2.项目基本情况

8 晋中灵石凤凰新城“5·2”较大火灾事故调查报告

事故调查组 2024年 11月 4日

目 录

一、事故基本情况 ...........................................................................2

（一）个人基本情况 ................................................................. 2

（二）企业基本情况 ................................................................. 2

（三）起火建筑基本情况 ..........................................................5

（四）行政审批手续办理情况 ..................................................8

（五）事故发生经过 ................................................................. 9

（六）人员伤亡和直接经济损失情况 ....................................10

二、事故应急处置及评估情况 .....................................................12

（一）单位处置情况 ............................................................... 13

（二）政府、部门应急救援处置情况 ....................................13

（三）事故处置情况的认定评估 ............................................16

三、火灾原因分析 .........................................................................16

（一）起火时间的认定 ............................................................16

（二）起火部位的认定 ............................................................17

（三）直接原因分析 ............................................................... 18

（四）间接原因 ....................................................................... 19

（五）造成人员死亡的主要原因 ............................................20

四、有关责任单位存在的主要问题 ............................................. 21

（一）事故相关责任人 ............................................................21

（二）事故相关单位 ............................................................... 21

（三）地方党委政府 ............................................................... 22

五、对有关单位及责任人的处理建议 ......................................... 23

（一）司法机关采取强制措施人员 ........................................23

（二）对事故相关单位的处理建议 ........................................23

（三）对有关公职人员的处理建议 ........................................23

（四）对地方党委政府的处理建议 ........................................24

六、事故整改和防范措施 .............................................................25

（一）深入学习贯彻安全发展理念，进一步健全消防安全监

管责任体系 ............................................................................... 25

（二） 强化消防安全隐患排查治理，防范化解安全风险 .. 25

（三） 广泛开展群众消防安全宣传培训，提升应急处置能力

水平 ........................................................................................... 26

—1—

晋中灵石凤凰新城“5·2”较大火灾事故调查报告

2024 年 5 月 2 日 10 时 48 分许，位于山西省晋中市灵石县翠峰镇的凤凰新城 B2 栋发生火灾，造成 3 人死亡，过火面积约 400m2，直接经济损失 515.57 万元。

事故发生后，市、县领导高度重视，相继作出重要批示，对事故救援、善后处置、事故调查工作作出明确要求，灵石县政府第一时间成立现场救援指挥部，协调各方迅速开展火灾扑救和指导现场救援。5 月 2 日下午，组织消防、应急、公安、城管、卫健、城区等部门召开“5.2”火灾事故专题会议，就全力做好事故后续处置各项工作作出安排。根据《中华人民共和国消防法》《山西省火灾事故调查工作规定（试行）》等有关法律法规，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》，晋中市人民政府于 5月 6 日成立“5·2”灵石县火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市消防救援支队牵头，成员由市应急管理局、市生态环境局、市商务局、市工信局、市市场监督管理局、市总工会、市住建局、市公安局、市交警支队和灵石县政府组成，并报请市纪委监委追责问责组同步参与事故调查工作。

事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”（“三管三必须”）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、

—2—

实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、查阅资料、实地走访、谈话询问、调查取证、检验鉴定、视频分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，晋中灵石凤凰新城“5·2”较大火灾事故是一起责任事故。

一、事故基本情况

（一）个人基本情况

1. 胡海，男，41272**********538，户籍所在地：河南省周口市淮阳县。其个人为郭定富做凤凰新城 B2 栋 101 商铺屋面防水维修，防水维修前拆除设施设备。已于火灾发生时死亡。

1. 郭定富，男，身份证号：14243**********012，户籍所在地：山西省灵石县翠峰派出所。为凤凰新城 B2 栋 101商铺房屋所有者。

（二）企业基本情况

1. 建设单位基本情况

凤凰新城由灵石县横店置业房地产开发有限公司开发建设。

该公司成立日期为 2006 年 6 月 14日，注册资本：叁仟万圆整，企业性质：其他有限责任公司。经营范围：房地产开发及商品房销售、房地产信息咨询（不含中介服务）（有效期至 2010 年 12月 6 日）。统一社会信用代码：91140729MA7YGP5X81。法定

代表人为蒋朝辉。组织机构信息:董事长兼总经理蒋朝辉,副董事长马界青,董事陈经华、白穆迪、闫保有、罗海强。股份结构为:北京达义兴业房地产开发有限公司75%,灵石县建设开发有限公司25%。该单位已于2018年6月25日被吊销,吊销原因为公司成立后无正当理由超过6个月未开业的,或者开业后自行停业连续6个月以上。

2.项目基本情况

凤凰新城申报名称为小河南路中心区拆迁改造建设商住楼,于2006年6月15日取得立项审批手续(灵发改字[2006]56号),建筑面积14万$m^2$,后申请增加建筑面积1.4万$m^2$,并于2007年8月30日通过立项审批(灵发改核字[2007]5号),总建筑面积15.4万$m^2$。建设地点为东至人民医院,西至水头桥,南至新建街(局部)、农机公司、交通局、县政府宿舍、五华公司,北至静升河。项目分为A、B1、B2、C、D、E、F,共7栋楼。

