图1 事故现场和人员位置示意图
8 莲池区百楼镇保定保北顺兴冷冻有限公司
“8•29”一般火灾事故调查报告
莲池区政府事故调查组
2024年10月
目 录
一、事故基本情况 .......................................................2
（一）事故发生单位及相关单位概况 ................................... 2
（二）事故发生单位安全管理情况 ..................................... 2
（三）事故发生经过 ................................................. 3
（四）事故现场情况 ................................................. 3
（五）人员伤亡和直接经济损失情况 ................................... 5
（六）其他情况 ..................................................... 6
二、事故处置及评估情况 .................................................6
（一）事故信息接报及响应情况 ....................................... 6
（二）事故现场应急处置情况 ......................................... 6
（三）医疗救治和善后情况 ........................................... 6
三、事故原因分析 .......................................................7
（一）直接原因分析 ................................................. 7
（二）间接原因分析 ................................................. 7
（三）其他可能因素的排除 ........................................... 8
四、有关责任单位存在的主要问题 .........................................8
（一）事故单位 ..................................................... 8
（二）监管单位 ..................................................... 9
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议 .................................9
（一）建议行政处罚的单位 ........................................... 9
（二）建议行政处罚的相关责任人 .................................... 10
（三）建议处理的相关部门 .......................................... 10
（四）建议处理的有关公职人员 ...................................... 10
六、事故主要教训 ......................................................12
（一）要切实提高风险隐患排查整改质量 .............................. 12
（二）加强教育培训，筑牢安全根基 .................................. 12
七、事故整改和防范措施 ................................................13
（一) 深刻汲取事故教训，全面落实安全生产主体责任 .................. 13
（二）加强“双控机制”建设，扎实开展隐患排查治理 .................. 13
（三）强化安全意识，严格落实各项法规制度 .......................... 14
（四）百楼镇要开展一次安全生产大整治 .............................. 14
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莲池区百楼镇保定保北顺兴冷冻有限公司
“8•29”一般火灾事故调查报告
2024年8月29日9时许，位于莲池区长城北大街2447号的保定保北顺兴冷冻有限公司，在切割地下冷库冷凝管时发生一起火灾事故，造成4人受伤，直接经济损失约850万元。
事故发生后，区委、区政府主要领导高度重视，立即做出批示，要求全力救治伤员，抓紧查明事故原因，举一反三，避免同类事故再次发生。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）》等相关法律法规，2024年 8月 29日，莲池区人民政府成立了“莲池区百楼镇保定保北顺兴冷冻有限公司‘8•29’一般火灾事故调查组”（以下简称“事故调查组”)。事故调查组由区应急管理局牵头，区公安分局、区住建局、区市场监督管理局、区商务局、区消防大队、区总工会、百楼镇政府等相关单位派员组成。同时，区纪委监委成立追责问责组，对有关责任单位和责任人员依法依纪进行调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查取证、问询了解等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了属地政府和企业存在的问题，提出了对有关责任单位和责任人
