九江永修江西海皓科技生产厂房10·21火灾事故调查报告
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九江永修江西海皓科技生产厂房10·21火灾事故调查报告
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信息类别:
政策文件
文件编号:永府办字〔2024〕41号 公开方式:
主动公开
生成日期:2024-11-29
公开时限:
常年公开
公开范围:
面向全社会
信息索取号:000014349/2024-09510 责任部门: 永修县消防大队
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永修县人民政府办公室关于《九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房 “10·21”火灾事故调查报告的批复
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九江永修“10·21”火灾事故调查组：
《关于〈九江永修江西海皓科技有限公司生产“10·21”火灾事故调查报告〉予以批复的请示》（永消字〔2024〕0055号）已收悉。现批复如下：
一、原则同意九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾事故调查组对事故原因、性质的认定,以及推动事故防范和整改措施的建议。
二、请县消安委办公室督促有关部门落实调查报告提出的意见和防范整改措施。
三、要依法及时向社会公布调查结果，按程序向县消安委办公室办理备案和批复结案工作。
四、请督促相关单位深刻吸取事故教训，举一反三，认真总结，把教训转化为防范事故的责任。会同有关部门全面排查整治各类隐患，坚决遏制重特大事故发生，努力保持消防安全形势持续稳定好转。
五、请于2025年（批复报告次年）组织调查组成员对整改措施落实情况开展评估，评估情况报永修县人民政府办公室。
特此批复
附件：九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾事故调查报告
2024年11月28日
（此件主动公开）
附件
九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10·21”火灾调查报告
2024年10月21日16时10分许，九江市消防救援支队指挥中心接到报警称，永修县江西海皓科技有限公司厂房发生火灾。火灾烧损（毁）江西海皓科技有限公司3#厂房内部分构件、设备、原料等，火灾未造成人员伤亡。
根据《中华人民共和国消防法》《九江市火灾事故调查处理规定》等有关法律法规规定，火灾发生后，永修县人民政府成立由常务副县长喻建华为组长，县消防救援大队、应急管理局、公安局负责人为副组长，县市监局、工信局、云山经济开发区管委会有关人员为成员的事故调查组，对事故开展调查处理。
事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（“三管三必须”）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。
一、基本情况
（一）火灾基本情况
2024年10月21日16时10分许，九江市消防救援支队指挥中心接到报警称，永修县江西海皓科技有限公司厂房发生火灾。火灾烧损（毁）江西海皓科技有限公司3#厂房内部分构件、设备、原料等。火灾未造成人员伤亡。
（二）起火单位情况
江西海皓科技有限公司，成立于2014年8月7日，统一社会信用代码91360425314628917U，法人代表廖洪流。经营范围为有机硅材料、硅胶制品生产和销售。起火厂区共有建筑6栋，其中厂区主路西侧有建筑4栋，从北至南依次为1#厂房、2#厂房、宿舍楼、多功能酒店（未装修）；厂区主路东侧有建筑2栋，从北至南依次为3#厂房、综合楼。
（三）起火建筑情况
起火建筑为江西海皓科技有限公司厂区3#厂房，主要用途为密封胶材料生产、原料及成品储存。厂房东西长60米，南北宽54米，高8.3米，总建筑面积约3300平方米。主体为钢结构，地上一层，局部搭建有二层投料平台。
（四）工程审批情况
起火建筑于2015年8月14日、2019年11月28日分别经原永修县公安消防大队、永修县住房和城乡建设局消防设计备案和竣工验收消防备案（住建消备字〔2019〕224-04），均未被确定为抽查对象；2016年5月12日，经永修县环保局批复，并出具《关于江西海皓科技有限公司4000吨/年厨具、电子、汽车、建材硅胶制品项目环境影响报告表的批复》（永环审〔2016〕20号）。
（五）消防产品监管情况