〔图〕凤凰新城B1栋1:500SM行思文礼路图例巴环境勘察区城过火区域凤凰新城B2栋建筑物监控及范围新建东街道路手机及拍摄范围\n

图1 凤凰新城B2栋方位图

—4—

1. 物业管理单位基本情况

凤凰新城于 2008 年 8 月交付，交付时由太原自强物业管理有限公司提供物业服务。2010 年至今由灵石县明秀家苑物业管理有限公司提供物业服务。该物业公司原名为灵石县明秀物业管理有限公司，于 2010 年 11 月 19 日成立，2023 年 7 月 13 日更名换证。注册地址：山西省晋中市灵石县翠峰镇凤凰新城 F 栋商铺 018号；法定代表人：张计明；注册资本：伍拾万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：物业管理、停车场服务、物业服务评估、日用电器修理、城市绿化管理；统一社会信用代码：91140729MACNPGTG5F。

该公司服务区域包括凤凰新城 B2栋。该公司在凤凰新城共有物业服务人员 38 人，其中负责人张计明，经理王瑶，副经理侯东峰（分管工程维修），公司分为客服、工程、保安、保洁四个部门。其中 6 人取得相关职业资格证书，张计明、王瑶、侯东峰取得物业经理证，武克毅、王瑶取得特种设备安全管理员证，赵雪峰取得消防中控室监管员五级证，侯东峰取得建（构）筑物消防员五级证。

1. 其他单位情况

介休市北盛洁能设备有限公司，为起火建筑屋面甲醇罐的安装单位和甲醇供应单位，公司成立于 2014 年 2 月 21 日，营业期限为 2014 年 2 月 21日至长期。注册地址：山西省晋中市介休市宋古乡西段屯村；法定代表人：韩建国；注册资本：伍万元整；

—5—

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：许可项目有危险化学品经营、成品油零售（限危险化学品）、成品油零售（不含危险化学品），一般项目有家用电器销售；统一社会信用代码：9114078191045904。该公司于 2022 年 10 月 24 日取得介休市应急管理局颁发的《危险化学品经营许可证》（证书编号：晋中介危化经字[2022]000060），经营方式为零售（不带构成重大危险源的储存设施），许可范围为甲醇、柴油、M15 汽油，有效期限为 2022 年 10月 24 日至 2025 年 10 月 23日。

（三）起火建筑基本情况

1. 凤凰新城 B2 栋建筑情况

凤凰新城 B2栋为独栋商业楼，位于灵石县新建街北（小河南路南），房屋结构为框剪结构，占地面积 901.56m2，总建筑面积 2792.91m2。东西长 56.2 米，南北宽 16.8 米，建筑高度 12.6米，地上三层。墙体未设置保温，一层外墙采用外挂石材贴铝塑板装饰，二层及以上外墙采用铁质孔板装饰。该建筑共分为 7 个商铺，分别编号为 101-107。每个商铺均为一至三层，均设有一部楼梯，每个楼梯在屋顶处有一上人孔可通至屋面。7 个商铺先后于 2007 年至 2009 年间按市场化商品房出售给 5 个房东，均陆续取得了房产证和土地证。其中主要过火区域为屋面和 101 商铺。101 商铺房屋所有者郭定富于 2012 年 5 月 24 日办理房屋登记，房产证号：灵房权证灵石县字第 00013456 号，建筑面积为

1. 66m2；于 2012 年 6 月 22 日办理土地登记，土地证号：灵国

用（2013）第 B0101455 号。

起火建筑如图2所示。

〔图〕表Y雅.........瑞。.....祺。...美\n

图2 起火建筑概貌

2.消防设施情况

起火建筑 B2 栋每个商铺设有一部疏散楼梯，后根据使用需要进行分隔。过火区域 101 商铺一层设置两个直通室外的出口，二层、三层通过分隔出的楼梯进行疏散。商铺每层内部均设有室内消火栓，疏散指示标志和应急照明灯，并配备干粉灭火器。消火栓系统与凤凰新城共用，屋顶消防水箱间位于 B1 栋住宅楼屋顶，消防水泵房位于 B1 栋住宅楼地下停车场内。

3.起火建筑入驻情况

灵石县翠峰镇包天下快速餐饮店（成立日期：2011年4月11日；注册地址：山西省晋中市灵石县翠峰镇凤凰新城；经营

—7—

者：郭利明；资金数额：2 万元；类型：个体工商户；经营范围：快餐店；统一社会信用代码：92140729MAOJMY5760）于 2012年 4 月向郭定富租用 B2栋 101商铺一至三层经营快餐店，后因效益不佳，于 2018 年 7 月将经营范围缩小至第一层，二、三层退租给郭定富。经营期间，由介休市北盛洁能设备有限公司为其在 B2 栋屋面东北角安装甲醇罐，并在 2015 年 2 月 1 日至 2020年 2 月 16日期间为其供应甲醇燃料 84 次，共计 28739 升。灵石县翠峰镇包天下快速餐饮店于 2021 年 4 月退租，因租期未到，与承租方（灵石县翠峰镇雅瑞琪美容美发店）于 2021 年 4 月 26日签订《转让协议》。双方协定：灵石县翠峰镇包天下快速餐饮店将店铺现有装修、装饰、设备等以及 2021 年 4 月 16 日至 2021年 7 月 1 日间商铺使用权以 10.8 万元全部转让给灵石县翠峰镇雅瑞琪美容美发店。2024 年 3 月 29 日灵石县市场监督管理局核准注销灵石县翠峰镇包天下快速餐饮店营业执照。

