沧州“8·30”“海洋和谐” (OCEAN HARMONY)轮爆炸事故调查报告

8

沧州“8·30”“海洋和谐” (OCEAN HARMONY)轮爆炸事故调查报告

一、事故简况

2022年8月30日1219时，伯利兹籍货船“海洋和谐”（OCEAN HARMONY）轮（见图1）在黄骅港河钢4#泊位装载化肥期间，船员搬运2号桅舱内原储有的氧气瓶及乙炔瓶过程中，乙炔瓶突然发生爆炸（见图2和图3），事故造成该轮船体和部分设施损坏，并导致船上3名缅甸籍船员死亡，构成较大等级水上交通事故。

〔图〕CE \n

图1：“海洋和谐”（OCEAN HARMONY）轮

〔图〕星期二12:19:07监护\n

图2：“海洋和谐”轮爆炸前

〔图〕星期二12:19:081\n

图3：“海洋和谐”轮爆炸时

二、专业术语和标准用语标示

IMO: International Maritime Organization, 国际海事组织。

MMSI: Maritime Mobile Service Identify 水上移动通信业务标识码。

NK: Nippon Kaiji Kyokai, 日本海事协会。

ICS: Intermaritime Certification Services,巴拿马共和国通海船务验证服务公司。

三、调查取证情况

事故发生后,河北海事局成立了事故调查组(见附件1),根据《中华人民共和国海上交通安全法》《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》等法律法规,对本次事故开展了事故调查,依法查明事故事实和原因,认定事故责任。事故调查组通过现场勘验、询问调查、查阅资料等途径,获得以下证据(证据清单见附件2):

1. 现场勘验记录;

1. 关于船员、船东、供货商的询问笔录;

1. 船舶和公司相关安全管理体系和记录;

1. 船舶和人员的主要证书资料复印件;

1. 码头监控视频和有关照片;

1. 船员死亡证明;

1. 消防部门关于爆炸事故的原因分析意见;

1. 船舶供应物料单据和相关情况说明;

1. 事故发生后船舶检验报告;

1. 水上交通事故报告书。

(一)船舶情况。

1. 船舶基本情况。

1. 船舶证书情况。

3.船舶检验情况。

船级社:NK,最近一次检验时间:2022年7月15日,在威海石岛远通船厂,检验类型是特别检验。这次检验对象不含氧气、乙炔类气瓶和船桅楼处所。

4. 船舶安全检查情况。

该轮于2022年7月31日在马来西亚港口接受最近一次港口国安全检查，发现一条缺陷(生活区内部防火门用绳子

• 7 -

拴住)，事发前已经整改并通过了复查。

（二）船员情况

该轮本航次配员 17 人（详见附件 3），其中 12 名为缅甸籍，4 名为中国籍，1 名为越南籍。船舶配员、船员持证情况符合该轮最低安全配员证书要求。

船长张某，男，中国籍，1980 年 10 月出生，持有山东海事局于 2021 年 10 月 18 日签发的船长适任证书（证书编号：AEA111202103910），有效期至 2026 年 10 月 18 日。2022年 7 月 14 日，在石岛港上“海洋和谐”轮任职。

轮机长 TRAN CAO CUONG，1984 年 8 月 22 日出生，持有越南政府于 2018 年 2 月 8 日签发的轮机长适任证书（证书编号：A2019CE1），有效期至 2023 年 2 月 8 日。2022 年 7 月 31 日上“海洋和谐”轮任职。

机工长 NANDA KYAW，1983 年 5 月 14 日出生，持有缅甸政府于 2019 年 9 月 26 日签发的高级值班机工适任证书（证书编号：ERP071347），有效期至 2024 年 9 月 17 日。2021 年 10 月 14 日上“海洋和谐”轮任职。

一水 TIN AUNG SOE，1986 年 8 月 23 日出生，持有缅甸政府于 2021 年 10 月 4 日签发的值班水手适任证书（证书编号：DKP105871C），有效期至 2023 年 7 月 16 日。2021 年 10月 14 日上“海洋和谐”轮任职。事故中死亡。

一水 MYO ZAW HTET，1994 年 5 月 5 日出生，持有缅甸政府于 2021 年 9 月 29 日签发的值班水手适任证书（证书编

• 8 -

号：DKP105106C ），有效期至 2023 年 6 月 11 日。2021 年 10 月 14 日上“海洋和谐”轮任职。事故中死亡。

二水 WAI YAN PHYO，1996 年 10 月 12 日出生，持有缅甸政府于 2021 年 10 月 4 日签发的值班水手适任证书（证书编号：DKP112395 ），有效期至 2024 年 6 月 2 日。2021 年 10 月 14 日上“海洋和谐”轮任职。事故中死亡。

