开原爱恩养老公寓“7·9”火灾事故调查报告
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开原爱恩养老公寓“7·9”火灾事故调查报告
铁岭市政府“7·9”火灾事故调查工作组
2024年9月26日
辽宁省铁岭市开原爱恩养老公寓“7·9”火灾事故调查报告
2024年7月9日,开原市爱恩养老公寓发生火灾事故,经事故调查工作组认定,该起事故是一起一般火灾责任事故,造成2名养员死亡,过火面积15平方米,直接经济损失9.95万元。
依据《中华人民共和国消防法》、国务院办公厅《消防安全责任制实施办法》(国办发(2017)87号)、辽宁省人民政府办公厅《辽宁省火灾事故责任调查规定》(辽政办(2023)33号)等法律法规和有关文件,铁岭市政府成立了开原爱恩养老公寓“7·9”火灾事故调查工作组(以下简称调查组),由市政府王立伟副市长任组长,市应急管理局局长于洪江、市消防救援支队支队长张鹤馨任副组长,市应急管理局、市公安局、市民政局、市住房城乡建设局、市市场监督管理局、市司法局、市消防救援支队等有关同志组成,同时聘请省内火灾调查权威专家参加。开原市爱恩养老公寓“7·9”火灾事故调查工作组认真贯彻落实省委、省政府和市委、市政府领导有关指示精神,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、客观公正”和“四不放过”的原则,依靠事实证据,通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、综合分析等措施,查明了事故经过和原因,查清了事故单位、属地政府和监管部门存在的问题,认定了事故性质和责任,分析了事故教训,提
出处理建议以及防范和整改措施。
一、基本情况
(一) 整体建筑情况
整体建筑位于开原市长征街水木清华小区10幢沿街住宅楼，2007年建设，主体为砖混结构，东西走向，南侧有联排11家商业网点，该建筑层数六层，一、二层为商业网点，三至六层为住宅。东侧为水木清华小区住宅楼，南侧为孙台路，西侧为长征街，北侧为水木清华小区院内。
（二）事故门市情况
起火场所位于该整体建筑的6号门市，层数为二层，建筑面积160平方米，共8间养老用房，11张床位。该养老公寓东侧贴邻便利店，西侧贴邻精武搏击俱乐部，南邻孙台路，北邻水木清华小区院内。通向二层设有一部敞开式疏散楼梯，一层通向店面设有一个安全出口，一层北侧设有厨房和卫生间。6号门市现产权人兰杰将该门市整体租赁予张金平经营养老公寓使用。
二、事故相关情况
（一）事故发生经过
2024年7月9日5时29分左右，经营者张金平与护工赵焱为二层失能养员洗漱完毕后二人下楼。6时08分，水木清华小区居民辛海在自家发现该养老公寓二层北侧窗户冒烟，拨打电话119报火警后，下楼到小区门口接消防车。路人发现该养老公寓二层着火，告知在养老公寓一楼的张金平和赵焱，二人携带手提
式干粉灭火器到二层查看火情，到达二楼后发现 205 房间内起火，走廊有大量的浓烟，其他房间未见明火。二人使用手提式干粉灭火器进行灭火，因火势较大无法实施灭火，护工将隔壁 206 房间内的 2 名失能养员疏散至安全区域。
（二）人员伤亡情况
经现场勘验，此起火灾造成2人死亡，死者位置均位于二层205室内。根据尸检报告鉴定结论，死者张振海在火场中因火焰、高温作用死亡；死者李金洋因受到火灾现场火焰、高温作用及吸入火灾产生的一氧化碳气体死亡。
（三）直接经济损失统计情况
依据《火灾事故调查规定》，事故受损商铺的产权人和经营者自行申报财产损失，消防救援机构统计直接经济损失为 9.95 万元。
三、事故应急救援处置情况
(一)初期火灾自救情况
7月9日6时08分，水木清华小区居民辛海在自家发现开原爱恩养老公寓二层北侧窗户有浓烟冒出，并拨打119报警。路人经过发现火情后，迅速告知爱恩养老公寓经营者张金平和护工赵焱，二人使用养老公寓配置的手提式干粉灭火器进行火灾扑救，同时疏散二层其他被困养员，但火势未能得到有效控制。
（二）灭火救援情况
7月9日6时08分，铁岭市消防救援支队开原大队接到报
