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上海汉霸数控机电有限公司11·17其他爆炸一般事故调查报告

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上海汉霸数控机电有限公司“11·17”其他爆炸一般事故调查报告

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2025年03月27日

上海金山

金山区人民政府关于同意

《上海汉霸数控机电有限公司“11·17”其他

爆炸一般事故调查报告》的批复

区应急管理局:

《区应急管理局关于上海汉霸数控机电有限公司“11·17”其他爆炸一般事故调查处理情况的请示》(金应急〔2025〕14号)收悉。经研究，同意事故调查组《上海汉霸数控机电有限公司“11·17”其他爆炸一般事故调查报告》，请有关部门抓紧落实后续工作。

特此批复。

上海市金山区人民政府

2025年3月26日

上海汉霸数控机电有限公司“11·17”其他爆炸一般事故调查报告

2024年11月17日18时05分，位于枫泾镇环东三路689号上海汉霸数控机电有限公司油漆房内，发生一起其他爆炸事故，致三人重伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2023〕5号)和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》(金府发〔2019〕5号)等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同金山区总工会、公安金山分局、金山区消防救援局、枫泾镇政府组成“上海汉霸数控机电有限公司‘11·17’其他爆炸一般事故调查组”(以下简称“事故调查组”)。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、调取监控视频、委托伤势鉴定、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，上海汉霸数控机电有限公司“11·17”其他爆炸一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

(一)事故相关单位及个人情况

1. 上海汉霸数控机电有限公司(以下简称汉霸公司)，统一社会信用代码：913101165821xxxxxx,法定代表人：郑某某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市金山区枫泾镇xxxxxx，注册资本：人民币X万元，成立日期：2011年9月16日，经营范围：精密数控电火花成形机床生产加工，从事机电、数控科技专业领域内技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，汽车零部件，机电设备及配件，电子产品销售，自有机械设备租赁，计算机软件开发，商务咨询，从事汽车零部件领域内的技术开发、技术咨询，从事货物进出口及技术进出口业务。 【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

1. 嘉兴博泓人力资源有限公司(以下简称博泓公司)，统一社会信用代码：91330421MABWxxxxxx,法定代表人：邵某某，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：浙江省嘉兴市嘉善县魏塘街道xxxxxx，注册资本：人民币X万元，成立日期：2022年7月22日，经营范围：一般项目：人力资源服务(不含职业中介活动、劳务派遣服务)等。许可项目：劳务派遣服务;职业中介活动(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

1. 余某动，男，汉族，x岁，19xx年xx月xx日出生，身份证号码：32132419xxxxxxxxxx，户籍地址：江苏省泗洪县四河乡xxxxxx，汉霸公司临时雇用人员。

(二)人员作业情况

2024年9月，博泓公司安排劳务派遣工人张某征、舒某权至汉霸公司从事喷漆作业。10月，舒某权找来自然人余某动配合作业。三人以计件制结算工钱，中途停工两次。11月4日始，三人陆续返回作业。

(三)涉事油漆车间情况

1. 涉事油漆车间位于汉霸公司厂区西北侧综合楼一楼，于2022年11月3日通过上海市金山区生态环境局的审批，批复文号为金环许[2022]179号。项目分期建设，一期项目于2023年完成自主验收，生产工艺：擦拭—刮腻子—打磨—喷漆。

1. 涉事油漆车间东西长66.24米、共16跨，南北宽16.24米、共2跨。功能间位于北侧第3-8跨(由西向东方向)，每两跨使用夹芯板分成三间。三间喷漆功能间功能设置由东向西依次为擦拭、刮腻子(打磨)、喷漆工艺。(见图1)

1. 事发区域为东侧第一间喷漆功能间，其北侧墙面安装有一台独立式可燃气体报警仪，东北侧设置一台环保吸风装置。现场另有角向磨光机、电动打磨机、气动打磨机三种打磨工具。

图1 涉事油漆车间平面示意图

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2024年11月17日17时39分许，张某征、舒某权、余某动三人陆续至汉霸公司油漆车间开展喷漆作业。东侧第一间喷漆功能间内已南北放置2台铸铁基座。

调取东侧第一间喷漆功能间现场监控视频(监控显示时间与北京时间一致)，事发经过如下：

17时39分至17时54分，张某征使用角向磨光机对铸铁基座表面进行打磨，监控中可见多次火星溅射。舒某权使用抹布从敞口塑料盆内蘸取清洗剂擦拭铸铁基座表面。二人存在交叉作业情况。

17时55分至18时04分，舒某权使用电动打磨机对铸铁基座表面进行打磨，张某征使用抹布从敞口塑料盆内蘸取清洗剂，擦拭铸铁基座表面。二人存在交叉作业情况。其中，余某动于18时01分进入现场，使用抹布蘸取清洗剂擦拭铸铁基座表面。