根据船员陈述，三名遇难船员平时身体健康状况良好，均有抽烟习惯，无吸毒行为。事发前身体、精神状况无异常，无饮酒、服药等行为。

（三）船公司情况

船 舶 所 有 人 :HARMONY INTERNATIONAL MARINE(HONGKONG)CO.,LIMITED,〔祥和国际海运（香港）有限公司〕。

船舶经营人和管理人：HONGKONG HONGPENG SHIPPING CO.,LIMITED（香港鸿鹏海运有限公司）。

香港鸿鹏海运有限公司持有符合证明，由 ICS 颁发,编号：ICS-21-1530，有效期至 2026 年 9 月 22 日。公司管理体系于 2022 年 7 月 13 日通过了年审。该公司目前有管理人员 8 名，主要经营散杂货，事发时只经营“海洋和谐”轮。

根据船舶管理人提供的岸基管理记录，2022 年 2 月 11日以来，船舶管理人通过邮件对“海洋和谐”轮进行了四次安全管理行为，具体内容分别为船舶克令吊检修和使用、锚地卸货、能见度不良天气、船舶航行安全培训（碰撞案例教

• 9 -

育）。提供的岸基管理记录无现场检查记录和船上压缩气瓶安全使用相关内容。

（四）船舶安全管理体系运行相关情况

1. 船舶安全管理体系。

船舶持有安全管理证书，由 ICS颁发,编号：ICS-22-196，有效期至 2026 年 9 月 24 日。船方不能提供该船安全管理体系中有关气瓶搬运和检测的具体规定。查阅该轮船舶安全管理体系“11.7 热工作业流程”，发现以下情况：

1. 7.2.3 提到“某些潜在危险须采取特定预防措施应对。”但未说明哪些潜在危险和相应预防措施。

1. 7.2.4 提到“ 以下为发生严重火灾和爆炸的原因”，随后罗列了 5 个原因，但无“压缩气瓶本身也可能引起爆炸”这个原因。

1. 7.9.1 提到“压缩气体气瓶应小心处理，无论满瓶还是空瓶。”并未说明如何“小心处理”。

1. 船上船员培训。

按照管理体系规定，船上每月开展船员培训。查询了 2022 年 7 月份和 8 月份的《船上船员培训记录表》记录，培训均为全体船员参加的安全教育，每次时长 1 小时。其中 7月 15 日培训内容包括“工作期间注意自身安全，做好防护措施，按照体系完成作业”；8 月 13 日培训内容有 7 项，其中 1 项为“明火作业及氧气乙炔的使用”，没有进一步记录这项具体内容。

1. 热工作业管理。

• 10 -

按照管理体系规定，船上热工作业许可应经过大副/轮机长签字后再经船长签字。查询了事发前最近 3 次《热工作业许可》记录，分别是 2022 年 8 月 1 日、4 日和 9 日，对应施工地点分别为 2 号货舱处的右舷甲板、二层甲板、左舷甲板。

1. 工作前会议。

根据事故当天《工作前会议》记录表记录，8 月 30 日 0800 时，甲板部大副主持召开了工作前会议，二副、三副、水手长、所有水手均参加，内容为：工作期间注意安全、做好防护措施、按照体系完成作业；检查个人防护用品；禁止甲板吸烟。

1. 船上气瓶数量。

按照管理体系规定，船上化学品、气体存有情况应当每月填表。根据 2022 年 7 月份和 8 月份的《化学品、气体月报表》记录，7 月 31 日报表显示当月接收了 10 瓶氧气和 5瓶乙炔，当月剩余均为 0；8 月 31 日报表当月接收 5 瓶氧气和 5 瓶乙炔，当月剩余 5 瓶氧气和 5 瓶乙炔。

根据船员陈述，本次在黄骅港供物料前船上原有 10 个氧气瓶和 5 个乙炔瓶，其中 8 个氧气瓶和 2 个乙炔瓶（这 2个乙炔瓶在本次事故中爆炸）在 2 号桅房，2 个氧气瓶和 3个乙炔瓶在船尾存放。事发当日在黄骅港供应上船了 5 个氧气瓶和 5 个乙炔瓶。