警,位于开原市长征街10幢6号的爱恩养老公寓2楼发生火灾。开原大队指挥中心立即调派新建路消防救援站出动15名消防救援人员、4辆消防车赶赴现场处置,大队指挥员遂行出动。6时17分,新建路消防救援站到达现场。到达现场后,现场指挥员命令:首先成立一个火情侦查组,通过询问知情人及外部和内部侦查的方式对现场情况进行侦查。经侦查发现,养老公寓一区二楼南侧205房间起火,有2名人员被困,现场无燃气泄漏。根据现场情况,现场指挥员立即命令:安全员对现场及内攻人员进行安全管控;搜救控火一组利用8吨水罐消防车在建筑外部南侧设置一水枪阵地控制二楼火势向上蔓延,并为其他内攻小组创造内攻环境;搜救控火二组出一支水枪阻止火势向北蔓延,搜救控火二组其他人员实施救人;供水警戒组利用豪沃8吨消防车为主战车供水,警戒人员设置警戒区域疏散无关人员,并对围观群众进行舆情管控。6时23分,在养老公寓工作人员配合下,搜救控火二组将205室2名被困人员救出并交予现场医护人员处理。6时30分,现场明火被全部扑灭,经反复排查已无复燃可能。
(三)医疗救治情况
事故发生后,开原市120急救中心分别调派开原市人民医院急救站2台救护车辆、开原市航天医院1台救护车辆前往现场救治。消防救援人员现场营救2名被困人员,经医院确定宣布死亡。护工现场疏散的2名被困失能养员,由120救护车送至医院,经医院治疗观察,已出院。
(四)事故处置情况
事故发生后，市委、市政府高度重视，主要领导作出批示指示，部署调查和善后处置工作，第一时间控制相关责任人，并成立事故原因调查组开展调查工作，同时要求开原市政府会同相关部门做好遇难人员及家属善后工作。
四、事故原因分析
(一) 起火原因
通过现场勘验、调查询问、视频分析、检验鉴定和专家论证等技术手段，调查组认定：此起火灾的起火时间为2024年7月9日6时2分许；起火部位为开原市爱恩养老公寓一区二层205室，起火点为开原市爱恩养老公寓一区二层205室南侧1号护理床下方距西墙72厘米、距南墙47厘米为中心103x67厘米范围内；起火原因为开原市爱恩养老公寓一区二层205室南侧1号护理床下方延长线插座短路引燃地面存放的护理垫等可燃物起火。
（二）灾害成因
护，造成电源线路故障，导致火灾发生。
五、事故单位、有关部门存在的问题
(一) 事故单位
火灾隐患和违法行为长期存在，未建立相应的消防安全组织和消防安全管理制度，未制定灭火和应急疏散预案，未组织员工进行应急演练和消防安全培训教育，未严格落实24小时值班制度，未严格按照用电安全管理制度进行巡查检查，未对电气设备进行定期检测和经常性维护保养，未办理消防设计审查、消防验收备案抽查，经营地址增加后未办理营业执照变更。
(二)有关部门
下达了责令办理消防设计审查、消防验收备案、缺少消防设施的通知书，但未按照《消防法》要求对爱恩养老公寓进行行政处罚，仅将问题函告给开原市民政局，没有对问题进行持续跟进。直至2024年7月9日，爱恩养老公寓发生火灾时，仍未办理消防设计审查、消防验收备案抽查。
六、对事故相关责任人员的处理意见
(一)建议追究刑事责任的人员
- 张金平，爱恩养老公寓经营者，未按照法律法规落实主
体责任，对本次事故负有直接责任，建议移交司法部门追究其刑事责任。
(二)暴露出的问题及相关人员的处理意见
针对查明的各级职能部门所暴露出的问题，对应当追责问责的7名公职人员及其责任事实，建议移交开原市政府、市消防救援支队按照干部管理权限依法依规依纪处理。(详细情况见附件)
七、事故主要教训
(一)经营者消防安全主体责任不落实。养老公寓的经营者及护工未能充分了解所经营的场所中存在火灾风险，护理床使用防褥疮垫、下方堆放大量的可燃物品，对养员房间的用电管控不到位，存在延长线插座串联使用的情况。起火205房间南侧1号护理床使用防褥疮垫的气泵一直处于工作状态，对该房间内的电气线路进行日常管理和维护保养不到位。火灾发生后，经营者未能第一时间发现火情，第一时间组织养老公寓内养员疏散逃生不力，报警迟缓。
(二)疏散逃生和自救能力不足。火灾发生时,养老公寓二层有养员4人,均为失能人员和行动不便的人员。得知火情后,其中206室2名养员在护工的帮助下成功逃生,205室内2名遇难者均为失能人员,由于发现火灾较晚,未在第一时间逃生至安全区域。
(三)行政监管存在监管不到位问题。民政、公安、消防、街道、社区等部门日常安全监管不到位,未持续督促该单位对存
在的安全隐患进行整改；住建部门对爱恩养老公寓开展检查时，没有依法进行行政处罚，未持续跟进问题整改到位。
(四)基层消防综合治理工作存在问题。从实际情况看，街道、乡镇的消防工作站存在人员配置不达标，开展工作质量不高的情况；部分公安派出所消防警力配置不足，基层消防工作力量在人员配备、政策保障和财力支持上得不到保障，致使开展日常消防检查和宣传培训等存在一定的困难，基层消防治理工作不足、质效不高。
八、事故的防范和整改措施