起火建筑内配备了MF/ABC4型手提式干粉灭火器、MFTZ/ABC35型推车式干粉灭火器、SN65型室内消火栓等消防设施。通过现场检查，发现手提式干粉灭火器生产厂家为江西信江潮消防机械制造有限责任公司，市场准入证书编号为2015081810000408，经查证，该证书有效期内；推车式干粉灭火器生产厂家为寿光市腾龙消防器材有限公司、市场准入证书编号为201508180000088。经查证，该证书于2022年11月19日撤销，该批次灭火器生产日期为2020年5月，处于证书有效期内生产，市场准入情况未发现不合格情况。对手提式干粉灭火器和推车式干粉灭火器进行质量判定，未发现不合格现象。
对室内消火栓箱内配备的水带和水枪进行检查，发现该建筑内配备的消防水带为泰州市太平洋水带衬胶有限公司生产的8-65-20有衬里消防水带，水枪为高邮市水花消防器材有限公司生产的KY65型。随机抽取起火厂房内的水带2条，水枪2支送应急管理部上海消防研究所检测。
（六）环境影响情况
起火厂区针对消防灭火的污水建立了应急处置预案。发生火灾后，企业第一时间启动消防污水应急处理措施，在雨水井末端设置封堵，并采用抽水泵将消防灭火污水抽至吨桶密封等待集中净化处理。永修县生态环境局在火灾发生后派员赶赴现场，开展环境安全保护的指导。
（七）消防给水设施设置情况
经查，起火厂区所处城南工业园内市政消火栓设置未满足《建筑设计防火规范》（GB50016-2014（2018年版））和《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）要求，厂区周边150m范围内未设置市政消火栓，最近市政消火栓距离约800m。消火栓栓口动压大于0.15MPa至0.2MPa之间，符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014（2018年版））和《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）要求。厂区内设置了室外消火栓3座，消火栓栓口动压0.15MPa，符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014（2018年版））和《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）要求。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
10月19日（周六）15时18分左右，操作工邓怡斌使用叉车将400kg二甲基硅油投入4号分散机分散缸；10月21日（周一）11时44分许，叉车工胡涛将生产所需中铬黄调色粉叉至二层投料平台；13时09分许，投料工杜西平上二层投料平台开始调色粉投料；13时38分许，邓怡斌发现分散机搅拌主桨电机出现异响，其判断由于混合料粘度过高，搅拌主桨电机出现过载，主桨运行速度降低，即叫停投料；随后其在分散机控制柜手动关闭主桨和2个分散桨电机电源，开盖检查物料混合情况，并在开盖状态下等待水分蒸发以及温度和粘度降低；14时47分许，邓怡斌控制分散机合盖，并尝试启动3个电机，发现电机运转正常，遂安排杜西平15时04分许继续投料；15时15分许投料完毕；15时51分许，邓怡斌发现主桨处于停转状态，主桨电源指示灯熄灭，2个分散桨仍在运转；其立即关闭分散桨电源，并开盖检查物料混合情况，发现混合状态不充分，遂离开车间向副厂长叶柳斌汇报；16时07分48秒，邓怡斌返回再次查看分散缸未见异常；16时08分，缸体内部突然向外喷涌出大量灰白色气体，气体出现半秒内爆燃起火，燃烧过程中发生多次爆燃。16时10分，第一报警人拨打119报警。
（二）灭火救援情况
接到报警后，九江市消防救援支队立即调派5个消防站、6辆消防车共38名指战员赶赴现场；16时23分，首战力量永修县建昌大道消防站到达现场，指挥员带领攻坚组开展外围火情侦察，并同时出一支水枪对外围火势进行堵截，随后，部署力量进行内攻扑救；16时35分，增援力量相继到场，根据任务分工进行力量部署；16时40分，火势得到控制；16时42分，现场明火被扑灭。
三、事故原因和性质
（一）起火原因
综合分析现场勘验、调查询问、监控视频及检验鉴定情况认定：该起火灾起火时间为2024年10月21日16时08分许，起火部位位于3#厂房南侧生产区域，起火点位于生产区距南墙3.75-5m，距西墙23-24.3m范围内4号强力分散机处，起火原因为强力分散机主桨电机过载停机，分散桨高速旋转与铬酸铅调色粉及二甲基硅油等混合物料摩擦持续升温，高温导致物料分解、裂解并燃烧引发火灾。
（二）火灾蔓延扩大的主要原因
- 生产装置设计存在缺陷。起火的强力分散机未设置主桨与分散桨连锁、设备故障声光报警及超温报警停机等功能，导致设备主桨停机、分散缸内局部温度过高，现场周边工作人员未能及时发现并有效处置。
- 设备长时间无人看管。起火生产线工艺流程中存在高速搅拌设备，正常生产情况下搅拌摩擦产生的温度控制在120℃左右，此时也有利于物料充分混合。但现场作业人员未充分认识到该工艺危险性，在电机已经发生一次过载的情况下，再次启动电机后离开，导致设备近50分钟处于无人看管状态。期间主桨电机过载停机，分散桨长时间高速运行，最终导致混合物料在分散桨的长时间高速搅拌下产生高温，最终引发事故。