18时04分17秒，张某征站立在南侧铸铁基座上，将敞口塑料盆内清洗剂倾倒至铸铁基座凹槽内。18时04分51秒，张某征使用气枪吹扫南侧基座凹槽及表面清洗剂，吹扫至基座东面位置时，舒某权蹲坐于2台铸铁基座间隙使用电动打磨机打磨北侧铸铁基座，余某动站立在北侧铸铁基座东面擦拭基座表面(图略)。

18时05分41秒，现场突然爆燃起火。

(二)事故救援情况

事故发生后，张某征、舒某权、余某动三人自行逃出现场。公司人员发现后立即拨打119、120。18时20分，金山区消防救援局到场参与处置。18时25分，火势被扑灭。120到场后，将三人送至复旦大学附属金山医院救治。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

(一)人员伤亡情况

伤者1：张某征，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，身份证号码：37040619xxxxxxxxxx，户籍地址：山东省枣庄市山亭区城头镇xxxxxx，汉霸公司劳务派遣工。

伤者2：舒某权，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，身份证号码：51050319xxxxxxxxxx，户籍地址：四川省泸州市纳溪区合面镇xxxxxx，汉霸公司劳务派遣工。

伤者3：余某动，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，身份证号码：32132419xxxxxxxxxx，户籍地址：江苏省泗洪县四河乡xxxxxx，汉霸公司临时雇用人员。

直接经济损失

事故造成直接经济损失为人民币X万元。

四、现场勘查、技术鉴定及有关调查情况

现场勘验情况

1. 事发地址位于金山区枫泾镇环东三路689号上海汉霸数控机电有限公司综合楼一楼喷漆车间内。综合楼一楼的建筑面积为1048平方米，北侧第3-8跨(由西向东)为喷漆区域，每2垮之间使用泡沫夹芯板分成三间，事发区域为东侧第一间喷漆功能间。

1. 事故现场火势已扑灭，地面有大量水，车间内多个物品已烧损，南侧窗户玻璃已破碎，喷漆车间泡沫夹芯板墙体已倾倒;事故现场地面上有一烧损的插座及打磨机，另见一未烧损的完整的打磨机。

1. 涉事喷漆房为北侧玻璃窗的玻璃已破碎，南侧为卷帘门，东西两侧均为泡沫夹芯板隔墙;喷漆房内部南北间隔1米放置有2台铁铸件，铁铸件规格为长2.9米×宽2.6米×高1.0米;喷漆房东北角为一环保吸风装置;喷漆房北侧墙上安装有一蓝色独立式可燃气体报警仪，安装高度为1.3米，电源线插头未插入插座内;南侧卷帘门内部两侧有动力气体接口，门外有固定电源插座和开关箱。

1. 涉事喷漆车间西侧为调漆间，调漆间内泡沫夹芯板墙面已凸起;事故现场南侧为堆货区域，有一铁质柜子，柜子上有一打磨机。

5.涉事喷漆车间安装监控探头，执法人员已调取监控视频。

6.附事故现场照片12张。

图略。

(二)伤势鉴定情况

2024年12月24日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对伤者余某动、张某征、舒某权进行伤势鉴定。2025年1月8日，司法鉴定科学研究院分别出具司法鉴定意见书(司鉴院[2025]临鉴字第35号、司鉴院[2025]临鉴字第36号、司鉴院[2025]临鉴字第37号)，鉴定意见为：余某动、张某征、舒某权本次事故伤害的损失工作日均超过105日，企业职工伤害程度均评定为重伤。

(三)技术鉴定情况

金山区消防救援局对事故起火原因开展技术鉴定，并出具《上海市金山区汉霸数控机电设备有限公司“11·17”事故技术调查报告》。报告认定起火时间为2024年11月17日18时05分41秒许，起火部位为油漆车间第7-8跨打磨清洗功能房内，起火点为打磨清洗间东侧。认定可燃物为擦拭使用的清洁剂(在空气不流通的情况下极易挥发达到爆炸下限，形成爆炸性可燃气体)，点火源为舒某权在基座西侧进行打磨作业时，电动打磨机和铸铁件发出的炙热金属流。

(四)其他调查情况

1. 经查，汉霸公司设置安全生产领导小组，法定代表人郑某某为第一责任人，统筹管理公司业务与技术。行政副总陈某为直接负责人，负责公司行政和安全监督工作。生产副总李某某负责公司生产及安全管理工作。

1. 经查，擦拭工艺使用清洗剂为混合物，生产厂商为杭州前山涂料有限公司，主要成份包括二甲苯62%，正丁醇20%，PMA18%，属于危险性类别为3.2类的中闪点易燃液体，闪点约为30℃。该清洗剂蒸汽比空气重，与空气形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。汉霸公司使用同一清洗剂产品已有数年，日常采购已形成惯例，生产及采购部门始终未关注清洗剂成分及具体危险特性。

1. 经查，汉霸公司油漆班组组长刘某某安排作业人员张某征、舒某权、余某动自行取用清洗剂。三人将清洗剂倒入敞口式塑料盆内，而后进行擦拭作业。刘某某未对夜班作业开展安全管理。

