江苏苏萨食品有限公司“4·28”一般火灾事故调查报告
title: 2024_泰州_苏萨食品4·28火灾事故调查报告
updated: 2026-08-04
江苏苏萨食品有限公司“4·28”一般火灾事故调查报告
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索引号 014421308/2024-238583 分类 部门文件
发布机构 医药高新区（高港区）应急管理局 发文日期
2024-06-17
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泰州医药高新（高港）高端装备制造产业园江苏苏萨食品有限公司“4·28”一般火灾事故调查报告
信息来源：医药高新区（高港区）应急管理局
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2024年4月28日15时25分左右，江苏苏萨食品有限公司4#车间在冷库改建施工作业过程中，发生一起火灾事故，造成1人死亡，直接经济损失约184万元人民币。
事故发生后，万闻华市长、沈峻峰常务副市长第一时间对事故处置工作作出指示并调度部署。医药高新区管委会（高港区政府）主要负责人，市应急管理局主要负责人、分管负责人第一时间赶赴现场指挥救援处置。泰州市消防支队政委、副支队长带领支队全勤指挥部立即赶赴现场组织指挥。区政府第一时间启动应急响应机制，组织消防、应急、公安、卫生等部门赶赴现场开展救援。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照高港区人民政府授权，2024年4月30日，由医药高新区（高港区）应急管理局牵头，区公安分局、总工会、住建局、高港消防大队派员组成事故调查组，邀请区纪（工）委监委派员参加，对这起事故进行调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。
经调查认定，该事故是一起因违法违规建设、违规动火作业、安全管理严重缺失造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故有关单位情况
1.江苏苏萨食品有限公司（以下简称：苏萨食品），略
2.上海超靖制冷设备工程有限公司（以下简称上海超靖），略
（二）项目情况
2024年3月28日，苏萨食品与上海超靖授权委托的曹某磊签订了供应合同。合同中约定的项目名称为“江苏苏萨食品有限公司（四车间一层）-18℃冷库项目”。项目内容：一、成套冷库供应；二、成套冷库的安装与调试；三、成套冷库的保修与维护。项目包干总价为126万人民币。该项目于2024年4月13日，由上海超靖正式进场施工作业。其中，该冷库的设计也是由苏萨食品基建处对接施工单位上海超靖完成设计方案。
（三）4#车间及事故冷库情况
4#车间位于厂区东侧，分为两层。其中一层原先已经建成冷库12个，车间内设置了危化库用于存放弱酸弱碱洗涤剂，设置了设备动力仓库和配电房；车间事故冷库位于4#车间北侧，为车间内新增冷库。
小冷库面积136平方米，长16.8米，宽7.5米，高5米。大冷库面积559平方米，长26米，宽21.1米，高5米。冷库墙板和顶板采用聚氨酯夹芯板，地面铺设的挤塑板为聚氨酯泡沫塑料，该聚氨酯泡沫塑料发烟温度低，遇火时产生大量浓烟与有毒气体。
二、事故经过和救援情况
（一）事故发生的经过
4月28日，上海超靖在苏萨食品冷库现场正常施工，由上海超靖现场负责人吕某伟组织工人作业。现场共7名工人，吕某伟、邓某超等5人全天在大冷库内铺设挤塑板；吕某超、奚某军2人在库顶动火焊接支架。此前，小冷库墙板及顶板已经搭设完成，冷库内地面已铺设挤塑板，但挤塑板上方未浇筑水泥。上午10时43分，工人吕某超在改建的大冷库顶进行动火作业。下午15时26分，吕某超在改建的小冷库顶进行动火作业焊接支架，其他工人在大冷库内铺设挤塑板，奚某军配合吕某超作业。因厂房墙体与冷库顶板存在的间隙尚未封堵，15时31分，吕某超在动火作业时产生的焊渣通过该间隙掉落至冷库内，引燃挤塑板，而后产生浓烟，发生明火，导致火灾事故的发生。
事发后，调取冷库顶现场监控显示：2024年4月28日15时22分35秒，奚某军、吕某超完成小冷库顶部支架固定后，整理施工现场准备电焊；15时26分27秒，奚某军固定支架，吕某超开始电焊；15时31分52秒，小冷库产生浓烟；15时32分05秒，奚某军、吕某超看见浓烟后，跑离库顶；15时32分52秒，小冷库产生明火。