灵石县翠峰镇雅瑞琪美容美发店（注册地址：晋中市灵石县翠峰镇凤凰新城 B2 139；经营者：闫丽；资金数额：10 万元；类型：个体工商户；经营范围：许可项目为理发服务和生活美容服 务 ， 一 般 项 目 为 美 甲 服 务 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ：92140729MAOMTXK023）于 2021 年 7 月至今向郭定富租用 B2栋 101商铺第一层。

灵石县翠峰镇汉唐草头疗美容养生会馆（注册地址：晋中市灵石县翠峰镇凤凰新城 B2 幢门面房二层；经营者：谢英；资金

—8—

数额：10 万元；类型：个体工商户；经营范围：头疗、美容服务、化妆品销售；统一社会信用代码：92140729MAOK7EU96H）于 2018 年 7 月至今向郭定富租用 B2 栋 101 商铺第二层。

灵石县翠峰镇颜十七养生护肤美容院店（注册地址：山西省晋中市灵石县翠峰镇凤凰新城 B2 幢门面房三层；经营者：胡畔；资金数额：5 万元；类型：个体工商户；经营范围：许可项目为生活美容服务；统一社会信用代码：92140729MAOM9J665M）于 2023 年 7 月至今向郭定富租用 B2 栋 101 商铺第三层。

（四）行政审批手续办理情况

灵石县发展和改革局分别于 2006 年 6 月 15 日和 2007 年 8月 30 日分别下发《关于灵石县小河南路中心区拆迁改造建设商住楼申请立项的批复》（灵发改字〔2006〕56 号）和《关于核准小河南路中心区拆迁改造建设商住楼增加面积的批复》（灵发改字〔2007〕5 号）；

灵石县人民政府于 2006 年 8 月 8 日颁发《国有土地使用证》（灵国用〔2006〕第 A0101333 号）；

灵石县城乡建设局于 2006 年 6 月 13日颁发《建设用地规划许可证》（灵规地字 0601）；

灵石县城乡建设局分别于 2006 年 6 月 16 日、2007 年 9 月 3日颁发《建设工程规划许可证》（灵规字 0601）、《建设工程规划许可证》（灵规选 0728）；

灵石县城乡建设局于 2006 年 9 月 27日颁发《建设工程施工

—9—

许可证》（142433200609271101）。

（五）事故发生经过

因 B2栋三层美容院楼顶漏水，郭定富与胡海口头约定由胡海对 B2 栋 101 商铺对应屋面进行防水维修。防水维修前，2024年 5 月 2 日 8 时 31 分许，胡海带领其妻子陈玉芹、女婿胡少华按照与郭定富的约定，到达凤凰新城 B2 栋楼下。三人携带工具由 101商铺楼梯间顶部的上人孔到达 B2 栋屋面，大约 9 时开始清理屋面杂物，使用液化石油气、氧气热切割屋面东侧安装的油烟机，并使用扳手、撬棍等工具对其挪动、拆解。

9 时，郭定富到达 B2 栋，并由同一上人孔到达屋面；10时 02 分，郭定富下楼到车里拿烟，10 时 05 分，再次进入楼内；10时 19 分，胡少华因有事离开，直至火灾发生前未返回。

在处理完油烟机后，郭定富、胡海误将立在 B2栋屋面 101商铺上人孔北侧的甲醇罐当作水罐，胡海打开罐体下部的两个阀门，排放出罐内残留液体，液体向北流淌至北女儿墙，通过东起第一个落水管流到 101 商铺楼梯间出口附近的地面处。随后“水罐”被推倒，胡海使用气割枪在对罐体进行热切割时，罐体发生爆炸，罐体底板掉落至楼下地面。

爆炸瞬间，屋面的胡海、陈玉芹、郭定富的头发、衣物不同程度过火，屋面上排放出的液体同时被点燃，胡海、郭定富使用灭火器灭火，同时胡海利用水桶接屋面太阳能热水集热器中的水进行扑救。明火迅速通过 101 商铺北立面落水管蔓延至楼下。

—10—

B2 栋东北侧的中国邮政储蓄银行保安杨建勇在 10 时 48 分时听到“咚”的一声，随后看到 B2 栋楼顶冒蓝烟，地面无异常。

回到银行后又听到有人喊着火了，随即跑出来看到 B2 栋北侧楼下一辆汽车的左前轮着火，101 商铺楼梯间出口处的落水管管口有火苗，地面也有火，10 时 51 分拨打电话报警。B1 栋住宅楼 2单元 1 层商铺负责人梁晓利突然听到一声巨响后，看到一个井盖大小的圆形铁片从天上掉下来，随即看到对面楼台阶处角落里的白色管子下端着火。送水工李海涛于 10 时 51 分手机拍摄的视频显示：101商铺楼梯出口处的车辆主驾驶前侧区域可见有明火焰，随后紧邻 101商铺楼梯出口处的广告牌出现明火焰燃烧。随后，火势由 101 商铺楼梯间出口处的地面沿楼梯间、建筑外墙迅速向周围蔓延。