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员的处理建议，总结分析了事故主要教训，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改和防范措施建议。
调查认定，莲池区百楼镇保定保北顺兴冷冻有限公司“8•29”一般火灾事故是一起因无资质人员使用家用液化气瓶违规动火作业而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
保定保北顺兴冷冻有限公司（以下简称顺兴冷库）位于保定市莲池区长城北大街 2447 号，企业统一社会信用代码：911306066773669605，法定代表人：李某。企业类型：有限责任公司；成立日期：2007年 7月 11日，注册地址：保定市莲池区长城北大街 2447号。注册资本：50万元整。经营范围：蔬菜、肉类冷库贮藏，冷库出租。
2024年 8月 24日顺兴冷库购买河北华风制冷设备有限公司的制冷设备，合同签订后，由于顺兴冷库未支付预付款，河北华风制冷设备有限公司未进场施工。旧设备由顺兴冷库自己雇工拆除。
（二）事故发生单位安全管理情况
顺兴冷库有李某、李某 2 两名工作人员。日常管理工作由李某 2负责，曾于 2023年参加管理人员资格培训。该企业未建立安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程，未制定安全教育培训计划、未建立员工安全生产培训档案，公司负责人
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李某未经过安全生产教育培训，未取得企业负责人的安全培训考核合格证书，未对雇佣的员工进行过安全教育培训，未开展双控机制建设。
（三）事故发生经过
2024年8月29日8时30许，李某、李某2、黄某带领从社会上招聘的李某3、师某、孙某到地下室作业，李某3在制冷间焊割设备管道和一个网栅，孙某、师某在毗邻的另一制冷间用砂轮切割机将钢管再次截短，便于往地面上运送。
李某3准备焊割时，发现携带的液化石油气瓶输气软管未用卡箍固定，吩咐黄某到地面拿克丝钳用于固定气瓶出口软管。9时许，李某3在未等到黄来生取回工具时，点火对室内网栅进行焊割，液化石油气瓶软管被瓶内高压气体冲开脱落导致大量泄漏，与空气混合很快达到爆燃极限。混合气体与明火与接触，立即发生燃爆。
（四）事故现场情况
事故地点位于保定市莲池区顺兴冷库地下库房内，建筑面积1000m2，共有3个冷藏库和一间杂物间，发生火灾事故的制冷间位于地下一层南边，该房间东西长20m,南北长13m，高度4.5m。
房顶为聚氨酯材质吊顶，四周为保温层，制冷间上方的管道有部分未割除，门口内侧的网栅未完全割除。
〔图〕氧气瓶液化气瓶制冷间(40升(15Kg(砂轮切割机)李景军位置杂物间焊割间切割间师国利位置网栅走廊孙永生位置过厅升降机室李迎新位置楼梯北\n
图1 事故现场和人员位置示意图
制冷间有一具15Kg的液化石油气瓶和一个40升的氧气瓶放在同一辆双轮手推车上，两个气瓶都被烧漆色脱落变黑，液化气瓶出口的连接件扭曲变形、氧气瓶出口的压力表、焊把线和焊枪被烧毁，制冷间、走廊、北侧毗邻各处房顶和墙壁被熏黑。
〔图〕2024/9/18 1447\n
图2事故现场的液化气瓶和氧气瓶
〔图〕871 81/6/202\n
图3被烧坏的液化气瓶
〔图〕2024/9/25 09:39\n
图4被烧坏的氧气瓶瓶口
〔图〕插图
图5事故现场的液化气瓶和氧气瓶的焊把线
〔图〕202458182\n
图6冷却间里屋顶焊割剩余的旧管道
〔图〕河北省，保定市|2024.09.25 10:45\n
图7未完全割除的网栅
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故共造成4人受伤，截至目前，直接经济损失约850万元。
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（六）其他情况
2024年8月29日保定市莲池区百楼镇天气阴转晴，最低气温 20℃，最高30℃，西南风2级。未发现当地群众有其他议论，周边社会比较稳定。
二、事故处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年8月29日9时15分许，企业负责人李某让旁人拨打了 120救援和119火警电话，9时30分许，120救护车赶到将孙某、李某3、师某送到保定市第五医院救治，李某2由其丈夫黄某打车送至第五医院。
9时33分许，区消防救援大队到达事故现场，莲池区应急管理局于10时从区卫健局得到信息后，立即向区人民政府和保定市应急管理局进行了报告。
（二）事故现场应急处置情况
2024年8月29日9时许，在冷库进出口楼梯处的李某听到“唔”的较大响声，接着看到浓烟从里面往外涌出，立即回到地面，此时正在北侧的黄某也看到冷库进出口冒黑烟，断定起火。二人将自己上衣打湿，蒙住口鼻下到冷库救人，到地下室楼梯口时遇到李某自行走出脱困。遂继续到地下室陆续救出倒在过厅的孙某、师某和跑到杂物间的李某3。
（三）医疗救治和善后情况
保定市第五医院收院后立即对四人进行了查体诊断，并及
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时介入急救，组织省医院和第一中心医院各类专家组成5人专家组进行了会诊，指导救治工作；李某3、师某、孙某、李某2均多处三度烧伤。目前4人仍在保定市第五医院治疗。
事故发生后，莲池区政府和百楼镇人民政府派人对伤者家属进行了安抚，家属情绪稳定。
三、事故原因分析
事故单位顺兴冷库未给雇佣的工作人员提供符合安全技术规范的乙炔气瓶用于焊割作业，工作人员使用自己携带的家用液化气瓶进行焊割过程中，连接液化气瓶出气口的非金属软管绑扎不牢固，导致软管脱落液化气泄漏。泄漏的液化气与空气混合迅速在局部达到爆燃极限，遇到焊割火源发生爆燃。