火灾事故发生后，奚某军、吕某超大声呼喊“着火了”，其他上海超靖工人纷纷跑出冷库。现场工人章某成等4人尝试利用周边的小型灭火器进行灭火，未果，随即跑离现场。上海超靖现场负责人吕某伟自行冲进小冷库内，尝试关闭冷库电源，因浓烟太大发生窒息性气体中毒及缺氧后晕厥，后经消防部门救出送医，于5月1日凌晨3时经抢救无效死亡。
（二）应急救援情况
火灾发生后，现场工人吕某超拨打了119电话。上海超靖及苏萨食品现场人员也组织利用消防水栓进行救援，但未能压制火势。2024年4月28日15时34分，泰州市消防救援支队指挥中心接到报警后先后调派24车76人赶赴现场处置。15时46分，消防救援力量陆续到达现场处置。区应急、公安、卫生等部门也陆续赶到事故现场协助救援工作开展。救援人员第一时间架梯营救二楼2名苏萨员工。16时25分，吕某伟被救出送医救治。16时32分，明火被扑灭。综合评估，消防部门出警迅速，履行了火灾事故应急救援职责。
（三）人员伤亡及直接经济损失情况
此次事故共造成1人死亡，事故造成直接经济损失约184万元人民币。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
未取得特种作业操作证的吕某超在未清理、覆盖、隔离动火作业周边可燃物的情况下，违规进行动火作业。焊渣引燃冷库地面挤塑板，并迅速蔓延，聚氨酯热分解出大量可燃气体，短时间内产生明火，导致火灾的发生。
现场负责人吕某伟火灾应急处理能力欠缺，未佩戴相应防火防烟装备，前往着火冷库关拉电闸，发生窒息性气体中毒及缺氧后晕厥，后经抢救无效死亡。
（二）事故间接原因
1.苏萨食品
（1）擅自组织工程建设。违反《中华人民共和国建筑法》《建筑工程施工许可管理办法》的规定，未委托相关具备设计资质的单位进行冷库设计，未办理施工许可相关手续违法建设冷库。冷库项目工程情况未向属地高端装备制造产业园报告，规避监管。
（2）违法发包冷库建设项目。违反《中华人民共和国建筑法》的规定将冷库建设项目发包给不具备资质的上海超靖。
（3）安全管理严重缺位。作为冷库建设单位，未掌握外来施工单位作业情况，未查验施工方特种作业人员持证情况，未发现并制止施工现场违规动火作业。
2.上海超靖
（1）违法承包工程项目。上海超靖在不具备相关资质的情况下违法承接了冷库建设项目，项目经理也未取得相关资格。
（2）违规组织动火作业。未按《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720）的规定落实动火作业防火措施，未向苏萨食品报告并履行动火作业审批手续，特种作业人员无证进行动火作业，动火作业现场未配备相应消防器材。
（3）安全管理严重缺失。主要负责人时某未建立健全安全生产责任制度和教育培训制度，未组织对从业人员进行安全生产教育和培训，未对该项目进行定期和专项安全检查；授权的项目经理曹某磊不具备相应资格，也未负责现场施工作业；未安排专职的安全管理人员，现场作业负责人吕某伟自身无特种作业操作证从事动火作业。
3.属地政府
高端装备制造产业园安全环保中心，对建设项目相关政策宣传不到位，不掌握辖区内在建施工项目底数，尤其是非报监项目。苏萨食品此次改建项目建设以来，未能及时发现其冷库非法建设的违法行为，未认真履行监管职责。
四、事故责任认定及处理建议
（一）建议司法机关追究刑事责任人员
- 吕某超，上海超靖雇佣的焊接作业人员，无特种作业操作证进行焊接动火作业，作业前未清理、覆盖、隔离动火作业周围可燃物，对事故发生负有责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关进一步调查处理。
- 吕某伟，上海超靖现场作业负责人，自身长期无特种作业操作证进行焊接动火作业，安排无特种作业证的吕某超进行动火作业，未向苏萨食品报告动火作业情况、未开具动火作业票，对事故发生负有责任。鉴于其已死亡，建议不再追究。
- 时某，上海超靖法定代表人，明知公司无相关资质，仍承揽冷库建设项目；未对项目经理的职责进行明晰；组织安排无特种作业操作证人员多次进行动火作业；未组织对从业人员的安全生产教育和培训；未对该项目进行定期和专项安全检查，对事故的发生负有责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关进一步调查处理。如司法机关认为未达到负刑事责任的标准，则应及时通报区应急管理局，由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定进行行政处罚。
（二）行政处罚及其他处理建议