胡海在屋面扑救火灾无效后，由 B2栋 101 商铺上人孔逃生，因楼梯间充斥大量烟气，胡海最终遇难于 101 商铺楼梯间顶部隔层处。火势在建筑内部迅速蔓延，烟气弥漫，B2 栋 101 商铺第二层汉唐草头疗馆店员燕月兰、高彩君、顾客崔精英通过二层窗户逃生。B2 栋 101 商铺第三层颜十七美容院负责人胡畔、店员翟秀秀、王毅荣、刘佳荣和顾客武丽萍通过美容院最东侧隔间窗户爬至窗台，后被消防救援人员使用二节拉梯救下；店长裴秀琴、顾客李芳婷躲避在最东侧隔间内，后被消防救援人员发现，当场进行心肺复苏，后送至医院，经抢救无效死亡。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

—11—

1. 直接财产损失情况

经灵石县价格认证中心统计，此次事故造成直接财产损失折合人民币共计 310.12 万元。

1. 人员死亡情况

此次火灾共造成 3 人死亡，2 人遇难于 B2 栋 101 商铺第三层颜十七美容院最东侧隔间内，1 人遇难于 B2 栋 101 商铺楼梯间 3 层的隔层处。

经灵石县城区社会事务服务中心统计，目前，此次事故造成的医疗费、死亡赔偿金、丧葬及抚恤费、救济金等费用折合人民币共计 202.15 万元。

根据《晋中市公安司法鉴定中心鉴定书》，遇难人员信息认定如下：

裴秀琴，女，14243**********341，户籍所在地：灵石县翠峰镇；心血碳氧血红蛋白饱和度在 48.7%，经尸体检验与理化检验，符合吸入一氧化碳中毒致中枢神经呼吸抑制死亡；

李芳婷，女，14243**********04X，户籍所在地：灵石县翠峰镇；心血碳氧血红蛋白饱和度在 23.5%，经尸体检验与理化检验，符合吸入一氧化碳中毒致中枢神经呼吸抑制死亡；

胡海，男，41272**********538，户籍所在地：河南省周口市淮阳县人，暂住地：灵石县翠峰镇刘家庄村；经尸体检验，符合吸入一氧化碳并全身大面积烧伤炭化而死亡。

〔图〕15303200421749642919外挂石材0颜十七美容院0O死亡2006(099三楼钢架被救5人000832042174964291915300\n

图3 火灾现场尸体位置图-1

〔图〕1:150135M图例□洗衣机洛桶美容床IO柜台茶几0沙发□蹲便生还人员死亡人员金钢架\n 〔图〕1:1501530025M320012100外挂石材三楼隔层钢架图例00*8008钢架屋顶人孔死亡人员□屋面人孔32001210015300\n

图4 火灾现场尸体位置图-2

3.现场处置费用

据灵石县消防救援大队出具的《灵石县“5·2”凤凰新城 B2 栋较大火灾事故损耗报告》，此次事故现场处置费用折合人民币共计 3.30 万元。

综上，此次事故共造成直接经济损失 515.57 万元。

二、事故应急处置及评估情况

—13—

（一）单位处置情况

2024 年 5 月 2 日上午 10 时 50 分左右，灵石县明秀家苑物业管理有限公司人员得知 B2 栋着火，立即安排日常应急人员赶去现场，同时派人断开 B2 栋电源，并启动 A、B 区备用消防泵，物业公司人员到现场时，B2 栋外墙火势已大，现场外围已警戒。

随后物业公司人员从 B1 栋住宅楼 2 单元下到 B2 栋对面的商铺顶部，铺设 5 层电梯前室内的消防水带向着火处射水，并安排人员配合社区疏散 B1 栋住宅楼住户。

（二）政府、部门应急救援处置情况

1. 政府处置情况

火灾发生后，县委县政府高度重视，立即启动应急响应，县长陈昉第一时间赶赴现场、指挥调度，组织应急、消防、公安、森林防火分队、城管、卫健、城区等部门进行处置，有序开展现场抢险、医疗救治、疏散安置、舆情管控、事故调查配合、善后处置等各项工作，全力开展事故处置工作。

1. 消防救援队伍处置情况

2024 年 5 月 2 日 10 时 50 分 33秒，灵石县消防救援大队接灵石县公安局110指挥中心转警称灵石县翠峰镇凤凰新城B栋楼顶起火。灵石县消防大队立即调派 4 车 25 人于 11 时 05 分到达火灾现场，途中共 4 次接到同一警情通知。11时 15 分救援人员发现现场人员被困，大队立即开展救援，同时向支队指挥中心请

—14—

求增援；11时 30 分成功营救出 5 名被困人员，被救人员告知着火建筑内部仍有人员被困，大队继续组织力量搜救；11时 58 分，介休市金融路消防救援站 2 车 9 人到场协助处置；12 时 49 分共营救 8 名被困人员；随即现场转入清理余火阶段，14 时 30 分灭火救援任务结束。