1. 船上气瓶检查。

根据船上《氧气和乙炔检查记录表》（表格格式非受控），每月检查一次氧气瓶和乙炔瓶，检查表不记录具体检查内容或事项，只记录最终状况，显示 2022 年每月检查结果为正常。最近一次检查是 2022 年 8 月 12 日，检查人为轮机长，其他月份检查人是其他人员。

（五）现场勘查和相关船员陈述

2022年9月1日，沧州海事局对事故现场通过拍照、录像等方式进行现场勘验。现场勘验显示：

1. 船体结构受损，2号桅房右舷舱壁向外炸开（见图4），桅房地板破裂，爆炸点位于2号桅房内，房内门掉落在一旁，经过桅房的货舱通风筒损坏，桅房顶部和舱壁的部分钢构件不同程度变形受损（见图5）。桅房门口附近有一个空压机损坏，右舷的甲板主消防管和船舷护栏断裂（见图6）。

〔图〕插图

图 4：爆炸现场（一）

〔图〕插图

图5:爆炸现场(二)

〔图〕OD\n

图 6：爆炸现场（三）

1. 现场勘验发现2号桅房内有8个完整氧气瓶倒地，附近甲板上有2个从内部爆炸破碎的乙炔瓶。

1. 2 号桅房附近右舷边甲板上货网兜内有 4 个氧气瓶、2 个乙炔瓶，紧邻旁边有 1 个氧气瓶和 3 个乙炔瓶。

1. 2 号桅房右舱壁破裂，无法勘验舱壁上是否有通风孔以及舱壁外门开闭情况。查看 2 号桅房左舷部分情况，未发现因本次爆炸而受损，左舷有外门并敞开；左舷舱壁有一个直径约 15 厘米的通风孔，平时敞开。船员称，2 号桅房右舱壁也有外门和直径约 15 厘米的通风孔，平时均敞开。

1. 在事故现场及附近未发现动火痕迹和烟头。

1. 根据船员提供资料，气瓶指定存放点在船尾（见图7），事发时有2个氧气瓶和3个乙炔瓶在船尾存放。

〔图〕OPPO K9S12022.09.02 11:47\n

图 7：“海洋和谐”轮气瓶存放指定地点

（六）天气情况

事发当天，黄骅港，晴，气温 22 摄氏度，风力 3 级， 能见度良好。事发时低潮，码头前沿微浪。

四、重要事故因素认定

• 14 -

应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心于 2022年 09 月 06 日对该起爆炸事故的原因进行了调查，2022 年 10 月 30 日出具了《关于沧州 8·30“海洋和谐”轮爆炸事故原因分析意见》。该分析意见认为，爆炸事故原因系桅舱内存放的乙炔气瓶内气体发生化学爆炸，致使将整个桅舱炸损，爆炸产生的高温和冲击力造成人员伤亡。具体分析认定如下：

1. 起爆区域为 2 号桅舱内，起爆点为 2 号桅舱内左下角乙炔瓶处。

1. 爆炸气体为乙炔瓶内的乙炔气。排除黄骅港新吊装上船的乙炔瓶和氧气瓶爆炸的可能性。排除桅舱内存放其他易燃易爆品引发爆炸的可能性。排除桅舱内氧气瓶发生爆炸的可能性。确认桅舱内乙炔瓶发生爆炸。

五、事故经过

2022 年 7 月初，“海洋和谐”轮在威海市石岛港上物料，以新旧气瓶更换方式，供应上船乙炔气 5 瓶和氧气 10 瓶，没有安全验收记录，并于当月用完。根据船员陈述，有 8 个氧气瓶和 2 个乙炔瓶存放到了 2 号桅房。

8 月 27 日，“海洋和谐”轮从韩国仁川出发，空载。

8 月 29 日，左舷靠妥黄骅港 HG4 泊位，计划装化肥（硫酸铵）7000 吨。

8 月 30 日 0800 时，大副主持召开了甲板部工作前会议，其中没有热工作业任务。

1146 时，供应商到船下开始供应伙食、物料。

• 15 -

1155 时，水手 AUNG THURA 登上 2 号桅房处克令吊，准备操作克令吊。

1202 时至 1214 时，克令吊通过船上网兜一次性将 5 个氧气瓶和 5 个乙炔瓶，从左舷岸边直接吊到右舷甲板上。

1215 时，三名水手 MYO ZAW HTET、AUNG SOE、WAI YAN PHY（即事故中遇难的船员）在右舷甲板上搬运 2 号桅房原储有的气瓶。供应商到船尾等待办理手续。