此起事故造成2名养员死亡，过火面积15平方米，直接经济损失为9.95万元，社会影响较大，为深刻汲取火灾事故教训，避免“小火亡人”事故再次发生，做到举一反三，亡羊补牢，有效防范和坚决遏制重特大事故，提出如下工作建议。
(一) 树牢安全发展理念。各级党委政府和行业部门要坚决贯彻习近平总书记关于安全生产和消防工作的重要论述，认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”要求，强化党委政府领导责任，各级党委政府主要负责人要切实担负起本地区安全生产第一责任人职责，班子其他成员要对分管范围内的安全生产工作负领导责任，抓细抓实安全生产和消防安全工作。要强化行业部门监管责任，进一步明晰各行业部门的消防安全监管职责，切实把“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位，从制度层面、体系层面提升消防安全治理能力。
要督促企业、单位落实安全生产和消防安全主体责任，建立完善安全管理制度，把安全责任落实到每个环节、每个岗位和每名员工，做到责任到位、投入到位、培训到位、管理到位、应急救援到位。
(二)强化针对性排查整治。要深刻吸取火灾教训,举一反三,加大养老机构安全隐患排查整治力度。民政、住建部门要对全市养老机构合法性情况进行排查,重点纠治未办理手续、违规扩大服务设施面积等问题,建立台账并报告属地政府。民政部门要按照《老年人照料设施建筑设计标准》(JGJ450-2018)、《养老机构服务质量基本规范》(GB/T35796-2017)中居室面积规定,指导养老机构合理设置床位数量,护工人数与养员人数要达到规定比例,对养老机构贯彻《养老机构消防安全管理规定》(民发(2023)37号)情况进行专项整治,进一步压实单位主体责任。消防部门要按照分级管理规定,强化对养老机构的监督检查和服务指导,重点检查疏散通道是否畅通,消防设施是否完好,火电气使用是否规范,是否存放易燃易爆物品,入住人员是否违规取暖,是否开展灭火疏散演练,各类人员消防安全培训是否到位,火灾隐患是否整改到位。
(三)全面牢牢消防安全风险防控网。要按照“三管三必须”要求,推行行业消防安全标准化管理,进一步压实行业部门消防安全管理责任。民政部门要加大对养老机构的指导、监督和管理,针对长期行动不便和失能老人科学合理分布居室,设置在首层便
于疏散转移。住建部门要加大对未经消防审核、验收、备案擅自投入使用的场所尤其是养老机构的查处力度。市场监管部门在接到养老机构申请办理市场主体登记时，将申请人有关信息及时抄告民政、住建、消防部门，由民政、住建、消防部门提前介入服务指导，告知有关审批事项，堵塞事后管理漏洞。教育、卫健部门要强化对学校、幼儿园、医院、精神病院等场所的行业监管责任，严防本行业领域发生类似事故。消防部门要依法履行对消防列管的人员密集场所日常监督检查职责，指导各行业部门做好本行业的消防安全管理工作。各级公安机关要提升思想认识，加强对派出所消防监督管理工作的组织领导和统筹协调，各公安派出所要迅速采取有力措施，加大“九小场所”检查力度，及时发现消除火灾隐患。各级、各部门在日常监督管理检查过程中，要建立完善部门协同配合工作机制，主动共享相关信息，形成监管合力，共同从源头上推动责任落实。
(四)尽快补齐基层消防安全短板。要推动落实基层消防安全治理，强化乡镇、街道安全生产和消防工作属地责任，明确乡镇街道消防安全组织机构和消防力量建设以及人员编制、经费保障、工作机制等政策措施，建立基层消防安全治理长效机制。实体运行乡镇级消防安全委员会办公室，统筹协调辖区消防安全工作。充分发挥村（居）民委员会对违法行为的发现报告职责，对违法行为做到零容忍，坚决打通贯彻落实“最后一公里”。
（五）开展针对性宣传教育。要针对养老院、敬老院、福利
院等高风险场所，孤寡老人、失能老人、独居老人等“弱势群体”，制定专门的消防知识宣传方案，开展面对面宣传。要督促指导养老机构对单位电气管理、运行、维保等情况进行自查自检，建立完善单位电气设备常态管理制度，指导开展全员消防培训、应急疏散演练，提高护理人员扑救初起火灾和组织疏散逃生的能力，对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的，无应急预案、应急演练不落实的，许可审批手续不全的，要坚决予以整改。对养老机构检查发现的重大火灾隐患和消防违法行为，在电视台、微信、微博等媒介上进行集中曝光，以强大的舆论声势，推动单位隐患整改。进一步加大对人员密集场所、“九小场所”、居民住宅小区和农村村屯的消防安全常识宣传。