1. 110 接警处置情况

2024 年 5 月 2 日 10 时 50 分 07秒，灵石县公安局 110 指挥中心接到 18735434579 报警称：在灵石县翠峰镇新建路北一尊皇牛门口有一处着火点，未发现有人员被困；2024 年 5 月 2 日 10时 51 分 30 秒，灵石县公安局 110指挥中心接到 18635580990报警称：万家利超市西侧，看到有车着火，车内无人。

接警后灵石县公安局指挥中心分别于 10时 50 分 33 秒、10时 51 分 23 秒、10 时 58 分、11 时 02 分先后通知消防大队、翠峰镇派出所、120、交警中队到达现场开展工作，并依托“情指行”一体化机制，指挥调度翠峰派出所、交警指挥中心、消防大队等部门协同作战，通知网安部门关注网络舆情。

副县长、县公安局党委书记、局长张国华，县公安局党委委员、主持日常工作副局长王志伟（当日值班领导），县公安局党委委员、交警大队大队长李喜顺及翠峰派出所所长、静升派出所所长、巡警大队大队长、交警大队副大队长先后赶赴现场指挥调度，调集 100 余名警力参与处置。民警到达现场后，立即疏散周

—15—

围人群、车辆，打通救援通道，设立警戒线、设置警戒区，进行现场调查走访、调取现场周围视频监控，安抚家属，维护现场治安及交通秩序，并积极配合消防大队收集被困人员信息、参与救援。

1. 120 处置情况

2024 年 5 月 2 日 10 时 58 分灵石县医疗集团 120 调度中心接到报警电话，值班工作人员立即派遣 120 一线车，于 11时 07分到达火灾事故现场。11时 18 分县医疗集团 120 调度中心再次接到电话需要增援车辆，值班人员迅速调派车辆，11时 19 分 120二线车、救护车同时出发，于 11时 30分到达现场，12 时 20分一线车将一名已死亡人员送至永安殡仪馆，13 时 08 分二线车将李芳婷接回急诊，13 时 10 分救护车将裴秀琴接回急诊。

1. 其他相关部门处置情况

①灵石县林业局森林消防大队接到火警命令后，共调派执勤大队和机动大队运兵车5辆，水车13辆，皮卡装备车1辆，人员88人，迅速到达火灾现场进行处置。分别在B2栋西北侧、B1栋露台设置两处水枪阵地对火势进行堵截、压制，配合消防救援大队迅速完成了扑救任务。

②灵石县城管局在火灾发生后第一时间组织燃气中队、环卫队、市政管理股、“三勤合一”综合执法队相关人员到达火灾事故现场进行救援。“三勤合一”综合执法队出动60余名队员，组织疏散人群及附近影响救援的车辆，设置警戒区，开通

—16—

救援通道，维护现场秩序。燃气中队第一时间切断火灾现场周边天然气气源，组织人员核查事故现场瓶装液化气、管道燃气用户相关情况。调派环卫队洒水车5辆，为消防车接续注水。救援完成后，市政管理股按要求设置围挡实施现场保护。

（三）事故处置情况的认定评估

火灾发生后，应急、消防、公安、森林防火分队、城管、卫健、城区管委会，有序开展现场抢险、医疗救治、疏散安置、善后处置等工作，全力开展事故处置。消防救援队伍战术运用科学，作战英勇、作风过硬，有效遏制火势蔓延，最大限度降低了事故损失，保证了灭火救援任务的完成。

三、火灾原因分析

（一）起火时间的认定

根据监控视频、拍摄视频、接警时间等，综合分析认定起火时间为 5 月 2 日 10 时 48 分许。主要依据如下：

1. 起火建筑东北侧的中国邮政储蓄银行监控视频画面显示：2024 年 5 月 2 日 10 时 48分 22 秒，监控探头画面出现抖动；49分 05 秒楼下地面区域可见有烟气飘散的阴影。

1. 凤凰新城 B1 栋 3 单元 603 住户张荷雅手机拍摄的视频显示：2024 年 5 月 2 日 10时 48 分可见 B2 栋屋面流淌有液体并伴有明火。

1. 2024年5月2日10时50分07秒，灵石县公安局110指挥中心接到18735434579报警称：在灵石县翠峰镇新建路北一尊皇牛门

—17—

口有一处着火点。

1. 李海涛手机拍摄的视频显示，2024年 5月 2日 10时 51分，101 商铺楼梯间出口附近的车辆（晋 K35C00）左前侧区域可见有明火焰，随后可见紧邻墙体的广告牌出现明火焰燃烧。

（二）起火部位的认定

经现场勘验、调查询问、视频分析，认定起火部位位于凤凰新城 B2栋屋面 101商铺上人孔北侧的甲醇罐处，认定依据如下：

1. 张荷雅手机拍摄的视频显示：2024 年 5 月 2 日 10 时 48分 B2 栋屋面 101 商铺上人孔北侧甲醇罐附近有明火，屋面其他区域无异常。

1. 郭定富证实，甲醇罐炸裂后引燃自己的头发、衣物。陈玉芹证实甲醇罐炸裂后，引燃自己、郭定富、胡海三人的头发，且甲醇罐罐体附近起火。中国邮政储蓄银行保安杨建勇证实听到“咚”的一声后，站在银行门口看到 B2 栋屋面有烟冒出，当时地面无任何异常。