1219 时，右舷 2 号桅房处发生爆炸起火，大量不明物体飞溅入海。

1220 时，水手 AUNG THURA 从左舷爬下克令吊。爆炸当时现场没有目击人。

1221 时起，多名船员到爆炸事故现场，船长组织人员灭火。火势较小，很快得到控制，船员随即撤离现场。船长向公司和有关部门报告，并清点人数，发现缺少三名水手 MYO ZAW HTET、AUNG SOE、WAI YAN PHY。

9 月 3 日，沧州渤海新区公安分局出具死亡证明，证明三名水手 MYO ZAW HTET、AUNG SOE、WAI YAN PHY 已死亡。

六、搜救情况

8 月 30 日 1255 时，沧州海事局接河北钢铁物流码头公司港口调度报告：靠泊于黄骅港河钢码头 4#泊位的伯利兹籍船舶“海洋和谐”（OCEAN HARMONY）轮船员在搬运乙炔瓶过程中气瓶发生爆炸，据船方报告，现场 2 名船员死亡，1 人失踪，均为缅甸籍。

接报后，沧州海事局调派拖轮在事发船舶周边水域搜寻失踪人员，通知附近过往船舶进行水面搜寻；组织冀海港务、河钢码头公司人员和海事执法人员在码头沿岸搜寻失踪人员；通知船东到现场配合调查和善后，督促其协调潜水员在事发水域进行探摸打捞。

经过搜寻，在2号桅房门外甲板上发现一具完整尸体(被气瓶压着)，2号桅房内舱壁有血迹。在2号桅房地板和外门附近有2块人体组织，其中一块是手臂和手组织部分，另外一块是破碎人体上身组织(从发现的头发上判断)，但无法判断这2块人体组织是否属于1人(见图8)。

〔图〕HAMONYOCEANIRST\n

图 8：船方提供的爆炸现场

七、事故损失情况

事故造成局部船体和部分设施损坏，NK 船级社出具了的船舶检验报告。本次事故直接经济损失约 500 万元；事故造成 3 名船员死亡。

• 17 -

八、事故原因分析

（一）直接原因

“海洋和谐”轮三名水手 MYO ZAW HTET、AUNG SOE、WAI YAN PHY，在 2 号桅房内搬运乙炔瓶时，由于气瓶可能存在以下一个或多个因素，在搬运过程中导致两个乙炔气瓶爆炸。

1. 气瓶泄露形成爆炸混合气体。经调查，乙炔瓶和氧气瓶本应在船尾舱内放置，但船方自行将气瓶转移到桅舱内，桅舱内空间狭小，无法将乙炔瓶和氧气瓶进行有效安全距离存放（两者存放距离不应少于 5 米），导致桅舱内的乙炔瓶和氧气瓶紧邻放置。爆炸现场随机测试氧气瓶存在较多剩余气体的情况，因此不排除乙炔瓶内的乙炔也存在剩余未使用完的情况。因乙炔瓶和氧气瓶混储放置，存在桅舱内有氧气、乙炔气体混合的情况。

1. 瓶内填料缺失。因乙炔瓶流通范围大，维护管理不到位，乙炔瓶内会出现填料缺失的情况，同时在使用流通过程中多孔填料下沉松动，瓶内产生空间容易发生爆炸。如果填料下沉或松动，间隙就会增大，从而在乙炔瓶顶部形成较大的自由空间，遇到能量激发以后，在较高的压力下就容易产生燃烧爆炸。

1. 瓶内丙酮过少。丙酮的添加量可导致乙炔瓶内乙炔压力变化，也是产生爆炸的因素之一。瓶中丙酮过少，使瓶中气态乙炔增加，需要很少能量即可产生燃烧爆炸。温度超过允许范围（不允许瓶体超过 40℃）容易产生燃烧爆炸，乙炔在生产和使用中常会出现溶解热、分解热及其它引起温度升

• 18 -

高的能量。温度升高乙炔分解爆炸所需的压力就大大降低，同时随着温度升高瓶内的压力也随之升高。当温度达到丙酮的沸点时，瓶内压力就会急剧升高，易熔活塞如果还不能产生熔化泄压时，同样也会引起燃烧爆炸。