1. 经查，2024年11月4日始，张某征、舒某权、余某动均为夜班作业，在进行擦拭、刮腻子、打磨、喷漆等工艺前，均需使用打磨工具对铸件表面进行打磨。此外，三间喷漆功能间未严格按照功能设置开展作业。东侧第一、第二间喷漆功能间长期存在铸件表面打磨、擦拭、刮腻子(打磨)、喷漆工艺交叉作业的情况。汉霸公司未安排人员对夜班作业开展现场管理，也未通过查看现场监控等形式对三人的作业情况开展安全检查。

1. 经查，涉事喷漆功能间北墙的可燃气体报警仪为网购非标产品。事发时，可燃气体报警仪电源线插头未插入插座内，不能正常运转。经调查人员现场测试，该可燃气体报警仪靠近盛有清洗剂的容器一定距离时，能够触发声光报警。此外，该可燃气体报警仪安装高度为1.3米，安装位置位于环保吸风装置集气口，均不符合《产品说明书》的安装要求(①检测比空气重的可燃气体检(探)测器，其安装高度应距地坪(或楼地板)0.3-0.6米;②不要安装在：给气口、换气扇、房门等风量流动大的地方)。

6.查见汉霸公司制定的《油漆喷漆作业指导书》，但未涉及生产安全内容。

1. 经查，汉霸公司未对张某征、舒某权、余某动三人开展安全生产教育培训工作，未将清洗剂成分及危险特性告知张某征、舒某权、余某动。

五、事故发生的原因

(一)事故发生的直接原因

事发时，余某动、张某征对基座进行擦拭，舒子全在临近位置使用电动打磨机对基座进行打磨，形成交叉作业。张某征向基座上倾倒清洗剂，并对清洗剂进行吹扫，加快清洗剂挥发，造成爆炸性气体的形成，遇打磨炙热高温金属流点火能发生爆燃，导致事故的发生。

(二)事故发生的间接原因

汉霸公司，安全管理不到位。一是隐患排查治理不到位，未及时发现并制止涉事喷漆功能间长期存在的铸件表面打磨、擦拭、刮腻子(打磨)、喷漆工艺违规交叉作业的情况;二是违反《涂装作业安全规程 涂漆工艺安全及通风》(GB6514-2023)要求，在前处理作业中使用含苯清洗剂;三是未对劳务派遣工人、临时雇用工人开展安全生产教育培训工作;四是未确保可燃气体报警仪正常运转;五是喷漆作业安全生产操作规程制定不完善。

六、事故责任认定及处理建议

(一)事故责任人认定及处理建议

1. 李某某，汉霸公司生产副总，安全意识淡薄，一是未对生产工艺中长期使用的清洗剂危险特性开展风险辨识;二是对涉事喷漆功能间长期存在的铸件表面打磨、擦拭、刮腻子(打磨)、喷漆工艺违规交叉作业的情况失察失管;三是对可燃气体报警仪未处于正常运转状态失察失管。对事故发生负有管理责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关做进一步处理。

1. 陈某，汉霸公司行政副总，未督促生产部门开展事故隐患排查治理工作，未及时消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议金山区应急管理局对其作出行政处罚。

1. 刘某某，汉霸公司油漆班组组长，一是未对夜班作业开展安全管理，对长期存在的事故隐患失察失管;二是未确保可燃气体报警仪正常运转。对事故发生负有管理责任，建议汉霸公司按照公司内部规定对其作出处理。

(二)事故责任单位认定及处理建议

汉霸公司，安全管理不到位。一是隐患排查治理不到位，未及时发现并制止涉事喷漆功能间长期存在的铸件表面打磨、擦拭、刮腻子(打磨)、喷漆工艺交叉作业的情况;二是违反《涂装作业安全规程 涂漆工艺安全及通风》(GB6514-2023)要求，在前处理作业中使用含苯清洗剂;三是未对劳务派遣工人、临时雇用工人开展安全生产教育培训工作;四是未确保可燃气体报警仪等安全设备处于可用状态;五是喷漆作业安全生产操作规程制定不完善。对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

(一)汉霸公司

要举一反三，深刻吸取事故教训，认真学习安全生产领域各项法律法规标准要求，梳理完善安全生产规章制度及安全操作规程，切实落实隐患排查治理工作，落实员工(包括劳务派遣工人、临时雇用工人)的安全生产教育培训工作，严格履行企业安全生产主体责任。

(二)行业部门

建议金山区应急管理局牵头开展对工贸企业使用危险化学品的集中整治工作，加大执法力度，重点关注危险化学品使用种类、安全管理制度、个体防护、作业审批和现场管理等方面内容，严防类似事故的发生。

(三)属地政府

枫泾镇政府要全面落实“一案一警示、即时受教育”专项警示教育活动各项措施，指导汉霸公司梳理完善安全生产规章制度及安全操作规程。同时督促、指导辖区企业加强日常安全管理，切实做好风险辨识和隐患排查治理工作。

上海汉霸数控机电有限公司“11·17”

其他爆炸一般事故调查组

2025年3月28日

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