- 生产企业对物料理化特性认识不足。经应急管理部天津消防研究所对二甲基硅油进行热重分析，该物料在270℃时发生分解、裂解。现场勘验发现，分散缸内聚四氟乙烯刮条底部局部熔融，而聚四氟乙烯熔点为320℃，说明缸内局部高温达到或超过320℃，更高于二甲基硅油分解、裂解温度。分解、裂解产物火灾危险性未得到生产企业充分考量。
经调查认定，九江永修江西海皓科技有限公司生产厂房“10•21”火灾是一起因密封胶材料生产工艺、设备存在安全设计缺陷导致的一般火灾事故。
四、火灾暴露的主要问题
（一）江西海皓科技有限公司
江西海皓科技有限公司应对生产安全负责，是事故主体责任单位。该公司消防安全责任制落实不到位，生产功能分区混乱，起火厂房既有生产区域，又有原料和成品储存，各功能区之间未采取有效分隔；消防安全教育培训不到位，未组织开展针对性的消防安全教育、培训和应急预案演练，未组织员工开展岗前安全培训。
（二）永修县工业和信息化局
永修县工业和信息化局对工业和信息化领域企业技术改造管理不到位，未有效督促海皓公司落实安全生产主体责任；履行工业行业消防安全主管部门管理职责不力，未有效指导督促工业行业企业加强安全管理。
（三）永修县云山经济技术开发区管委会
永修县云山经济技术开发区管委会对属地企业安全管理不到位，园区市政消防设施建设不符合规范要求，对企业安全生产状况监督检查不经常，督促辖区内企业落实安全风险防控措施不到位。
五、对事故责任人和责任单位处理建议
（一）建议由永修县应急管理局对起火单位未履行企业安全生产主体责任导致发生安全生产事故的情形依法依规进行查处；
（二）建议由永修县消防救援大队对起火单位消防设施未保持完好有效的问题依法进行行政处罚及信用惩戒。
六、事故防范和整改措施建议
（一）各级党政部门是防范化解重大安全风险的第一责任人。各级党委政府和有关部门，要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，强化底线思维和红线意识，树牢安全发展理念，深刻吸取事故教训，同时结合新余“1·24”火灾事故，举一反三，切实把防范化解有机硅安全风险摆在更加突出位置，聚焦影响有机硅安全生产的基础性、源头性、瓶颈性问题，以最严标准、最严要求、最严措施，坚决整治问题隐患，查找安全监管盲区漏洞，织密守牢安全责任网格，全力推动党中央、国务院和省委、省政府安全生产决策部署及各项制度措施落地落实。
（二）行业主管部门是企业生产安全监管的主要责任人。行政主管部门要按照职责分工切实加强有机硅生产企业的安全监管，监管重心要放在生产全过程，严查生产计划、生产方案是否全面分析各类风险，是否制定切实有效的安全防范措施，督促企业认真做好人员培训，确保作业人员准确了解现场作业风险，熟练掌握安全技术措施。要严查现场生产负责人、安全负责人、技术负责人、安全监护等人员的履职情况，严厉查处只挂名、不履职的违规行为，督促企业加强现场安全管理，建立健全安全管理奖惩制度，全面排查生产作业环节各类事故隐患。开展精准监管执法，严厉打击违法违规行为，持续保持严管重罚高压态势，倒逼企业深入查找安全漏洞，狠抓隐患整改。要加强典型违法案例通报曝光力度，起到“惩治一个、震慑一片”警示作用。园区管委会要加强工业园区内的市政消火栓的管理，做到与城市道路工程同步规划、同步设计、同步建设，对已建城市道路而未设置市政消火栓或者设置的市政消火栓不符合技术标准的，应当积极补建或者技术改造。
（三）生产经营单位是严格落实安全生产的直接责任人。各生产经营单位特别是有机硅生产企业要切实履行安全生产主体责任，全面认真贯彻落实法规政策和标准规范要求，以细之又细、严之又严的态度部署落实和加强企业安全生产管理，提升全员安全风险意识和素质能力，落实全员安全生产责任制。要全面建立和扎实运行风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化企业自查自改主体责任，突出主要负责人第一责任带动全员安全生产责任制落实到位。要细化安全风险辨识，将技术改造、项目施工、装置检维修等关键环节纳入到双重预防体系，做到风险辨识无死角、隐患排查无遗漏。要特别重视安全生产教育培训工作，根据生产操作、施工作业的工艺特点和现场实际对员工进行有针对性安全培训，加强监督考核，坚决杜绝安全培训“走过场”，切实提升员工的安全操作水平和应急处置能力。
（四）打通产研用壁垒是保障生产安全、高效的有力举措。产品研发部门和生产部门共同参与产品质量标准和生产工艺规范的制定，确保从研发到生产的全过程都有明确、统一的质量要求，有利于提高产品质量的稳定性和可靠性。在产品研发阶段，生产部门提前介入，就生产工艺、设备等方面提出意见，使研发成果更易于生产落地，提高生产效率；在产品使用过程中根据对产品质量进行实时监测，及时发现问题并反馈给研发部门，共同进行改进，从而不断提升产品质量，降低生产安全风险。
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