1. 瓶内混有其他可燃气体。经实验室检测，在瓶内部塞积物中发现有较高的硫、磷等成分，分析其瓶内可能存在有磷化氢等气体杂质，同时，在乙炔瓶残余气体中还检出丙烷等气体成分，说明该乙炔气之前有其他的气体混合存在。如存在上述气体，瓶子在存放或者使用过程中混入有空气或者氧气，则极易引发瓶内发生爆炸。

1. 瓶体受外力作用。乙炔在运输过程中受到敲击、振动、碰撞或暴晒都可能使乙炔接收能量，使乙炔瓶内温度升高、压力升高而改变瓶内自由空间分布状态产生爆炸。桅舱内空间狭小，仅是铁皮围挡，容易受到太阳晒烤而产生高温，同时因为爆炸前有船员在桅舱内进行作业，分析应是在舱内搬运和操作气瓶，存在工人在桅舱内作业时形成爆炸条件发生爆炸的可能。

（二）间接原因

1. “海洋和谐”轮轮机长 TRAN CAO CUONG 和机工长 NANDA KYAW，分别作为压缩气瓶的管理责任人和日常管理人，疏于管理，造成压缩气瓶管理局面失控。

“海洋和谐”轮轮机长 TRAN CAO CUONG 和机工长 NANDA KYAW 均称，在最近一次压缩气瓶日常检查时（8 月 12 日），船上气瓶都是空的，但根据《关于沧州 8·30“海洋和谐”

轮爆炸事故原因分析意见》，船上原有气瓶个别气瓶仍然有剩余气体；“海洋和谐”轮轮机长 TRAN CAO CUONG 和机工长NANDA KYAW对10个气瓶被存放在2号桅房内的情况不掌握；原有气瓶因缺少必要的标识而难以相互区分，使用的日常检查记录表内容过于简单，不利于气瓶日常检查工作的开展，造成气瓶管理混乱（见图9）。

2. 船上缺少关于气瓶管理及安全操作方面的培训，船员缺乏相关安全知识。

按照乙炔气瓶安全使用常识，乙炔瓶严禁完全用完，但本船轮机长认为完全空是正常的；氧气瓶和乙炔瓶存放需要保持安全间距，但2号桅舱内气瓶混放在一起，表明船员缺乏相关安全知识；船员使用网兜混合吊装氧气瓶和乙炔瓶，存在很大安全风险。

〔图〕OXYGEN&ACETYLENE CHECK RECORDINSPECTORCONDITIONACETYLENEDATEOXYGEN8√202210Taron10b.20210012is Moe20228人R2Ap.202NOR古it. M

图9:气瓶检查记录表

• 20 -

1. 公司相关安全管理体系中缺少对船上气瓶日常管理方面的具体内容，导致船上气瓶管理混乱。

经调查，发生爆炸的乙炔瓶为 7月初在威海的石岛上船，在 8 月 27 日前后从船尾舱内转移到桅舱内。该气瓶并未经过年检，平时检修仅是查看下瓶体外观。停靠在黄骅港泊位上后又向船上吊装了满气的 5 个乙炔瓶，并计划将船上的使用的 5 个乙炔气瓶替换给供气的公司。此种替换方式表明，船在各港口停靠时根据气瓶的使用情况随机的在各码头替换气瓶，气瓶流通范围大，管理混乱，气瓶检测以及维护保养情况无法保证，同时气瓶内罐装的气体以及气量也无法确定。

九、责任认定

（一）本次事故属单船事故，由“海洋和谐”轮的船员工作失误导致，“海洋和谐”轮负事故全部责任。

（二）船员责任方面：

1. “海洋和谐”轮船员 MYO ZAW HTET、TIN AUNG SOE、WAI YAN PHYO 在搬运乙炔瓶相关作业时，导致乙炔气瓶发生爆炸，是事故主要责任人。

1. “海洋和谐”轮轮机长 TRAN CAO CUONG 和机工长 NANDA KYAW，分别作为压缩气瓶的管理责任人和日常管理人，对压缩气瓶疏于管理，造成气瓶管理局面失控，是事故次要责任人。

1. “海洋和谐”轮船长张某负责管理船舶，对船上压缩气瓶管理存在疏忽，对事故负管理责任。

• 21 -

十、安全管理建议

（一）建议香港鸿鹏海运有限公司完善公司安全管理体系，建立健全压缩气瓶安全使用、检查、保管和相应学习培训、岸基管理的须知或程序。

（二）建议香港鸿鹏海运有限公司加强船上气瓶的安全管理，开展相关风险隐患排查治理行动，加强案例教育，举一反三，切实提高风险意识，防范类似事故发生。