- 苏萨食品，违法组织改建冷库施工，未取得施工许可证，冷库项目未经具备资质的设计单位设计，将冷库项目施工发包给不具备相应资质的单位；对外包单位施工作业现场情况管理缺失，未发现并制止施工现场违规动火作业。苏萨食品对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定进行行政处罚。
- 上海超靖，公司无资质承揽冷库建设项目，授权委托的项目经理也未取得相关资格，未安排专职安全管理人员对施工现场进行安全管理；组织无特种作业操作证人员进行动火作业，对施工现场违规的动火作业缺乏管理；上海超靖对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定进行行政处罚。建议区住建局依据相关规定对上海超靖公司采取惩戒措施。
- 刘某兴，苏萨食品公司法定代表人、主要负责人，未组织对施工现场安全生产工作进行督促、检查，消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定进行行政处罚。
- 甄某志，苏萨食品该项目直接负责部门基建处的负责人，对施工单位及相关人员审核把关不严，未掌握施工作业情况，未有效监管冷库项目的安全生产工作，未安排专门安全监管人员对作业现场进行监管。建议苏萨食品公司按照内部规定从严处理，并将处理结果报区应急局。
- 饶某选，基建处技术员，未有效对施工现场安全生产工作进行督促、检查，消除事故隐患，未及时发现并制止上海超靖多次违规动火的行为，建议苏萨食品公司按照内部规定从严处理，并将处理结果报区应急局。
- 陈某来，苏萨食品安全环保部负责人，此次冷库项目中未按照公司规定对进场施工人员进行教育和培训，对企业施工队违规动火作业行为监管不力，建议苏萨食品公司按照内部规定从严处理，并将处理结果报区应急局。
（三）其他人员处理建议
严某，高端装备制造产业园安全环保中心建筑施工安全专员。对建设项目相关政策宣传不到位，对辖区内建设项目的上报指导不力，日常监管中存在盲区，未认真履行工作职责。建议高端装备制造产业园纪检部门进一步调查处理。
（四）其他建议
1.高端装备制造产业园向高港区人民政府作出深刻书面检查。
2.由区安委办联合区住建局对高端装备制造产业园及苏萨食品进行约谈。
五、事故防范和整改措施建议
（一）苏萨食品要反思此次事故中暴露的问题，深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念和红线意识，坚决克服重生产、重效益、轻安全的思想。严格贯彻执行安全生产方面的法律法规及有关标准，未取得施工许可相关手续前不得进行相关建设活动；要规范工程建设中的发包、分包行为，不得将工程发包给不具备资质的单位；加强施工现场特殊作业管理，特别是要加强对动火作业的管理。加大施工现场的巡查检查力度，及时制止和纠正各类违规、违章作业行为，杜绝类似事故再次发生。
（二）上海超靖单位应取得相应施工资质后严格按照相关标准和规范组织施工；要严格按规定配足配齐施工项目管理人员，并加强对项目施工现场安全生产工作的督促检查；建立严格的规章制度和安全操作规程，并加强对从业人员的安全生产教育和培训；加强动火作业等特殊作业的监督管理，杜绝使用无特种作业操作证人员从事特种作业。规范施工现场的安全管理，及时排查并消除各类事故隐患。
（三）高端装备制造产业园要认真贯彻上级关于安全生产文件精神要求，并严格落实。要牢固树立安全发展底线思维，不得重经济发展轻安全生产，要配备足够安全管理力量。要加大安全生产政策法规宣传力度，加强日常巡查督导。结合此次事故要举一反三加强对未上报项目的排查，排查统计应覆盖辖区内所有在建的房屋建筑工程、各企业厂区开工项目、装饰装修项目等真实情况，确保各类工程项目及时上报、合法建设，安全可控。
（四）区行政审批局要优化施工许可办理流程，及时将工程建设项目信息推送属地和行业主管部门。
（五）区住建局要进一步加强工程建设监督管理工作，加大对建设项目法规规定及相关政策宣传力度，指导属地督促各方严格履行施工手续报备，合法施工。积极推进建筑施工安全生产打非治违行动，加强对非法、违法发包、承包等违法行为的查处。
（六）区应急管理局，要以“宁可向前一步形成交叉、不可退后一步造成空档”的理念，加强对工贸企业在建项目建设的服务指导，督促企业及时完成建设项目安全设施“三同时”工作。同时要切实发挥安委办综合协调、综合监管、巡查督导等作用，加强对行业主管部门、属地安全生产履职情况进行督导，推动履职到位。
高港区人民政府“4·28”一般火灾事故调查组
2024年6月14日