1. B2 栋屋面 101 商铺上人孔北侧的甲醇罐底板缺失，底板掉落在 2 号车与 3 号车车尾中间地面处。屋面仅 101 商铺上人孔北侧的物品有过火烧损痕迹，过火区域与从甲醇罐到 1 号落水孔的液体流淌路径相吻合。

1. B2 栋北立面铝塑板的变形变色痕迹，外墙石材的破裂痕迹，雨棚钢制龙骨的断裂、变形变色痕迹，1 号-3 号汽车的烧损痕迹均呈现出火势由 1 号落水管下端向周围燃烧蔓延的痕迹特

—18—

征。

1. 经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定：楼下出现明火前，监控探头出现抖动，随后可见B2栋屋面区域有液体流淌、燃烧并蔓延至北墙边沿落水管区域，之后在一楼墙体落水管区域蔓延起火。

（三）直接原因分析

直接原因系郭定富、胡海误将 B2 栋屋面 101 商铺上人孔北侧的甲醇罐当作水罐，胡海将罐内残留的甲醇排放后，违规使用液化石油气、氧气热切割甲醇罐罐体时，甲醇罐罐体发生爆炸，排放出的甲醇被点燃，燃烧的甲醇通过屋面落水管流到 101 商铺楼梯间出口附近的地面后引燃周围可燃物，进而蔓延成灾。依据如下：

1. 包天下快餐店老板郭利明证实，B2 栋屋面安装有铁罐，罐内曾装有用于厨房炒菜使用的“清洁油”。介休市北盛洁能设备有限公司法人韩建国证实，2015 年-2020 年向包天下快餐店位于 B2 栋屋面的铁罐内加注甲醇。经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定，铁罐引向商铺的铝塑管内、铁罐底板内壁、铁罐底部 2 个阀门处均检出甲醇成分。

1. 陈玉芹、郭定富证实，胡海将 B2 栋屋面 101 商铺上人孔北侧“水罐”内的液体排放，液体沿屋面流淌。现场勘验发现从甲醇罐到 101 商铺北立面落水管的落水孔的地面有液体流淌痕迹。

—19—

1. 经现场勘验，B2 栋屋面东北侧地面发现连接有供气管的气割枪，屋面 101商铺上人孔的东侧发现供气管残骸，101 商铺 3 层楼梯间的夹层上发现氧气罐。陈玉芹证实，爆炸起火后，陈玉芹将夹层上的液化石油气罐拖至 101 商铺二层卫生间内。张荷雅手机拍摄的视频显示，起火时气割枪在甲醇罐罐体北侧地面。

1. 郭定富证实因 B2 栋三层美容院楼顶漏水，胡海等人对 B2栋 101商铺对应屋面进行防水维修，维修前需对油烟机、铁罐进行拆除。胡少华、郭定富证实，起火当日胡海使用气割枪进行热切割作业。陈玉芹证实，胡海使用带有火焰的气割枪接近甲醇罐时，罐体突然发生爆炸，甲醇罐罐体附近起火。张荷雅证实，5月 2 日上午 10 时许，看到有人在 B2 栋屋面干活，10 时 48 分听到“咣”一声后，看到圆形铁盖掉落到楼下，屋面着火。梁晓利证实在一声巨响后，天上掉下井盖大小的圆形铁片。

（四）间接原因

1. 热切割现场管理者和操作者违规作业

郭定富和胡海安全意识淡薄，不了解热切割现场周围情况和切割件内部是否安全，现场未建立相应的安全措施，未配置防火和灭火设备，切割装有易燃物的容器时未采取特殊措施。

1. 甲醇罐未按规定增设围堰、警示标识

截止包天下快餐店停用甲醇燃料前，介休市北盛洁能设备有限公司未依规开展甲醇燃料储罐、厨具及配套管线等设备设施的维护和保养工作，对甲醇罐未设置围堰、警示标识的安全隐患未

—20—

认真组织整改。

1. 甲醇罐停用后未及时消除安全隐患

包天下快餐店于 2020 年停用甲醇罐后，未及时清除甲醇罐及罐内残留的甲醇，2021 年 4 月 16 日与雅瑞祺美容美发店签署转让协议后未明确移交甲醇罐，导致安全隐患长期存在。

（五）造成人员死亡的主要原因

晋中市公安司法鉴定中心出具的《晋中市公安司法鉴定中心鉴定书》：死者胡海符合吸入一氧化碳合并全身大面积烧伤炭化而死亡，死者李芳婷、裴秀琴符合吸入一氧化碳中毒致中枢神经呼吸抑制死亡。综合分析，此起火灾造成人员死亡的主要原因是：

火灾发生后胡海在屋面使用灭火器进行扑救，扑救无效后通过 101商铺上人孔向下逃生，延误了最佳逃生时间，此时火势已由楼下地面蔓延至楼内，楼梯内充斥大量烟气，导致胡海在 3 楼楼梯间因吸入一氧化碳合并全身大面积烧伤炭化而死亡。