（一）直接原因分析
- 企业未提供焊割用的符合国家安全技术规范的乙炔气瓶。
- 用于作业的家用液化石油气瓶输气软管固定不牢固，被瓶内高压气体冲开脱落，导致液化气大量泄漏。
- 施工环境相对封闭且无通风设施，泄漏的液化气密度大于空气密度容易聚集在地面，在局部达到爆燃极限。
- 液化气瓶距离焊割作业点未达到 10m的安全距离。
（二）间接原因分析
- 顺兴冷库未履行企业安全主体责任。未制定安全生产管理制度、未制定安全操作规程，未给作业人员配备阻燃服、阻燃帽、
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防护眼镜、防砸鞋、空气呼吸器等必要的劳动防护用品。
- 企业负责人和现场负责人未经过安全培训，安全管理能力不足未能及时发现、制止违规操作。
- 操作人员未参加过焊割专业培训，未取得焊割作业安全操作证书，不具备特种作业知识和操作技能。
- 百楼镇政府开展治本攻坚三年行动不深入、不全面，未发现该企业没有建立安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，未发现企业没有开展双控机制建设，未对企业人员进行培训且无人员培训档案等问题。对发现的其他问题，未下达整改通知书且未检查企业是否整改到位。
- 莲池区百楼镇后营村民委员会。顺兴冷库所占土地于2016年被纳入征迁范围,土地性质转为国有建设用地后，后营村委会不再对其收取租金，同时放弃了对企业的监督管理。
（三）其他可能因素的排除
经现场调查，询问相关人员和视频资料分析，排除了发生事故的原因包含有人故意破坏等人为因素。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
- 主体责任落实不到位。顺兴冷库主要负责人李某未参加过安全生产教育培训，未取得安全培训合格证书，不具备应有的安全知识和履行安全职责的能力。
- 安全管理制度不完善。顺兴冷库未按照有关规定要求，
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修订完善动火作业安全管理制度，未确定监护人员、作业人员岗位和职责，未严格落实安全培训、防护用品、操作规程和应急处置等方面的要求。
- 教育培训和应急演练缺失。顺兴冷库未落实每年至少组织一次专题安全培训的要求，未进行过应急演练。
（二）监管单位
莲池区百楼镇人民政府未有效履行监督管理职责，对辖区内的生产经营单位督导检查不深入、不扎实。未能发现该企业没有建立安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，未能发现企业没有开展双控机制建设和企业没有对人员进行培训、无人员培训档案等问题。对发现的其他问题，未下达整改通知书且未检查企业是否整改到位。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）建议行政处罚的单位
顺兴冷库企业不具备国家规定的安全生产条件，无管理制度、安全管理职责、操作规程。未给作业人员配备阻燃服、阻燃帽、防护眼镜、防砸鞋、空气呼吸器等必要的劳动防护用品，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款[1]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第三款[2]之规定，建议莲池区应急管理局对保定保北顺兴冷冻
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[2] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（三）造成 2 人死亡，或者 6 人以上 10人以下重伤，或者 500 万元以上 1000 万元以下直接经济损失的，处 70
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有限公司处共计 71万元的罚款。
（二）建议行政处罚的相关责任人
李某，男，顺兴冷库法定代表人、主要负责人，未履行生产经营单位主要负责人的安全职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款[3]之规定，建议莲池区应急管理局参照河北省统计局公布的《2023年全省城镇单位就业人员平均工资》中“河北省城镇私营单位就业人员平均工资（49884元）”的 40%对其进行处罚，计 19953.6元。
（三）建议处理的相关部门
百楼镇人民政府，百楼镇人民政府未能有效履行属地监督管理职责，对辖区的生产经营单位督导检查不深入、不扎实，未及时发现和纠正企业在安全生产工作方面存在的薄弱环节，未发现顺兴冷库存在主体责任不落实、安全监管不到位、特种作业人员无证上岗等问题。建议给予百楼镇人民政府进行通报批评，并向区委区政府做深刻检查。
（四）建议处理的有关公职人员
- 田某，男，中共党员，百楼镇镇长，百楼镇安全生产委员会主任，安全生产工作第一责任人，防范安全生产风险，遏制生产安全事故工作不到位，对事故发生负有责任。依据《河北
万元以上 100万元以下的罚款。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
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省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第二十一条第四款、第二十二条[4]之规定，建议区纪委监委给予通报批评。处理结果抄送区应急管理局备案。
