险隐患并加以管控，结合自身实际制定有针对性的应急预案并开展经常性演练，做到有报警、会施救、能疏散、不亡人。

（二）守紧守牢安全红线底线，消除监管薄弱区域

郑州市要深刻汲取事故教训，对全市范围内涉及传统行政辖区与新设立的各类功能区权责交叉的区域开展一次全面性的排查梳理，对土地边界不明晰、地块管辖有争议的，要逐一予以明确。对争议性土地上存在的生产经营单位，要协调有关区县（市）属地政府建立健全多方协商沟通机制，厘清“边界线”和划定“责任田”，指导属地科学应对化解区划交界的各种矛盾，督促指导市场主体合法生产经营，及时处理权责调整不同步、职能管辖不明确等问题。

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（三）有力落实监管责任，提升安全治理能力

中牟县政府和郑州经开区管委会都要深刻汲取该起事故教训，要按照《河南省开发区高质量发展促进条例》有关规定，统筹开发区发展与安全关系，坚决扛牢属地监管责任，明确行政管辖权限，主动解决航海东路润滑油市场因历史沿革原因所遗留的各类问题，要按照“三管三必须”原则，明确规划、土地、消防、应急、住房保障、城市管理、公共治安、生态环境等监管部门的监管责任，全面提升安全管理水平，全面开展消防安全问题整改，实现消防安全硬件和软件双提升。要对辖区内存在类似情况的市场、园区、集聚区等开展一次隐患大排查行动，对在排查中发现违规生产经营的市场和商户，要坚决予以停产、整改或取缔。专项排查整改情况要形成专题报告报郑州市人民政府。

（四）加强应急知识宣传，提高群众安全意识

中牟县和郑州经开区要切实加强关于各类事故的警示宣传教育，创新宣传思路、拓宽宣传渠道，进一步落实基层政府、职能部门和社会单位安全宣传教育工作责任，进一步加大媒体安全公益宣传力度，广泛开展安全生产、防灾减灾、应急管理、消防安全等方面知识科普，确保“安全无小事，人人皆有责”的理念深入人心，不断提高社会公众的事故预防意识、避险自救能力和安全知识素养，营造浓厚的安全文化氛围，提高全社会抗御事故伤害和防灾减灾救灾能力水平。