火势由屋面蔓延至楼下地面后，通过 101 商铺楼梯间出口及建筑外窗向室内蔓延，颜十七美容院负责人胡畔、店长裴秀琴、店员翟秀秀、王毅荣、刘佳荣和顾客武丽萍、李芳婷共 7 人发现着火后从楼梯间逃生时，楼梯间由下向上充斥了大量浓烟，人员通过楼梯间已无法逃生，遂 7 人退到最东侧隔间趴在地下、用毛巾捂住口鼻，胡畔将隔间窗户纱窗破开后逃生，站到窗沿上不停拍打窗户告诉其余人员逃生，翟秀秀、王毅荣、武丽萍、刘佳荣陆续通过窗户成功逃生，裴秀琴和李芳婷在此过程中因吸入大量

—21—

烟气导致意识不清，未能通过窗户逃生，被消防救援人员发现后当场进行心肺复苏，救出后送往医院抢救，最终二人因吸入一氧化碳中毒致中枢神经呼吸抑制死亡。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关责任人

1. 胡海。作业违反操作规程[1]，未辨识现场安全风险即开展热切割作业。

1. 郭定富。组织人员违规[2]处置遗留的甲醇储罐及罐内残留甲醇，作业过程中未采取相应的消防安全措施[3]。

（二）事故相关单位

1. 介休市北盛洁能设备有限公司。未依规[4]开展甲醇燃料储罐、厨具及配套管线等设备设施的维护和保养工作，对室外布置的甲醇罐未设置围堰、警示标识的隐患[5]未认真组织整改。

[1] 《焊接与切割安全》（GB9448-1999）

[2] 《焊接与切割安全》（GB9448-1999）6.3：放有易燃物区域的热作业条件；焊接或切割作业只能在无火灾隐患的条件下实施。

[3] 《中华人民共和国消防法》第二十一条：……因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施……

[4] 《晋中市人民政府办公厅关于加强全市锅炉厨具使用甲醇燃料安全监督管理的通知》（市政办发〔2018〕99号）：甲醇燃料储存、经营单位和甲醇燃料锅炉、厨具生产单位负责本单位业务范围内甲醇燃料储罐、锅炉、厨具及配套管线等设备设施的安装、维护和保养工作……

[5] 《餐饮厨具使用甲醇燃料安全技术要求（暂行）》：三、储供设施 3、室外布置的储罐应设遮阳棚、围栏、围堰、警示标识。

—22—

1. 包天下快餐店。停用甲醇罐后，未采取有效措施及时、妥善处置甲醇罐罐内残留的甲醇[6]，转租交接过程中未向雅瑞祺美容美发店明确告知停用的甲醇储罐。

1. 灵石县明秀家苑物业管理有限公司。协助开展物业管理区域内的安全防范工作不力[7]，日常安全排查流于形式，未排查发现遗留甲醇储罐的安全隐患，未及时发现并有效制止违规热切割作业。

（三）地方党委政府

1. 原东城社会事务服务中心。组织开展甲醇燃料安全隐患排查治理不深入，未发现凤凰新城 B2 栋 101 商铺停用甲醇燃料后存在的安全隐患，未督促企业妥善处置甲醇罐罐内残留的甲醇，遗失甲醇燃料安全工作排查资料[8]。

1. 城区社会事务服务中心。未认真履行属地防火安全责任和工作职责[9]，未统筹做好本辖区动火作业的安全管理工作，督促物业管理企业履行防火安全管理职责不到位。

1. 城区社会事务服务中心城建办。未认真履行房屋修缮工程的防火安全管理职责，对屋顶施工现场热切割动火作业的监督管

[6] 《危险化学品安全管理条例》第二十七条：生产、储存危险化学品的单位转产、停产、停业或者解散的，应当采取有效措施，及时、妥善处置其危险化学品生产装置、储存设施以及库存的危险化学品，不得丢弃危险化学品……第三十二条：……第二十条、第二十一条、第二十三条第一款、第二十七条关于生产、储存危险化学品的单位的规定，适用于使用危险化学品的单位……

[7] 《物业管理条例》第四十六条第一款：物业服务企业应当协助做好物业管理区域内的安全防范工作。

[8] 2024年 5月 24日，灵石县城区社会事务服务中心新华社区居民委员会向事故管理组提供了情况说明，解释了由于机构改革、社区换届选举、人员发生变动，导致当初排查资料丢失。

[9]《消防安全责任制实施办法》第九条：乡镇人民政府消防工作职责：……（六）部署消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患……街道办事处应当履行前款第（一）、（四）、（五）、（六）、（七）项职责，并保障消防工作经费。

—23—

理失察失管[10]。指导、督促灵石县明秀家苑物业管理有限公司落实防火安全管理责任不到位[11]。

五、对有关单位及责任人的处理建议

（一）司法机关采取强制措施人员

1. 胡海，男，1974 年出生，系事发时违规热切割作业人员，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

1. 郭定富，男，1958 年出生，101商铺房东，系事发时违规热切割作业组织人员，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关依法调查处理。