- 牛某，男，中共党员，百楼镇常务副镇长，分管安全生产工作，在安排部署辖区内企业安全生产巡查、检查工作中指导、监督不力，遏制生产安全事故工作不到位，对事故发生负有责任。
依据《河北省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第二十一条第四款、第二十二条之规定，建议区纪委监委给予诫勉谈话。
处理结果抄送区应急管理局备案。
- 张某，男，中共党员，后营村包村干部，顺兴冷库包联责任人，对顺兴冷库检查不细致、不认真，在巡查中未发现该企业没有取得主要负责人安全培训合格证书、未能发现该企业没有建立安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，未能发现企业没有开展“双控”机制建设和企业对人员没有进行培训、无人员培训档案。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之[5]规定，建议区纪委监委给予政务记过处分。处理结果抄送区应急管理局备案。
- 李某 4，男，后营村党支部书记兼村委会主任，负责后营村全面工作，后营村安全生产第一责任人，对本村安全生产工
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[5] 《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条：有下列行为之一，造成不良后果或者影响的，予以警告、记过或者记大过；情节较重的，予以降级或者撤职；情节严重的，予以开除：（二）不履行或者不正确履行职责，玩忽职守，贻误工作的。
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作领导不力，未能履行制止、监督、报告职责，未能及时发现并制止顺兴冷库违规动火作业，对事故发生负责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十条[6]之规定，建议区纪委监委给予严重警告处理。处理结果抄送区应急管理局备案。
六、事故主要教训
（一）加大隐患排查力度，提升排查整改质量
百楼镇人民政府对顺兴冷库的日常监管浮于表面，存在不深入、不细致的问题，未及时发现和纠正该企业在安全生产方面存在的突出问题，尤其是对各级三令五申的“小施工”动火作业管理存在较大疏漏，对潜在的风险隐患未能及时发现、责令改正。要补短板、强弱项,切实提高风险隐患排查整改质量，提升发现问题和解决问题的意愿和能力,推动重大事故隐患动态清零,不断提升本质安全水平。
（二）加强教育培训，筑牢安全根基
此次事故当中的焊割作业属于特种作业，特种作业人员必须持证上岗，特种作业危险性较大，发生事故后后果严重，必须坚持特种作业持证上岗、无证坚决不得上岗，一经发现要依法追究作业人员和企业负责人的责任。要对企业主要负责人以及安全生产负责人进行培训，建立长效的培训机制，企业主要负责人应学习安全管理知识，考取安全生产主要负责人证，安
[6]《中国共产党纪律处分条例》第一百三十条 工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。
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全员需考取安全管理员证。企业应建立长效安全生产教育培训机制，每年提前制定年度安全生产教育培训计划，并按照培训计划定期进行安全培训，加大安全生产投入，建立健全安全生产制度。
七、事故整改和防范措施
（一）深刻汲取事故教训，全面落实安全生产主体责任
组织召开全区安全生产警示教育大会，通报事故情况，反思事故教训，对全区安全生产事故防范工作提出明确要求。进一步压实区乡两级党委政府领导责任、各部门行业监管责任，对本辖区、本部门安全生产形势进行全面认真分析研判，找出薄弱环节、找准隐患矛盾、找到方法措施，有针对性强化日常安全监管。要强力推进企业安全生产主体责任落实，尤其是主要负责人安全生产职责落实，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
（二）加强双控机制建设，扎实开展隐患排查治理
百楼镇人民政府要严格履行属地安全监管职责，强化辖区企业双重预防机制建设和运行情况的监督检查；要督促企业建立健全并严格落实安全生产风险辨识管控制度措施，切实将所有风险管控到位；督促企业全面落实各层级隐患排查治理责任，确保所有隐患及时有效治理、实现动态清零。其他乡镇也要按照省市区各级部署要求，严格生产经营单位双控机制运行情况的监督检查，对未严格落实的依法严厉查处。
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（三）强化安全意识，严格落实各项法规制度
顺兴冷库要充分认清安全生产工作重要性，要建立健全规章制度，完善安全操作规程、应急救援预案，企业负责人要参加安全生产教育培训，取得安全培训合格证书，达到安全生产条件经验收合格后方可开业。各乡镇要严格“小施工”作业的安全监管，深入开展专项整治，并发挥专家指导服务作用，督促企业全面做“小施工”作业安全管理工作，确保生产作业安全。
（四）百楼镇要开展一次安全生产大整治
只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙。要强化多业态混合经营等重点场所安全管理；要认真扎实开展治本攻坚三年行动，深化专项整治；要着力提升基层单位安全防范和应急处置能力。开展一次安全生产隐患大排查大整治，摸清本镇所有生产施工项目的底数。对辖区企业检查出的问题、隐患建立台账，逐条落实整改措施。进一步压实安全生产责任，认真排查隐患，狠抓工作落实，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。
莲池区百楼镇保定保北顺兴冷冻有限公司“8•29”一般火灾事故调查组 2024年 10月 25日