（二）对事故相关单位的处理建议

建议灵石县应急管理部门依法对介休市北盛洁能设备有限公司的违法违规行为进行处理；灵石县住房和城乡建设部门依法对灵石县明秀家苑物业管理有限公司的违法违规行为进行处理。

鉴于包天下快餐店在事故发生前已注销其营业执照，建议免于行政处罚。

（三）对有关公职人员的处理建议

1. 郭伟，2022 年 9 月至今任灵石县城区社会事务服务中心城

[10] 《晋中市安全生产委员会办公室关于加强全市电气焊等动火作业全链条安全管理的通知》（市安办发〔2023〕88号）：……乡镇(街道)要统筹做好本辖区动火作业的安全管理工作，督促村(居)民委员会、业主委员会、物业管理委员会等履行安全管理职责，定期组织公安派出所、基层安全生产综合执法队伍、消防工作所等开展检查，监督管理责任主体落实管理责任……

[11] 《灵石县人民政府关于下放部分物业管理权限的通知》（灵政函〔2022〕40号）：……将住宅专项维修资金使用审核权、物业服务企业日常管理监督权、物业企业服务质量评价权、物管会(业委会)备案等 4项权限下放至各乡镇人民政府、城区社会事务服务中心，由各乡镇人民政府、城区社会事务服务中心行使……

—24—

建办主任，未认真履行修缮工程中动火作业的防火安全管理职责，指导、督促灵石县明秀家苑物业管理有限公司落实安全管理责任不到位，对事故发生负有直接责任，给予政务警告处分。

1. 梁高峰，2012 年 3 月至 2021 年 5 月任原灵石县东城社会事务服务中心副主任，2017 年 9 月起兼任原灵石县东城社会事务服务中心安监站站长，组织开展甲醇燃料安全隐患排查治理不深入，未发现凤凰新城 B2 栋 101商铺停用甲醇燃料后存在的安全隐患，未督促企业妥善处置甲醇罐罐内残留的甲醇，对事故发生负有直接责任，给予政务警告处分。

1. 高维星，2022 年 9 月至今任灵石县城区社会事务服务中心副主任，分管城建办等工作，未统筹做好本辖区建筑施工领域电气焊等动火作业全链条安全管理工作，对屋顶施工现场热切割动火作业的监督管理失察失管，指导、督促灵石县明秀家苑物业管理有限公司落实防火安全管理责任不到位，对事故发生负有主要领导责任，给予诫勉谈话。

1. 张建旺，2021 年 6 月至 2024 年 4 月任原灵石县城区社会事务服务中心党委书记，2023 年 8 月 1 日至 2024 年 4 月 25 日主持灵石县城区社会事务服务中心全面工作，安排部署属地电气焊等动火作业全链条安全管理工作不到位，对事故发生负有重要领导责任，责令作出书面检查。

（四）对地方党委政府的处理建议

—25—

城区社会事务服务中心向灵石县委、县政府作出深刻检查。

六、事故整改和防范措施

（一）深入学习贯彻安全发展理念，进一步健全消防安全监管责任体系。各级党委政府特别是灵石县要迅速组织党政领导干部、部门监管人员及企业负责人，深入学习贯彻习近平总书记关于消防安全有关重要论述和重要指示批示精神，进一步树牢“人民至上、生命至上”的安全发展理念。各级各部门要进一步健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的消防安全生产责任体系，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，全面厘清各行业领域安全监管责任和边界，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任，不断强化安全监管责任落实。

（二）强化消防安全隐患排查治理，防范化解安全风险。灵石县要全面查找工作中的薄弱环节，深刻汲取事故教训，举一反三，结合我市正在开展的安全生产治本攻坚三年行动，加强组织领导，强化责任担当，深入开展醇基燃料和电气焊安全隐患排查治理工作。相关部门应尽快出台醇基燃料管理相关地方标准，明确安装、使用、维护、回收、报废等全流程技术要求，对醇基燃料储存、经营、使用单位不留死角开展排查整治，确保醇基燃料使用安全。

各级政府、有关部门及单位应加大执法力度，强化多部门联合治理，发动群众举报，严厉打击电气焊违规作业等违法违规行为，形成打非治违高压态势。全市各乡镇（街道）要全力推动基层安全监管力量建设，按照“应建尽建、按标建设”的要求全力推进乡

—26—

镇消防队、志愿消防队建设，提升基层应急处理能力。

（三）广泛开展群众消防安全宣传培训，提升应急处置能力水平。各地应充分利用各类媒体、各个平台、各种渠道全面开展防火安全宣传教育，普及消防安全知识和自救逃生常识，全面提高社会公众安全素质，特别是针对动火动焊、推广应用醇基燃料等新型燃料、燃气灶具使用等重点环节，开展针对性宣传提示。

督促各人员密集场所切实加强安全生产教育培训，以消防控制室操作人员、电焊电气作业人员以及企事业单位一线员工为重点，经常性开展应急救援演练，强化从业人员安全意识、岗位技能和自救互救能力。

晋中灵石凤凰新城“5·2”较大火灾事故调查组 2024 年 11月 4 日